CETOACIDOSE DIABÉTICA Departamento de Pediatria Setor de Emergência Departamento de Pediatria FCM - HC/UNICAMP

Diabetes Mellitus Tipo 1 Tipo 2 (deficiência absoluta de insulina) (deficiência relativa insulina – ação periférica)

Diabetes Mellitus tipo I Causas: Virais e Genéticas Fisiopatologia Diabetes Mellitus tipo I Causas: Virais e Genéticas Sazonal?; Dietética? Destruição das células ß (Langerhans) das ilhotas pancreáticas:  produção de insulina Reação auto-imune Anticorpos anti-ilhota (anti-GAD)

DM I / Epidemiologia Incidência anual 15 casos novos/100.000 hab 2:1.000 escolares nos EUA No Brasil 4 casos novos/100.000 hab

DM I / Epidemiologia 2 picos de incidência: 5 a 7 anos (vírus?) Puberdade (hormônios?) 30 a 40 %: Primodescompensação CAD – principal causa de morte (5 a 15%)

CETOACIDOSE DIABÉTICA

Hormônios contra-reguladores Fisiopatologia Cetoacidose Hiperglicemia Insulina*; *Ação anabolizante: síntese proteica, depósito de glicogênio, entrada da glicose na célula Hormônios contra-reguladores (epinefrina; glucagon; cortisol; GH)

Fisiopatologia Cetoacidose Acidose metabólica Glicogenólise, proteólise e lipólise Ac. Graxos livres (cetoácidos) Glicerol Corpos Cetônicos (ac. ß Hidroxibutírico, ac. acetoacético, acetona)

Fisiopatologia Cetoacidose Desidratação Glicemia > 180mg/dL  Glicosúria Diurese osmótica Má perfusão tecidual/ metabolismo anaeróbio: acidose lática  TFG: hiperglicemia

Definição/ Diagnóstico Glicemia > 300 mg/dL Cetonemia > 3 mmol/L Cetonúria positiva Acidose: pH < 7,3 e HCO3- < 15

Quadro Clínico A história de poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento geralmente precede a instalação da cetoacidose em alguns dias ou semanas; Enurese noturna é um achado freqüente.  Na admissão, são comuns dor abdominal, vômitos e fraqueza. A criança pode apresentar diferentes graus de comprometimento do nível de consciência. Pode haver vasodilatação periférica com rubor facial, hálito cetônico e o característico padrão respiratório de Kussmaul. 

Diagnótico Diferencial   Ø Todas as causas de choque e coma, em especial: Intoxicação exógena: salicilatos e teofilina Sepse grave/ choque séptico Sd Fanconi

Tratamento   Deve contemplar: Ø     Hidratação, com restauração do intravascular; Ø     Correção do distúrbio metabólico – insulinoterapia; Ø     Correção do distúrbio eletrolítico – reposição de K; Ø     Atenção às complicações:  hipoglicemia, hipercloremia, hipofosfatemia, edema cerebral.  

Tratamento Hipocalemia: O K+ pode estar normal ou até aumentando inicialmente: saída da célula pela  do pH; Mecanismo de depleção: 1. Diurese osmótica; 2. Volta ao compartimento intracelular com o  do pH.

Tratamento Hipofosfatemia:  2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG): desvio curva de dissociação da hemoglobina para esquerda  hipóxia tissular Reposição (?): anemia, ICC, IRA 40 mEq/L de solução de fosfato monobásico (1mL KH2PO4 25% = 1,8 mEq PO4)

Complicações Edema Cerebral: Osmolaride sérica: 2 X Na + Glicose/18 + Uréia/6 Fisiopatologia: hiperosmolaridade X osmóis idiogênicos hipóxia/isquemia – mediadores inflam.

Complicações Edema Cerebral: Fatores de risco:   Concentração de Na durante o tratamento;  Uréia  à admissão;  Gravidade da acidose X uso de bicarbonato;  Hipocapnia;

Complicações Edema Cerebral: Fatores de risco (cont.):  Uso excessivo de líquidos;  Insulinoterapia;  Idade < 3 anos;  Diagnóstico recente.

Complicações Edema Cerebral: Manifestações clínicas: - Cefaléia, vômitos, alteração nível de consciência; - Alterações pupilares, bradicardia, convulsões. Tratamento: - Manitol 0,5 a 1,0g/Kg IV; - Considerar hiperventilação.

Tratamento/Protocolo Primeiro passo: (1 hora)   -         Gasometria arterial com osmolaridade. Dosagens de glicemia, Na, K, U, Cr -         30 ml/kg em 1 hora de Soro Fisiológico ou volumes maiores, a critério médico, se sinais de instabilidade hemodinâmica. -         0,05 a 0,1U/kg de insulina simples em “em bolo”, EV     Obs.: 1) se o paciente já recebeu insulina no dia, não fazer insulina “em bolo” 2) se não houver diurese repetir mais 30ml/kg em 1 hora e atentar para possibilidade de insuficiência renal.

Tratamento Segundo passo: (4 horas)   -         Dextro -         2 acessos: acesso A: Solução polarizada - Soro glicosado 10% - Insulina simples 0,05 a 0,1U/Kg/hora - Relação U insulina/ g glicose: 1: 6 se dextro < 300; e 1:4 se dextro > 300, ou ACM - Na basal (3mEq/kg/100Kcal); K “dobrado” (5mEq/kg/100mL de sol.) acesso B: -10 ml/kg/hora de solução cristalóide (SF ou RL)   Obs.: colher gasometria venosa na 2ª hora  

Tratamento Terceiro passo (4 horas)   -         2 acessos: acesso A: Solução polarizada - Insulina simples 0,05 U/Kg/hora - Relação U insulina/ g glicose: ajustar para queda de glicemia de 10%/h. - Na basal (3mEq/kg/100mL sol.); K “dobrado” (5mEq/kg/100ml sol.)   acesso B: - 5 ml/kg/hora   Obs.: colher gasometria venosa na 2ª hora  

Tratamento Quarto passo (a cada 4 horas)   -         2 acessos: acesso A: Solução polarizada - Insulina simples 0,05 U/Kg/hora - Relação U insulina/ g glicose: ajustar para queda de glicemia de 10%/h. - Na basal ; K “dobrado”   acesso B: - Diurese das últimas 4 horas     OBS.: atenção para a velocidade de queda da osmolaridade (queda > 10 mOsm em 12 horas aumenta o risco de edema cerebral)    

Tratamento ALTERNATIVAS: - Hidratação: Sol. fisiológica X NaCl 0,45% ? - Insulinoterapia: Infusão contínua 0,1U/Kg/h - Glicose: Quando glicemia atinge 300 mg/dL acrescenta-se 5% glicose à solução  

Tratamento MANUTENÇÃO (pH > 7,3 e Bicarbonato > 15):   Se iniciar a fase de manutenção durante a noite, manter o paciente em solução polarizada até a manhã seguinte. Se iniciar a fase de manutenção durante o dia, aplicar a dose anteriormente utilizada de insulina NPH ou, para casos novos, 0,3 a 0,5U/kg; se necessário complementar com Insulina Regular 0,1U/kg sub-cutâneo a cada 4 horas se dextro > 250.  

MANUTENÇÃO (Alternativas recentes): Tratamento

Exemplo Insulina: 0,05 U/Kg/h ( 4 horas) 4 U insulina simples (R) Cálculo de Solução Polarizada Peso 20 Kg Dextro: 420 mg/dL Insulina: 0,05 U/Kg/h ( 4 horas) 4 U insulina simples (R) Glicose: 1U insulina 4g glicose 16g glicose: 160 mL SG 10% KCl 19,1%: 5mEq/ 100mL solução basal  5 mL NaCl 10%: 3mEq/ 100mL solução basal  4,5 mL

Exemplo Cálculo de Solução Polarizada SG 10% --------------- 160 ml NaCl 10% ------------ 4,5 ml KCl 19,1% ----------- 5 ml insulina R ------------ 4 U EV 4/4 horas

OBRIGADO !