DIARRÉIA AGUDA NA INFÂNCIA Cristina Cardozo

Definição Síndrome que provoca má absorção de água e eletrólitos, aumento do número de evacuações, do volume e alteração da consistência das fezes, acarretando em desidratação e distúrbios eletrolíticos.

Definição Na prática: ≥ 3 evacuações amolecidas em 24 horas ** lactentes

Classificação Diarréia Aguda Persistente Crônica Disenteria

Diarréia aguda Má absorção de água e eletrólitos com duração igual ou inferior a 14 dias Na maioria das vezes a etiologia é infecciosa: diarréia aguda infecciosa ou gastroenterite

Diarréia persistente Diarréia que dura mais de 14 dias Diarréia aguda prolongada, diarréia protraída, diarréia intratável ou síndrome pós enterite Maior morbimortalidade Não ocorre regeneração do enterócito após um episódio de diarréia aguda

Diarréia crônica Diarréia que dura mais de 30 dias Pode ou não haver síndrome de má absorção associada

Disenteria Eliminação de fezes sanguinolentas e com muco Pequeno volume Associada a tenesmo e urgência para defecar Inflamação do cólon Shigella

Epidemiologia principais causas de morbimortalidade infantil relação estreita entre a diarréia e a desnutrição, uma favorecendo o desenvolvimento da outra < 5 anos: 2 a 3 episódios/ano < 2 anos: 20 óbitos/1000 casos de diarréia

Epidemiologia 90% dos casos fatais ocorre em menores de 1 ano Desnutridos, baixo nível sócio-econômico, condições precárias de habitação e saneamento básico Mortalidade 0,8% diarréias < 14 dias 14% nas diarréias > 14 dias

Etiopatogenia Quebra do equilíbrio entre absorção e secreção de solutos no trato gastrointestinal Osmótica Secretora Invasiva

Osmótica Retenção de líquidos dentro do lúmen intestinal pela presença de solutos Magnésio Fosfato Lactulose Sorbitol Carboidratos Carboidratos -> líquidos para dentro da alça intestinal

Osmótica Cólon: bactérias fermentam carboidratos: ácidos orgânicos e gases Irritação da mucosa pH fecal ácido Clinitest positivo Eritema perianal Distensão abdominal, cólicas e fezes explosivas

Secretora Aumento da secreção intestinal de água e eletrólitos (cloreto e bicarbonato) pelos enterócitos Uso de laxantes Deficiência de lactose Má-absorção de glicose-galactose Maior volume fecal Sódio fecal elevado Desidratação rápida

Invasiva Lesão da célula epitelial do intestino Shigella Salmonela Campilobacter Mucosa invadida produz substâncias (bradicinina e histamina) Estimulam a secreção de eletrólitos para o lúmen intestinal

Invasiva As bactérias invadem a mucosa e chegam a submucosa Sangue Leucócitos (> 5 l/campo) Salmonella Shigela Ameba Yersínia Campilobacter

Alterações da motilidade intestinal Síndrome do intestino irritável Síndrome do intestino curto Hipertireoidismo

Causas não infecciosas Alergia alimentar Intolerância a lactose Ingestão de toxinas Efeitos colaterais de drogas Fatores emocionais

Principais causas Erros alimentares Agentes infecciosos: gastroenterites Vírus (rotavírus) Bactérias (E. coli) Protozoários Transmissão fecal-oral: água ou alimentos contaminados

Agentes etiológicos BACTÉRIAS E. Coli enterotoxigênica E. Coli enteropatogênica E. coli enteroagregativa E. coli enteroinvasiva E. coli entero-hemorrágica Shigella Salmonella Yersinia Campilobacter

Agentes etiológicos VÍRUS Rotavírus Calicivírus Adenovírus entérico Norovírus Sapovírus Adenovírus entérico Astrovírus Norwalk

Agentes etiológicos PARASITAS Giardia lamblia Entamoeba histolytica Criptosporidium

Diagnóstico História clínica Exame físico Estado de hidratação Estado nutricional Exames laboratoriais Exames gerais Coprocultura Exames específicos

Anamnese Início Evolução Dieta atual e pregressa Introdução de alimentos Uso de drogas (antiparasitários) Alergias Cirurgias abdominais

Anamnese Sinais e sintomas associados Condições sociais, sanitárias e de habitação Antecedentes de parasitoses Evidências de imunodeficiência

Anamnese Fezes: freqüência, aspecto, odor, consistência, muco, pus ou sangue, alimentos mal digeridos.

