CASO CLÍNICO
Identificação Iniciais: AJS Idade: 15 anos Natural e procedente de Salvador Profissão: Estudante Estado civil: Solteira
Paciente atendida no PA em 03/05/10 Primigesta, IG 39semanas e 3 dias. Referindo contrações. Ao exame, abdome globoso às custas de UG. BCF 144 QID. Fundo uterino compatível com IG, apresentação cefálica. MS 2 20`` 10` Ao toque colo pérvio 3/4cm 50% apagado. SD: Trabalho de parto Conduta: Internamento
Antecedentes pessoais Febre reumática Nódulo na mama Referia estar realizando o pré- natal, sem intercorrências. Antecedentes familiares Avó DM e HAS Câncer de mama avo e tia
Evolução 03/05 11:35h MS + 2 20`` 10` Colo 5cm 15:15h CTG nota 5 04:30h MS + 2 20`` 10` Colo 5cm. Conduta: Ocitocina 04/05 5h Colo 4cm 8:20h MS- SD: Fase latente do TP? 9:30 h MS- Conduta: Encaminhada a enfermaria 16:20h MS-
05/05 8h MS + 1 40’’ 10’ Colo 4 cm Conduta: Encaminhada ao CO 11:55h Colo 6 cm 15h MS+ 3 10’ Colo 7 cm 17:35h MS + Colo 9 cm Conduta: Prescrito: Ampicilina e Gentamicina 18:45h PSNV NV Sexo Masculino Prescrito Ampicilina e Gentamicina
06/05 Evoluiu estável, sem queixas Ao exame: BEG, eupnéica, corada, afebril e hidratada. ACV:Sopro sistólico grau II/VI Mamas DPB + Abd: Flácido, útero tônico em involução, doloroso difusamente a palpação Episiorrafia limpa e seca GU loquios fisiológico
Prescrição 06/05 1.RR 2.Dieta livre 3.Sulfato ferroso 300mg 1 cp VO 30` antes do almoço 4.Dipirona 500mg 1 cp VO 6/6h 5. Dimeticona 40 mg 1 cp VO 8/8h 6.Dados vitais 6/6h 7.Cuidados gerais 8.Observar perdas
07/05 Evolui sem queixas. Conduta: Alta hospitalar Encaminhada ao planejamento familiar Prescrito dipirona e sulfato ferroso. Consulta com mastologista