Prof. Edisom Brum UNIVERSIDADE POSITIVO 2010 DOENÇAS GLOMERULARES Prof. Edisom Brum UNIVERSIDADE POSITIVO 2010

Glomerulopatias Anormalidades da função glomerular; Danos aos componentes dos Glomérulos: Epitélio(Podócitos) Membrana Basal Endotélio Capilar Mesângio. Glomerulopatias Primárias Glomerulopatias Secundárias

Sintomas e Sinais Proteinúria devido aumento da permeabilidade glomerular Hematúria decorrente da inflamação da parede capilar Elevação da Uréia decorrente da diminuição da função glomerular Oligúria ou Anúria: Inflamação glomerular Hipertensão decorrente da retenção de fluído (sal e água) pelo rim.

Classificação Síndromes Clínicas e Doenças Glomerulares: 1. Hematúria Microscópica Assintomática; 2. Hematúria Macroscópica Recorrente; 3. Gloméulonefrite (GN) Aguda – Síndrome Nefrítica; 4. GN Rapidamente Progressiva; 5. Proteinúria Assintomática; 6. Síndrome Nefrótica.

Glomerulonefrite Aguda (Síndrome Nefrítica) Glomerulonefrite Difusa Aguda: Inflamação Aguda em mais de 50% dos Glomérulos; Edema, Hipertensão, Hematúria Graus variáveis de Insuficiência Renal Proteinúria pouco intensa (<3,0g/24hs)

Glomerulonefrite Aguda (Síndrome Nefrítica) GN Proliferativa Aguda Difusa (Pós-Streptocóccica)* GN Proliferativa Difusa ou Focal. Nefropatia por IgA, Síndrome de Henoch-Schoenlein, Nefrite Lúpica, GN Proliferativa GN Membranoproliferativa (Tipo I e Tipo II)

Glomerulonefrite Aguda (Síndrome Nefrítica) – Marcadores GN Pós-streptocócica (Faringite) – ASLO; Endocardite (Sopro) – Hemoculturas, C3 diminuído; Abscesso (História) – Hemoculturas, C3 e C4 Normais; GN IgA (Infecções Respiratórias) – IgA sérica aumentada; LES (Artrite, pele) – FAN, ADNA, C3 e C4 Baixos;

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Manifestações de Síndrome Nefrítica Perda de Função Renal em dias ou Semanas Crescente Glomerular (Proliferação das células epiteliais da Cápsula de Bowman e de Fagócitos Mononucleares) Mais de 80% Crescentes  VASCULITE  IRA Dialítica.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva GN Anti-membrana Basal Glomerular (Síndrome de Good-Pasture); GN de Imunocomplexos (LES, Crioglobulinemia e Nefropatia por IgA); GN ANCA-relacionada (Granulomatose de Wegener, poliangeíte microscópica, doença de Churg-Strauss).

Síndrome Nefrótica Aumento de permeabilidade às proteínas plasmáticas; Proteinúria >3,5g/1,73m2/dia; Hipoalbuminemia e Edema; Hiperlipidemia não é obrigatório apresentar; Pode apresentar: Distúrbios Hipercoagulabilidade (perda dos fatores de coagulação), desnutrição proteica, sucetibilidade a infecções.

Manifestações Clínico Laboratoriais - S. Nefrítica - Nefrótica Sintoma/Sinal Nefrótica Nefrítica Instalação Insidiosa Abrupta Edema ++++ ++ Pressão Arterial Normal Alta Proteinúria + ou ++ Hematúria - ou + +++ Soroalbumina Baixa

Hematúria Quantidade anormal de Hemácias Acima de 05/campo ou de 3.000/ml de urina Hemácias Dismórficas: Origem Glomerular da Hematúria Cilíndros Hemáticos: Doença Glomerular.

Proteinúria Avaliação Quantitativa: Reflete o aumento da permeabilidade glomerular às proteínas plasmáticas (albumina); Uso de fitas reagentes (>300-500mg/dia); Após detecção - quantificação; Amostras de Urina em 24hs;

Proteinúria Índice Proteinúria/Creatininúria (mg/mg); Índices acima de 3,5 são considerados nefróticos, índices abaixo de 0,2 são normais; Proteinúria acima de 3,5g/24hs, definido como proteinúria nefrótica e indica glomerulopatia. Crianças : Acima de 50mg/kg/dia.

Associação com Doenças Auto-Imunes FATOR ANTINUCLEAR (FAN): LES Anti-DNA Nativo (Dupla Hélice) mais específico Anti-Sm: alta especificidade Outros: Anti-RNP, Anti-Ro, Anti-La AC ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS (ANCA) Marcador importante para Vasculites AC ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR (Anti-MBG)

DIAGNÓSTICO DA DOENÇA GLOMERULAR Proteinúria/Hematúria Diagnóstico Etiológico da Doença Glomerular Complemento (C3/C4) Normocomplementêmica: (ANCA, esquistossomose, HIV, hepatite B, sífilis); C3 (baixo) C4 Normal: Esptreptococcia; C3 e C4 (baixos): Lúpus, Hepatite B e C, Crioglobulinas, Sífilis, Endocardite.