Sinais e sintomas Mal estar geral Náuseas e vômitos Dor abdominal Febre Aumento do número de evacuações ou diminuição da consistência das fezes Sangue ou muco nas fezes Dermatite perianal Desidratação

Desidratação Umidade das mucosas Turgor da pele e subcutâneo Tempo de enchimento capilar Diurese Alteração do estado de consciência Fontanela Freqüência cardíaca

Desidratação grave e choque hipovolêmico Estado geral: prostrado, hiporeativo ou comatoso Olhos: enoftalmia pronunciada, tensão ocular diminuída Mucosas secas ou saliva espessa Turgor de pele pastoso Choro sem lágrimas Fontanela deprimida

Desidratação grave e choque hipovolêmico Pulsos finos, de difícil palpação Tempo de enchimento capilar > 10 segundos Taquicardia significativa Diurese muito reduzida ou ausente Déficit de peso acima de 10%

Exames laboratoriais Evolução grave Comprometimento do estado geral Crianças imunodeprimidas Surtos em creches ou berçarios

Exames laboratoriais Hemograma, hemocultura, bioquímica, gasometria EPF Pesquisa de rotavírus Pesquisa de leucócitos e sangue nas fezes pH fecal Substâncias redutoras nas fezes Coprocultura

Tratamento Independe do agente etiológico Doença autolimitada Evitar a desidratação e a desnutrição Diarréia aguda com desidratação: urgência Desequilíbrio hidroeletrolítico

Objetivos Prevenir ou corrigir a desidratação Manter ou recuperar o estado nutricional da criança Realizar um processo de educação para a saúde, enfatizando para a família o que causa a diarréia, como evitá-la e como tratá-la

Hidratação Soro de reidratação oral (SRO) preconizada pela Organização Mundial de Saúde e fornecida pelo Ministério da Saúde Prevenir Tratar formas leve, moderada e grave sem choque Continuidade do tratamento parenteral Reidratação venosa

Hidratação Soro caseiro: Incompleto Utilizar em caso de emergência, antes da criança ser avaliada pelo médico Soro de reidratação oral: Distribuído pelo posto de saúde Comercializados em várias concentrações, depende do estado de hidratação

Soro caseiro Como preparar: Diluir em um copo de água filtrada e fervida uma pitada de sal e duas colheres de chá de açúcar e misturar bem. Como oferecer: Oferecer a criança à vontade a cada 20 minutos e após cada evacuação líquida se houver diarréia.

Volume < 1 ano: 50 a 100 ml/vez > 1 ano: 100 a 200 ml/vez

Criança sem desidratação Manter dieta Aumentar oferta de líquidos Oferecer soro oral após cada evacuação diarréica e/ou vômitos Orientação

Hidratação Oferecer o soro em pequenas quantidades a intervalos bem curtos Prefere-se administrá-lo puro, mas pode ser usado misturado com sucos ou gelatina

Terapia de reidratação oral Suspender TRO quando: Crise convulsiva Vômitos persistentes Distensão abdominal Sem ganho de peso após 2 h de TRO

Alimentação É tão importante quanto a hidratação na abordagem da diarréia Por isso, não se indica pausa alimentar O aleitamento materno, se usado, deve ser mantido e incentivado, mesmo durante a reidratação

Alimentação Fornecer alimentação habitual, em volumes menores, a intervalos menores Lembrar que o mais importante é um bom aporte calórico, utilizando alimentos densamente calóricos e microbiologicamente adequados

Alimentação Não há qualquer restrição alimentar ao uso de gordura (óleo, manteiga etc...) Evitar alimentos laxantes e sobrecarga de açucares Alimentos laxantes: laranja, morango, tangerina, Kiwi, mamão, ameixa preta, abacate, mel, manga

Medicamentos Habitualmente o tratamento da diarréia aguda restringe-se à hidratação e nutrição da criança Em algumas situações (cerca de 10 a 20% dos casos) pode haver necessidade de uso de medicamentos

Medicamentos São contra-indicados: Antieméticos Antiespamódicos Adstringentes Agentes probióticos (lactobacilos e outros)

Medicamentos A única exceção é o uso de metoclopramida intra-muscular, no início da terapia de reidratação oral É raro acontecer, pois habitualmente os vômitos desaparecem com o início da TRO

Medicamentos Antibióticos: Casos graves de diarréia invasiva Presença de sangue nas fezes Febre alta com mal estar geral Desnutridos graves Recém-nascidos e lactentes Imunodeprimidos Cólera

Medicamentos Antibióticos: Obter melhora dos sintomas Diminuir o tempo da doença Prevenir complicações Eliminar a excreção fecal dos agentes

Medicamentos Antibióticos: Ácido nalidíxico Sulfametoxazol-trimetropin Cefalexina Ceftriaxona Podem aumentar o risco de síndrome hemolítico-urêmica

Medidas preventivas Reduzir a transmissão dos agentes patogênicos, diminuindo o número de episódios de diarréia na população Promover o bom estado nutricional da criança, diminuindo as complicações e mortalidade da diarréia

Medidas preventivas Promover a prática do aleitamento materno exclusivo até os 6 meses Desmame adequado, iniciado aos seis meses, utilizando alimentos de boa qualidade nutritiva Imunização conforme calendário básico de saúde

Medidas preventivas Orientação dos pais Saneamento básico: disponibilidade de água nos domicílios disponibilidade de rede de esgoto

Desidratação

Desidratação Distúrbio hidro-eletrolítico extracelular inicialmente caracterizada pela falta de correlação entre a ingestão e eliminação de água, ou seja diarréia e/ou vômitos

SINAIS DEEC LEVE I DEEC MODERADA II DEEC III CHOQUE HIPOVOLÊMICO PERDA DE PESO ATÉ 5% ATÉ 10% ACIMA DE 10% PERDA DE LÍQUIDO < 50ML/KG 50 – 100ML/KG > 100ML/KG COMPROMETIMENTO INTERSTICIAL INTERSTICIAL E INTRAVASCULAR INTERSTICIAL ,INTRAVASCULAR E INTRACELULAR TIPO DE CHOQUE COMPENSADO DESCOMPENSADO TURGOR CUTÂNEO DIMINUIDO PASTOSO PREGA PERSISTENTE MUCOSAS LEVEMENTE SECAS SECAS RESSECADAS PERFUSÃO < 2 SEG 2-4 SEG > 4 SEG COR DA PELE PALIDEZ LEVE PALIDEZ INTENSA CIANOSE/MOTEADA OLHOS LEVEMENTE ENCOVADOS ENCOVADOS GRAVEMENTE ENCOVADOS FONTANELA NORMAL DEPRIMIDA MUITO DEPRIMIDA DIURESE DIMINUIDA OLIGURIA OLIGOANÚRIA FC AUMENTADA TAQUI OU BRADI PA DISCRETA DIMINUIÇÃO HIPOTENSÃO PULSOS FRACOS SENSÓRIO ALTERADO DEPRIMIDO

Desidratação

Classificação da desidratação segundo os déficits de água e eletrólitos ISOTÔNICA Na = 130 a 150 mmol/L HIPOTÔNICA < 130 mmol/L HIPERTÔNICA > 150mmol/L

Desidratação hipotônica Sinais de DEEC mais acentuados que a perda de peso Pouca ou nenhuma sede Diurese presente Letargia,hipotonia Choque mais precoce

Desidratação hipertônica Sede mais intensa Oligúria acentuada Hipertonia, irritabilidade Sinais de DEEC menos evidentes Choque mais tardio

Tratamento Manter a constância do meio líquido com fornecimento contínuo de energia Depende do grau de hidratação Depende da classificação quanto déficit de eletrólitos

Criança com desidratação moderada (DEEC II) Terapia de reidratação oral ( TRO ) Manter aleitamento materno Suspender dieta somente durante fase de expansão Pesar a criança antes do início e após a cada hora da TRO

Criança com desidratação grave (DEEC III) A hidratação parenteral ou endovenosa está indicada nas crianças com choque hipovolêmico,coma, convulsão, sonolência, íleo paralítico e/ou falha da TRO.