LINHA DE CUIDADO Gisele Guimarães Maciel Marília de Oliveira Rossetti Natália Diniz Micheloni Natalia Grandi Lagazzi

Identificação Completa Maria da Conceição Rodrigues 72 anos branca divorciada ex diarista da CPFL natural de Casa Branca residente em Campinas há 70 anos 1ª torcedora da Ponte Preta

M. Conceição, 72 Carlos,46 Sandra Paulo Beth, 42 Eliete, 41 Camila, 25 Paulo Cristiano Ju, 19 Jessica Legenda: Natimorto Relação próxima Relaç. conflituosa Divórcio

Antecedentes Pessoais Tabagista há 56 anos (1/2 maço/dia) DPOC ? Hipertensão Arterial Sistêmica de longa data Cardio ? Retino ? Nefro ? Hipercolesterolemia

Busca ativa CS Integração Visita domiciliar SAMU Encaminhada ao CS referência PSA - HMCP Acompanhamento SAD Deficit motor Confusão Glasgow 15 TC crânio Alta hospitalar HD: AVCH Internação UTI Enfermaria

Linha do Tempo PSA 23/03/08 QD: “Diminuição da força há 2 horas” HPMA: Paciente hipertensa em tratamento irregular e tabagista foi admitida no PS do HMCP com quadro súbito de diminuição da força muscular a D e confusão mental há 2 horas. Exame Físico: Paciente responsiva a estímulo verbal, pupilas isocóricas fotorreagentes, com hemiplegia D completa proporcionada, Babinski a D, desvio de rima a E, Glasgow 15. PA: 220x140 HD: AVCh CD: Solicitado TC Suporte clínico Iniciado Nipride

Linha do Tempo Internação: UTI 24/03/08 TC: Hematomas em região límbica (base E ) de aproximadamente 8ml, sem desvio de linha média, sem sinais de hidrocefalia aguda, sistema ventricular preservado Evolui com Glasgow decrescente (13 -> 12 -> 10) e PA: 150x90 CD: Intervenção cirúrgica não necessária Solicitada nova TC Prescrito: Nipride (8ml/h) Midazolam Fentanil Fenitoína (2 ml – 8/8h) Atorvastativa (20 mg)

Linha do Tempo UTI TC: sem alterações 05 picos febris HD: AVCh Emergência Hipertensiva HAS  Cardio + Tabagismo DPOC ? Broncopneumonia  Broncoaspiração ? CD: Solicitado Radiografia de Tórax Colhido Hemocultura Colhido Secreção Traqueal para cultura Prescrito Piperaciclina +Tazobactam

Linha do Tempo UTI Radiografia de Tórax: sem evidência de pneumonia Hemocultura: Negativa Cultura de secreção traqueal: S. aureus HD: Mantida CD: Mantida antibioticoterapia por 10 dias Retirada sedação Alta UTI no dia 09/04/08

Linha do Tempo Enfermaria Neuro 09/04/08 Paciente clinicamente estável HD: AVCh HAS Tabagismo DPOC  Hiperresponsividade brônquica Broncoaspiração  PNM tratada Dermatite Ocre CD: Suporte clínico geral 10

Linha do Tempo Alta Hospitalar 18/04/08 Orientações: Solicitado acompanhamento com SAD Prescrito Bupropiona 150mg/cedo Captropril 50mg 8/8h Anlodipina 05mg 12/12h Metildopa 250mg 12/12h Sinvastatina 20mg/dia Retorno no ambulatório de Neurologia 11

Linha do Tempo Visitas SAD 29/04/08 – 20/10/08 Realizadas visitas frequentes do SAD, com acompanhamento da fonoaudióloga e fisioterapeuta, visando acompanhamento do quadro e reabilitação da paciente. 12

Linha do Tempo Visita Serviço Social 07/11/08 Feito contato com a filha e cuidadora Beth, que foi avisada sobre a alta do SAD e orientada a procurar CS de referência – Florence. Como paciente quis mudar-se da casa da filha, não realizou acompanhamento no CS Florence e por meio de solicitação dos vizinhos, começou a receber visitas domiciliares do CS Integração. 13

Linha do Tempo Visita Domiciliar

Visita Domiciliar Paciente em recuperação de AVC Restrita ao leito Sequela motora a D Restrita ao leito Tabagismo Dependente de cuidadora formal Fisioterapia semanal Dependência econômica Labilidade emocional Conflito familiar

Visita Domiciliar Em uso irregular: Captopril 25 mg (2 - 2 -2) Metildopa 500 mg (1 - 0 – 1) Sene (1 – 0 – 0) Amitriptilina (0 – 0 – 1) Anlodipina AAS

Visita Domiciliar Exame Físico: BEG, corada, hidratada, aaa PA: 130x80 mmHg Tórax: 2BRNF, sem SA MV diminuído ++ globalmente, sem RA MMSS: Direito: força distal grau IV e força proximal grau III Esquerdo: força grau V MMII: pulsos +, finos. Edema ++ a D e + a E, frio, indolor, depressível. Direito: força grau IV Minimental: Total 16 pontos (Comprometimento cognitivo moderado )

Visita Domiciliar HD HAS Tabagismo Dislipidemia Sequela motora de AVC CD Prevenção 1ª/2ª/3ª Encaminhamento ao CRI Visita domiciliar programática Projeto Terapêutico Singular (em andamento)

Impressões Paciente em relação ao HMCP: Satisfeita com atendimento Boa relação médico/paciente Paciente em relação ao CS/Visitas Domiciliares: Diz gostar de receber as visitas Sente-se acolhida Compreende importância das visitas

Impressões CS em relação à paciente: Receptiva Colaborativa nas visitas Não colaborativa com o tratamento Labilidade emocional Médico cuidador HMCP em relação à paciente:

Conclusões Seguimento parcial do princípio da integralidade Comprometimento da hierarquização Fragmentação da linha de cuidado Satisfação da paciente perante os vários níveis de atenção Importância da integralidade: qualidade do atendimento prevenção de agravos diminuição do número de internações redução dos gastos em saúde resolubilidade em cada nível