PROJETO TERAPÊUTICO Kelly Cristina dos Santos Lívia Jordão Boccato Rafael Leme Curado Thaís Harada Campos

Idosos No Brasil, pessoas com mais de 60 anos são 18 milhões, 10% da população Em Campinas: 93.497 No distrito noroeste: 10.323 Área de abrangência do CS Integração: 3.253 Tendência de envelhecimento da população

Caso clínico ID: L.R.H, 71 anos, masculino, branco, amasiado, 4 filhos, natural e procedente de Campinas, proprietário de imobiliária há 30 anos, segundo grau completo e técnico em contabilidade, católico. QD: “Fraqueza e tontura há 2 meses”

HPMA: Paciente refere que há 2 meses iniciou quadro de fraqueza, falta de ar aos moderados esforços e tontura ao levantar-se. Nega precordialgia, tosse, dispnéia paroxística noturna, edema de MMII e episódios semelhantes apresentados anteriormente. Concomitante ao quadro, refere emagrecimento de 10kg em um mês e alteração de hábito intestinal (alternância de constipação e diarréia), sem sangue e muco nas fezes.

IDA: Boca: uso de prótese em palato há 12 anos. Refere que há cerca de 6 meses está fazendo uso de prótese quebrada, havendo dificuldade para mastigação e deglutição, com saída de conteúdo alimentar pelo nariz. Por essa razão, justifica a diminuição de ingesta, apesar de manter o apetite.

HI: vide HPMA; HU: 5-6 vezes a ao dia, nega alterações nas características urinárias, sem queixas. Antecedentes pessoais: Hábitos: Ex- etilista de meia garrafa de whisky por mais de 10 anos, parou há 12 anos, mantém consumo social apenas de cerveja; Ex-tabagista de 2 maços por dia por 40 anos, parou há 12 anos.

Cirurgias anteriores: Hemorroidectomia, vasectomia não soube especificar data; Tumor em palato há 12 anos: cirurgia e radioterapia. Após tratamento não realizou mais seguimento médico. Nega outras internações e patologias.

Antecedentes Familiares: Mãe: AVC Pai: não soube referir causa da morte Irmãos e filhos: hígidos Nega antecedentes de neoplasias na família.

Exame físico: REG, hidratado, eupnéico, acianótico, afebril, anictérico, descorado 4+, boa perfusão periférica, PA: 140X70 mmHg sentado e em pé, FC: 84bpm. Cardio: 2BRNF ,SSFM +; Pulmonar: MV + simétrico, sem RA; Abdome: globoso, flácido, RHA+, indolor à palpação, sem massa palpáveis, presença de ascite +, fígado palpável a 3cm do RCD, endurecido 2+, com borda romba.

MMII: pulsos presentes simétricos, sem edema. Toque retal: mucosa lisa e deslizante, sem fezes na ampola, ausência de sangue e muco na luva.

HD: Anemia à esclarecer; Emagrecimento; Neoplasia de cólon? CD: Solicito: hemograma completo, urina I, sangue oculto nas fezes, USG de abdome, RX de tórax Retorno com exames.

Segunda consulta Paciente é convocado pela unidade de saúde após 3 dias da primeira consulta devido alteração em hemograma: Eritrócitos: 2,89 Hb: 4.1 VCM: 61,3 Ht: 17% Discreta linfocitose sem desvio e plaquetose. Exame físico: mantido.

HD: Anemia microcítica hipocrômica; Emagrecimento; Neo de cólon? CD: Paciente encaminhado ao PSA da PUC e orientado sobre possível transfusão sangüínea e gravidade do quadro.

Evolução: Paciente não compareceu ao PSA no dia em que foi orientado. Optou-se por realizar contato com o paciente, porém este não foi encontrado, portanto convocamos a filha do paciente e explicamos a situação. Após explicação da gravidade do quadro, paciente vai ao PSA acompanhado da filha.

No PSA: Paciente atendido pelo chefe de plantão que solicitou RX de tórax e abdome, exames de bioquímica e transfusão de 2 bolsas de sangue. Após transfusão foi realizado novo hemograma.

Resultado de exames: Hb: 6,1 Ht: 21,7% Leucograma: Leucócitos: 15.870, Bastonetes: 635 (4%), Segmentados: 9681 (61%), Eosinófilos; 317 (2%), linfócitos típicos: 3968 (25%), monócitos: 1270 (8%); Plaquetas: 245.000

Coagulograma TP: 13,4 RNI: 1,2 TTPA: 32,2 Função renal, eletrólitos, urina I, bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama GT ,transaminases e glicemia: SEM ALTERAÇÕES.

Raio X: sem alterações Paciente foi liberado com carta para retornar ao ambulatório de clínica médica após 2 dias. No ambulatório de clínica médica, paciente orientado a retornar em dois dias para internação, afim de realizar nova tranfusão, colonoscopia e endoscopia digestiva alta.

Apesar de todas as instruções, paciente não compareceu no dia marcado.

Familiograma 71 Luiz 45 Candida Esposa 1 Esposa 2 47 45 32 30

Histórico Refere infância sem dificuldades financeiras, pai tinha bom emprego na CPFL; Durante juventude jogou basquete profissionalmente por diversas empresas em Campinas; Cursou técnico em contabilidade. Abandonou faculdade de química industrial; Viajou para exterior; Teve convênio médico até 8 anos atrás.

Lazer Viagens: Apartamento no litoral Chácara da filha Pescarias anuais Passeios: Shopping Barzinhos

Relacionamentos Familiar: Bom relacionamento com todos membros da família, maior vínculo com filha mais nova, com quem trabalha; Bom relacionamento com atual companheira; Amizades: Clube dos 8, amigos há mais de 10 anos; Mora no bairro há 14 anos, mantém bom relacionamento com vizinhos.

Neoplasias de Cólon Os tumores de cólon e reto são as malignidades gastrointestinais mais letais no mundo ocidental; Apesar dessa negativa, o câncer de cólon e reto pode ser evitável e é atualmente curável se for detectado precocemente;

Neoplasias de Cólon Definição e Epidemiologia:   98% de todas as malignidades encontradas no intestino grosso;    Pico de incidência ao redor da 7ª década de vida, com menos de 10% dos casos antes dos 50 anos;   Caráter geográfico, fatores ambientais e grupos étnicos; Até 80% dos casos diagnosticados encontram-se em estádios avançados III e IV (Inca,1999)

Neoplasias de Cólon ·    Taxa de sobrevida em cinco anos é cerca de 65% (estadios I e II), inferior a 40% (estadio III) e 1% (estadio IV) segundo dados nacionais do Hospital A. C. Camargo (1983 a 1999) ; ·      Redução da mortalidade nos últimos 20 anos em função de seu maior rastreamento.

Neoplasias de Cólon Fatores de risco : Idade maior que 50 anos ( 90% dos casos); História pessoal de neoplasia (pólipos adenomatosos); História familiar; Síndrome de Lynch; Dieta e hábitos de vida; Patologias predisponentes ( poliposes hereditárias, doença inflamatória intestinal).

Neoplasias de Cólon Distribuição :   Distribuem-se da seguinte forma: 25% Ceco e cólon ascendente, 15% cólon transverso, 5% cólon descendente e 55% retossigmóide;       As lesões se disseminam por extensão direta, através da parede do intestino, na gordura pericólica e no mesentério, podendo atingir órgãos adjacentes (linfonodos regionais, fígado via veia porta, pulmão e medula óssea via hematogênica, etc).

Neoplasias de Cólon Manifestações clínicas: Pode ser assintomático por anos, mas quando os sintomas aparecem são sangramento retal, dor e mudança do habito intestinal;        A perda crônica de sangue pode levar a um quadro de cansaço, palpitações e angina pectoris;      Exame físico revela sangue oculto nas fezes e um hemograma característico de uma anemia de fase III (hipocrômica, microcítica por deficiência de ferro);        Outros sintomas são o tenesmo, mudança no calibre das fezes e hematoquezia.      

Neoplasias de Cólon Diagnóstico Diferencial: Hemorróidas, Angiodisplasia, Diverticulose e outros tumores;     Diagnóstico: História, exame físico e exames (laboratoriais e imagem); ESTADIAMENTO;    Tratamento: Cirúrgico; Rt (minimizar a recidiva local) e Qt.  

Neoplasias de Cólon Prevenção e Rastreamento: Pesquisa de sangue oculto nas fezes; Colonoscopia a partir dos 50 anos; Exame Proctológico (Toque retal, detecção de 50% dos tumores situados no reto e canal anal).

Neoplasia de Cólon Bases do tratamento Cirurgia Quimioterapia Radioterapia Seguimento: Ex. físico, exs. de imagem, colonoscopia, CEA, suporte emocional adequado.  

Estágios da Dor da Morte Primeiro Estágio: negação e isolamento     A Negação e o Isolamento são mecanismos de defesas temporários do Ego contra a dor psíquica diante da morte. A intensidade e duração desses mecanismos de defesa dependem de como a própria pessoa que sofre e as outras pessoas ao seu redor são capazes de lidar com essa dor. Em geral, a Negação e o Isolamento não persistem por muito tempo.

Estágios da Dor da Morte   Segundo Estágio: raiva   Por causa da raiva, que surge devido à impossibilidade do Ego manter a Negação e o Isolamento, os relacionamentos se tornam problemáticos e todo o ambiente é hostilizado pela revolta de quem sabe que vai morrer.   Por que comigo? “com tanta gente ruim pra morrer porque eu, eu que sempre fiz o bem, sempre trabalhei e fui honesto”...  

Estágios da Dor da Morte Terceiro Estágio: barganha   Havendo deixado de lado a Negação e o Isolamento, “percebendo” que a raiva também não resolveu, a pessoa entra no terceiro estágio; a barganha.   A pessoa implora que Deus aceite sua “oferta” em troca da vida, como por exemplo, sua promessa de uma vida dedicada à igreja, aos pobres, à caridade Na realidade, a barganha é uma tentativa de adiamento.

Estágios da Dor da Morte Quarto Estágio: depressão      A Depressão aparece quando o paciente toma consciência de sua debilidade física, quando já não consegue negar suas condições de doente, quando as perspectivas da morte são claramente sentidas.    

Estágios da Dor da Morte Quinto Estágio: aceitação Nesse estágio o paciente já não experimenta o desespero e nem nega sua realidade. Esse é um momento de repouso e serenidade antes da longa viagem. Obs: A Esperança pode estar presente em todos os estágios.  

Lista de Problemas Anemia; Emagrecimento; Alteração do hábito intestinal; Prótese de palato quebrada – dificuldade alimentar; Ex- tabagista, ex-alcoolista; Recusa inicial à conduta proposta.

Fatores de Proteção X Fatores da Risco Sem antecedente familiar para neoplasias; Ausência da comorbidades; Infância e juventude aparentemente sem problemas; Ausência da dificuldades financeiras; Grau de escolaridade avançado; Várias atividades de lazer; Gosta do seu trabalho; Círculo de amigos fiéis; Relação satisfatória com sua família e companheira. Idade (71 anos); Anemia grave; Emagrecimento; Fraqueza; Alternância da hábito intestinal; Antecedente de Neo de palato; Não realizou mais seguimento; Ex-tabagista; Ex-etilista; Etilista social (cerveja); Uso de prótese quebrada (dificuldade para alimentação); Encontra-se em fase de NEGAÇÃO.

Fatores de Proteção X Fatores da Risco Fatores de Risco

Projeto Terapêutico Solicitação de exames Convocação do paciente Encaminhamento para PSA Convocação da filha do paciente Transfusão e realização de novos exames Encaminhamento para ambulatório de clínica médica Carta de internação

Projeto Terapêutico O que fazer agora ? Insistir novamente com o paciente ? Respeitar a autonomia do paciente? Contatar a filha novamente?

Discussão Princípio fundamental: Art. 2: O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. É vedado ao médico: Art. 56: Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida.

Discussão Em que estágios encontra-se o paciente ? Se o paciente tivesse convênio o caso seria conduzido de maneira diferente ? Foi adequada a conduta de liberar e encaminhá-lo ao PSA ?

Discussão Falar com a filha do paciente foi contra sua autonomia ? Deve-se realizar nova intervenção ?

Obrigada(o) ! “ A missão tradicional do médico é aliviar o sofrimento humano; se puder curar, cura; se não puder curar, alivia; se não puder aliviar, consola.”

missão tradicional do médico é aliviar o sofrimento humano; se puder curar, cura; se não puder curar, alivia; se não puder aliviar, consola. A missão tradicional do médico é aliviar o sofrimento humano; se puder curar, cura; se não puder curar, alivia; se não puder aliviar, consola.