Proteinúria Aumento da permeabilidade glomerular Aumento da Filtração de Proteínas Plasmáticas Tromboembolismo: Alteração dos fatores de coagulação Lesão Tubular: Aumento da reabsorção tubular de proteínas filtradas (disfunção tubular) Hiperlipidemia: Aumento da Síntese hepática de lipoproteínas Edema Tratamento: IECA/BRA: Redução da Pressão do Capilar glomerular; Controle da PA; Antinflamatórios não-hormonais * Cuidar perda de função renal

Edema Proteinúria/Hipoalbuminemia Diminuição Volume Sanguíneo arterial Ativação SRAA, SNS Retenção de Sódio e Água Tratamento: Diminuição da Ingesta de Sódio (3g/dia); Uso de Diuréticos (Alça, Associação de Diuréticos Tiazídicos)

Hipercoagulabilidade Tendência a tromboses: arteriais e venosas nos pacientes nefróticos, particularmente nos altamente proteinúricos. Predominância de fatores pró-coagulantes em relação aos fibrinolíticos Tratamento: Pacientes nefróticos com tromboses agudas – anticoagulação plena (3 a 6 meses) Anticoagulação Profilática Glomerulonefrite Membranosa;

Hiperlipidemia Anormalidades mais frequentes em pacientes nefróticos: Aumento do Colesterol Total e LDL-C; Redução da Pressão Oncótica – Estimula a Síntese Hepática de Lipoproteínas Alterações Lipídicas, revertem com a remissão da síndrome nefrótica; Tratamento dietético isolado (ineficaz); Drogas Mais Efetivas: Inibidores da HMG CoA redutase; Uso de IECA como papel adjuvante (efeito antiproteinúrico).

Glomerulopatias Primárias 1. Doença por Lesão Mínima (DLM) 2. Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) 3. Glomerulopatia Membranosa (GNM) 4. Glomerulopatia MembranoProliferativa (GNMP)

Manejo da Síndrome Nefrótica* 1. Dieta: Hipossódica e Normoproteica. Se Insuficiência Renal (Hipoproteica); 2. Edema: Restrição de Sal; Uso de Diuréticos (Alça + Tiazídicos) Restrição Hídrica (Volume não exceder ao volume da diurese diária); 3. Hiperlipidemia: Dieta e farmacológico; 4. Hipercoagulabilidade: Se Albumina<2g/dl -> Anticoagulação (3-6meses) em pacientes com evidência de trombose; 5. Hipertensão Arterial: IECA e ARAII (Efeito renoprotetor) 6. Glomerulopatia: - Prednisona (1mg/kg/dia); - Ciclosfosfamida; - Azatioprina; - Ciclosporina; - Metilprednisolona

6. Glomerulopatia: - Prednisona (1mg/kg/dia); - Ciclosfosfamida; - Azatioprina; - Ciclosporina; - Metilprednisolona

Glomerulonefrite Pós-Streptocócica* Geralmente associada a infecções estreptococicas (Grupo nefritogênico B-Hemolítico estreptococico); Geralmente após faringite ou impetigo; Início: 1-3 semanas após infecção. Níveis de complemento baixos; Níveis de ASLO podem estar elevados; Urina cor de “coca-cola”; Hematúria. Pode apresentar cilindrúria hemática e proteinúria não nefrótica; MO: Glomerulonefrite proliferativa difusa;

Tratamento GNA Pós-estreptocócica 1. Correção da expansão do volume: (a) Restrição sal; (b) Diuréticos; (c) Se HAS – Hipotensores; (d) Processos dialíticos ou de ultrafiltração, com o objetivo de retirar líquidos. 2. Uremia: Se IRA (diálise); 3. Antibióticos: Se houver evidência de infecção; 4. Medidas Gerais: Redução de proteinas (se uremia); Repouso; 5. Corticóides: Não melhoram evolução.

Bibliografia Recomendada: Nefrologia: Rotinas , Diagnóstico e Tratamento – Elvino Barros Renal Pathophysiology – Burton Rose Nefrologia no Consultório - Elvino Barros Glomerulopatias: Patogenia , Clínica e Tratamento – Rui Toledo Barros

Caso01 Paciente feminina, 10anos, iniciou com quadro de edema de membros inferiores, hipertensão (PA 160/100mmHg), e urina de cor de coca-cola. Exame de Urina demonstrou Hemáceas (+++/4), proteinúria (+/4). Proteinúria de 24hs (500mg). Diante desse quadro. Qual o Diagnóstico:  Qual o manejo clinico?

Caso02 Paciente feminina 19anos, iniciou com quadro de edema, hipertensão, e dor em panturrilha direita. Ao exame: Edema de membros inferiores e face. PA(140/90). Exames laboratoriais, determinaram: Parcial de Urina com Proteinúria (++++/4), Cilindros hemáticos. Proteinúria de 24hs (4500mg). Albumina sérica (1,5), Colesterol Total (>450). Qual o Diagnóstico: Qual a conduta Clínica:

Caso03 Paciente masculino, 22anos, com quadro de edema de membros inferiores há 01 semana, acompanhado de hipertensão arterial (170/110), apresentando diminuição do volume urinário. Apresentando náuseas, vômitos, anorexia. Exames laboratoriais revelaram : Ur(350) Cr(5,0) K(7,0). Htc(45) Hb(14,5) Parcial de Urina : Hemácias (+++/4) Prot(++/4) Proteinúria de 24Hs (1500mg) Qual o diagnóstico: Qual o manejo para este paciente:

Caso04 Paciente masculino 65anos, diabético , hipertenso há 25 anos, vem a consulta com quadro de perda de função renal , cansaço, adinamia, fraqueza, palidez cutânea. Apresenta PA(165/100). Edema de Membros Inferiores 3+/4. Exames Laboratoriais demosntraram. Hb(10) Cr(6,0) K(6,5) Gasometria pH(7,25) pO2(75) pCO2(25) Bic (16) BE(-10) Sat(95). Parcial Urina : Proteinas (++++/4). Proteinúria de 24hs (6000mg) Qual o diagnóstico: Que disturbio Ac-Base apresenta na Gasometria: Qual o Manejo desse paciente: