TESTES LABORATORIAIS PARA AVALIAR A FUNÇÃO RENAL

Determinantes da TFG Glomérulo Pressão hidrostática glomerular Pressão coloidosmótica glomerular A. aferente A. eferente Membrana glomerular Pressão na cápsula de Bowman

TFG Normal: entre 80 e 140 mL/min Insuficiência Renal Aguda (IRA) Incapacidade súbita do rim para manter a sua função excretória, devida a uma redução significativa da Taxa de Filtração Glomerular (TFG) TFG Normal: entre 80 e 140 mL/min TFG na IRA: <50 mL/min

Causas de IRA Pré-renais (hipoperfusão) Renais (tubulares/glomerulares) Pós-renais (obstrutivas)

Causas de IRA IRA PRÉ-RENAL (Hipofluxo glomerular) -hemorragias HIPOVOLEMIA -hemorragias -vômitos, diarréias -seqüestro líquido em 3º espaço: ascite, pancreatite, grandes traumatismos musculares, obstrução intestinal SHOCK SÉPTICO OU CARDIOGÊNICO INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA OCLUSÃO DA ARTERIA RENAL

IRA PÓS-RENAL (obstrução aguda) Causas de IRA IRA PÓS-RENAL (obstrução aguda) - Hiperplasia prostática benigna com retenção urinária aguda (bexigoma) - Tumores de bexiga - Cálculos ureterais com rim único - Bexiga neurogênica

Causas de IRA IRA RENAL . Medicamentos nefrotóxicos (aminoglicosídeos) - NECROSE TUBULAR AGUDA . Isquêmica (choque, sepse) . Medicamentos nefrotóxicos (aminoglicosídeos) - LESÃO GLOMERULAR . Glomerulonefrites . Rabdomiólise, hemólises intravasculares Obs.: pode ser secundária a IRA pré ou pós-renal

Redução da Taxa de Filtração Glomerular (TFG) Insuficiência Renal Aguda Redução da Taxa de Filtração Glomerular (TFG) <50 mL/min (N: 80-140) Conseqüências Azotemia - Uréia plasmática > 40 mg/dL (N: 20-40) - Creatinina >1,5 mg/dL (N para h:<1,4; m: <1,2) Oligúria (na maioria dos casos) < de 400 mL/dia

Diagnóstico das IRA NA MAIORIA DOS CASOS, PACIENTE COM: OLIGO-ANÚRIA HIPERTENSÃO HIPERVOLEMIA AZOTEMIA ACIDOSE ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS

Diagnóstico e avaliação laboratorial de IRA Avaliação da Filtração Glomerular 1) Cálculo da TFG em mL/minuto “Clearance” da creatinina 2) Indiretamente, verificando no sangue o acúmulo de substâncias cuja eliminação depende da filtração glomerular: - Uréia - Creatinina - Cistatina C

Uréia plasmática Aumentos não devidos a IRA (falso-positivos): N: 20-40 mg/dL Aumentos não devidos a IRA (falso-positivos): Hipovolemia sem IRA (> reabsorção tubular de uréia) Sangramento digestivo (catabolismo da Hb por bactérias) Estados hipercatabólicos (ex: neoplasias) Dieta hiper-protéica Corticoterapia prolongada SÍNDROME URÊMICA (UREMIA): - TFG < 15-30 mL/min - Uréia plasmática >120 mg/dL

Creatinina plasmática N Homem:<1,4 mg/dL; N Mulher: <1,2 mg/dL) Vantagens sobre a uréia: Produção diária constante Não é reabsorbida nos túbulos (não aumenta na hipovolemia) Não é influenciada pela dieta ou sangramentos digestivos Porém: Varia significativamente de acordo com a massa muscular Só apresenta alteração significativa quando a TFG está muito diminuída

Creatinina plasmática mg/dL Creatinina plasmática/ TFG 10 - 9,0 - 8,0 - 7,0 - 6,0 - 5,0 - 4,0 - 3,0 - 2,0 - 1,0 - 0 - Creatinina plasmática mg/dL Valor de referência 20 40 60 80 100 120 140 160 Taxa de filtração glomerular (mL/min) Até 50% de indivíduos com baixa TFG têm creatinina dentro dos valores de referência. TFG de 30 ml/min podem apresentar creatinina sérica inferior a 2 mg/dL .

Cistatina plasmática N:0,5 a 1,0 mg/dL É uma proteína inibidora da protease da cistina, envolvida na síntese de pró-hormônios e no catabolismo do colágeno Vantagens sobre a uréia e a creatinina: Produção diária constante pelas células em geral Não é reabsorbida nos túbulos (não aumenta na hipovolemia) Não é influenciada pela dieta ou sangramentos digestivos Não depende da massa muscular Não varia com o sexo Aumenta com pequenas diminuições da TFG

Cistatina C plasmática mg/dL Cistatina plasmática/ TFG 5,0 - 4,5 - 4,0 - 3,5 - 3,0 - 2,5 - 2,0 - 1,5 - 1,0 - 0,5 - 0 - Cistatina C plasmática mg/dL Valor de referência 20 40 60 80 100 120 140 160 Taxa de filtração glomerular (mL/min)

Medida da Taxa de Fluxo Glomerular “CLEARANCE” DE CREATININA É a quantidade de plasma depurado de creatinina por minuto, representando, assim, o FLUXO GLOMERULAR. 1) se calcula o volume minuto urinário (normalmente em torno de 1 mL/minuto) 2) se calcula a razão entre as concentrações de Creatinina urinária e plasmática (entre 80 e 120) 3) o Fluxo glomerular se obtêm multiplicando o fluxo urinário pela razão entre as concentrações de creatinina. Normal: entre 80 e 120 mL/min, variando com a massa corporal (geralmente inferior em mulheres e idosos)

Cr urinária: 110 mg/dL; Cr plasmática: 0,9 mg/dL Medida da Taxa de Fluxo Glomerular Clearance de Creatinina = Cr urinária x Vol. Urin. 24 h Cr plasmática 1440 minutos Exemplo Cr urinária: 110 mg/dL; Cr plasmática: 0,9 mg/dL Volume urinário de 24 h: 1.200 mL Clearance de Creatinina =110 mg/dL X 1200 mL 0,9 mg/dL 1440 min 122,22 X 0,83 mL/min =101,4 mL/min

CLEARANCE DE CREATININA ESTIMADO (Sem colheita de urina) Medida da Taxa de Fluxo Glomerular CLEARANCE DE CREATININA ESTIMADO (Sem colheita de urina) Clear. de Creatinina = (140 – idade) x peso (x 0,85 em mulher) 72 x Cr plasmática Exemplos 1) Cr plasmática: 1,3 mg/dL; idade: 70 anos; peso: 60 kg; mulher Clearance de Creatinina = (140 – 70) x 60 x 0,85=38 mL/minuto 72 x 1,3 2) Cr plasmática: 1,3 mg/dL; idade: 25 anos; peso: 70 kg; homem Clearance de Creatinina = (140 – 70) x 70 = 86 mL/minuto 72 x 1,3

Clearance de Creatinina Avaliação da TFG pelo Clearance de Creatinina UTILIDADE - Diagnóstico da Insuficiência Renal Aguda (fase inicial) - Estagiamento e Controle da Insuficiência Renal Crônica Ajuste na administração de medicamentos de eliminação renal, para evitar sobredoses tóxicas - Como parte dos Exames de Rotina

Funções no Nefron Tubo proximal (reabsorção de glicose, 70% do Na, Cl, H2O, β-2-microglobulina) Tubo distal (secreç. de K, bicarbonato e creatinina, reabs. de Na e H2O -Aldosterona- ) Ducto coletor (reabs. de H2O e uréia – ADH) Ansa de Henle (concentração pelos vasa recta) Capilares glomerulares Filtrado

O Laboratório na IRA Pré-renal Renal (tubular) Aumenta a reabsorção de água e Na Aumento da reabsorção de uréia Aumento da osmolalidade Oligúria Renal (tubular) Deficiências na reabsorção de água, Na e Uréia Aumento de Na urinário Diminuição da osmolalidade Em alguns casos, diurese normal

O Laboratório na IRA Outros achados freqüentes na IRA Acidose metabólica Hiponatremia Hipocalcemia Hiperpotassemia Hiperfosfatemia

Testes para avaliar Doença glomerular Determinação da Albuminúria Proteinúria de 24 h Avaliação e seguimento de grandes perdas protéicas (síndrome nefrótica) Micro-albuminúria em urina de 12 ou 24 h Monitoramento de doenças com dano glomerular progressivo (Diabetes, Hipertensão, Lupus Eritematoso), onde mesmo perdas pequenas ou moderadas devem ser mensuradas

Massa por 24 h = Concentração/mL de Urina x Vol Urin de 24 h Urina de “24 horas” Determinação do Fluxo Urinário para calcular a massa ou volume de uma substância eliminada na unidade de tempo, minimizando variações circadianas e/ou aleatórias - Clearance de Creatinina - Proteinúria de 24 h - Micro-albuminúria - Eletrólitos (Na, K, Cl) - Metabólitos Massa por 24 h = Concentração/mL de Urina x Vol Urin de 24 h Exemplo Proteinúria de 24 h= 1,4 mg/mL x 2.500 mL = 3,5 g/24 h

Urina de “ 24 horas” - Esvaziar a bexiga e marcar a hora exata COLHEITA - Esvaziar a bexiga e marcar a hora exata - Juntar todas as micções num recipiente grande durante 24 ou, pelo menos, 12 horas Anotar o horário exato da última micção recolhida (pode não ser exatamente 12 ou 24 h após o início) Erros mais freqüentes: - Incluir a primeira micção no volume colhido - Perda de alguma das micções

Avaliação da Função Tubular 1) Testes para avaliar a capacidade de concentração renal Diurese Densidade urinária Osmolalidade 2) Dosagem de β-2 Microglobulina urinária