Terapia Nutricional em Cirurgia Grupo: Aline Bertoni, Cecilia Vidal, Flávia Raposo, Gabriel Monteiro, Igor Gomes, Nathalia Thompson Prof.: Pedro Portari

Terapia nutricional O objetivo da terapia nutricional é ofertar aos pacientes por via oral, enteral ou parenteral, as necessidades de energia, nutrientes e água que, por algum motivo, não podem ser administrados plenamente pela via fisiológica.

Porque a terapia nutricional é importante? De acordo com o Ibranutri (Inquérito brasileiro de avaliação nutricional): ≅48% dos pacientes internados apresentam desnutrição hospitalar. Eleva-se para ≅60% quando o paciente está internado há mais de 15 dias. Somente 10% deles estavam recebendo terapia nutricional.

Terapia nutricional peri-operatória Todo paciente deve ser triado na internação e submetido a avaliação do ponto de vista nutricional. A intervenção nutricional no período pré-operatório está indicada por um período de 7 a 14 dias, no paciente de risco nutricional grave e candidato a operações eletivas de médio e grande porte; ou em pacientes com câncer, deve ser feita com imunonutrientes por 5 a 7 dias e continuada no período pós-operatório.

Paciente com risco nutricional grave Pelo menos um dos itens abaixo: Perda de peso > 10% em 6 meses ou > 5% em 30 dias IMC<18,5kg/m Avaliação subjetiva global Albumina sérica < 3mg/dl

O que é avaliação subjetiva global? Método clínico, simples, rápido e de baixo custo. Exame físico + História Clínica (rápida e eficiente) Avalia: Alterações na ingestão alimentar, no peso, no TGI e na capacidade funcional. Os pacientes são divididos em três classes: A= Bem nutrido B= Moderadamente desnutrido ou em risco de desnutrição. C= Severamente desnutrido.

Efeitos da terapia nutricional Melhoras significativas na resposta imunológica Menor taxa de infecção Diminui a morbidade (ex: Fístulas anastomóticas) Tempo de internação pós-operatória.

Abreviação do Jejum Pré-operatório

Jejum pré-operatório Jejum noturno pré-operatório -> instituído quando as técnicas anestésicas ainda eram rudimentares para prevenir complicações pulmonares associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico Início do século XIX -> pequeno copo de chá, poucas horas antes da operação      . Cirurgia no período matutino: jejum a partir da meia- noite . Cirurgia no período vespertino: leve desjejum

Jejum pré-operatório Última década -> períodos rígidos de jejum (iguais ou superiores a 8 horas) passaram a ser substituídos por regimes mais flexíveis Atualmente -> ASA recomenda regras mais liberais em relação ao jejum, liberando o uso de líquidos claros (água, chá, café e suco sem resíduos) até 2 horas antes da cirurgia

Resposta orgânica ao trauma Aumento da resposta orgânica pelo jejum pré-operatório prolongado Índices de insulina diminuem, ao passo que os do glucagon se elevam Níveis séricos de GH se elevam A atuação da gliconeogênese mostra-se vital, pois a reserva de glicogênio é modesta Maior secreção de ACTH --> maior secreção de cortisol --> mobilização das proteínas musculares

Resistência insulínica Fenômeno transitório --> dura, aproximadamente, até 3 semanas É proporcional ao porte da cirurgia O jejum pré- operatório contribui para o aumento da resistência insulínica, piorando o estresse metabólico perioperatório Esse estado metabólico muito se assemelha ao do diabetes mellitus tipo II Simultaneamente, há aumento da gliconeogênese, de modo que a glicemia sanguínea encontra-se elevada, o que é um sério fator de risco para maior morbi-mortalidade Quanto maior a resistência à insulina, maior o tempo de internação

Recomendações do protocolo ACERTO Não permitir jejum prolongado Jejum para sólidos 6-8 horas antes da operação Bebida com carboidratos (maltodextrina) 12%, 200 mL 2 e 6 horas antes da operação Exceção se faz para os casos de obesidade mórbida, refluxo gastroesofágico importante, obstrução intestinal ou mal esvaziamento gástrico (gastroparesia ou estenose pilórica)

Dieta Pós-operatória Precoce

Íleo pós-operatório É uma insuficiência da motilidade temporária que ocorre após operações abdominais ou extra-abdominais, podendo durar até 3 dias. Mecanismos fisiopatológicos: Inibição simpática Substância P, óxido nítrico Peptídeo intestinal vasoativo Anestesia geral Opiáceos

Íleo pós-operatório Como diminuir o íleo pós-operatório? Cuidado na manipulação dos tecidos Evitar ressecamento de alças Video-laparoscopia Não usar SNG de rotina Analgésicos não opiáceos Re-alimentação precoce Uso de pró-cinéticos Restrição de fluidos intravenosos no peri-operatório.

Retorno da dieta no pós-operatório Realimentação no mesmo dia ou no dia seguinte é segura e mais vantajosa. Vantagens da Re-alimentação precoce: Alta mais precoce Menos incidência de complicações infecciosas Diminuição dos custos

Dieta oral Recomendada para pacientes com TGI íntegro e apto para receber nutrientes e que não estejam anoréticos. Oral + Suplementação protéica +/- imunonutrientes

Dieta oral O enfermeiro e o nutricionista devem avaliar se o paciente ingere pelo menos 70% do que é oferecido via oral. Desse modo: Se o TGI está apto, mas o paciente não consegue atingir 70%Recomenda-se TNE Se o TGI NÃO está apto ou a TNE é impossível e não atinge o objetivo rapidamenteRecomenda-se TNP de forma única ou associada.

Nutrição enteral pós-operatória A realimentação precoce está associada a alta mais precoce, menor incidência de complicações infecciosas e diminuição dos custos. Vias de administração da terapia de nutrição enteral (TNE): CNE ou jejunostomia - a ser definido pelo cirurgião. Indicação: pacientes gravemente desnutridos que não toleram dieta oral em 7 a 10h após a cirurgia.

Nutrição enteral pós-operatória A TNE pode prevenir atrofia de mucosa gastrointestinal, atenuar a resposta ao estresse do trauma, colaborar para manutenção da imunocompetência e preservar a flora normal intestinal. Reduz também a incidência de complicações infecciosas no PO e contribui para melhora da cicatrização.

Nutrição enteral pós-operatória A TNE apresenta menor morbidade quando comparada a TN Parenteral, porém apresenta contra-indicações. Principal contra-indicação à TNE: Distensão abdominal -> reflete incapacidade do intestino em realizar suas funções. Causas: alterações hidroeletrolíticas, hipoalbuminemia, infecção, hipoperfusão.

Recomendações do ACERTO Em cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano- orificiais e afins, dietal oral líquida deve ser oferecida no mesmo dia da operação (6-12horas após). Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal, entero-entérica, entero-cólica ou colorretal a dieta deve começar de rotina no 1° P.O. (dieta líquida). Caso o paciente aceite e esteja sem vomito, no mesmo dia da operação.

Recomendações do ACERTO Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal, entero-entérica, entero-cólica ou colorretal a dieta deve começar de rotina no 1° P.O. (dieta líquida). Caso o paciente aceite e esteja sem vomito, no mesmo dia da operação.

Recomendações do ACERTO Em cirurgias com anastomoses esofágica, a dieta deve começar no 1° P.O. pela jejunostomia ou por sonda naso-entérica. Sonda nasogástrica não deve ser usada de rotina em P.O. de cirurgia abdominal.

Nutrição Parenteral A Terapia Nutricional Parenteral é a forma mais correta de administrar nutrientes para a sobrevivência que não seja por meio do aparelho digestório (nutrição oral e enteral).

Nutrição Parenteral Vias de acesso: Veia Periférica: Veia Central: Calibre e fluxo sanguíneos baixos Não tolera osmolaridades >700mOsm/L Não deve ser mantida por > 7 dias Baixa quantidade de macronutrientes Veia Central: Osmolaridade >700mOsm/L Grosso calibre e alto fluxo sanguíneo. Nas primeiras 24h, velocidade de 60ml/h; na ausencia de complicações aumentar para 100-150ml/h.

Nutrição Parenteral Indicações: Acesso ao tubo digestivo impossibilitado Via enteral contra-indicada ou insuficiente Ex: Obstrução intestinal, íleo prolongado e má absorção.

Monitoramento da TNP Laboratorial: Hemograma Glicemia Na, K, Cl, Ca, Mg, P e uréia. Protrombina, bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina Dosagens de proteínas (albumina, pré-albumina, transferrina) Lipidograma (colesterol e triglicerídeos)

Monitoramento da TNP Dados clínicos: Hidratação Sinais clínicos de distúrbios hidroeletrolíticos Alterações no nível de consciência Curva térmica Número de evacuações Sinais vitais Balanço hídrico Peso

Nutrição Parenteral Contra-indicações: Todos os pacientes que apresentem condições de se alimentarem adequadamente por via oral e/ou enteral e preservem estado nutricional adequado Pacientes hemodinamicamente instáveis Ex: hipovolêmicos, sépticos, com choque cardiogênicos, com edema de pulmão, anúria sem diálise ou com graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos.

Nutrição Parenteral- ACERTO Pacientes cirurgicos desnutridos se beneficiam com TNP no período pré-operatório (por 7 a 10 dias) Diminuiu o risco de complicações. Se a TNP for usada apenas no período pós- operatório Aumento do risco de complicações. Usar TNP no período pré e peri-operatório, evitando no pós-operatório.

TNP no pós-operatório- ACERTO Indicações de TNP no pós operatório: Complicações operatórias ou do trauma que impeçam a alimentação digestiva, com tempo de jejum superior a cinco dias. Na resposta orgânica ao trauma o metabolismo de lipídeos está alterado de modo que, recomenda-se, no 1° dia de P.O., a restrição de lipídeos na formulação da NP.

Complicações da TNP Complicações Mecânicas: Complicações Metabólicas Relacionadas a inserção do cateter Complicações Metabólicas Ex: sobrecarga hídrica, hiperglicemia, hipoglicemia, deficiencia de ácidos graxos essenciais, hipertrigliceridemia, síndrome de realimentação, excesso ou deficiencia de vitaminas, etc. Complicações Infecciosas Contaminação do cateter venoso central por microorganismos intra-hospitalares multirresistentes (Staphylococcus epidermidis, fungos, bacilos gram negativos e Staphylococcus aureus).

Nutrição Enteral X Parenteral A nutrição enteral é a primeira opção para o paciente criticamente enfermo. Há benefícios da combinação de Terapia Enteral + Parenteral em casos de nutrição enteral hipocalórica sustentada. A combinação precoce das duas terapias promove mais dano do que benefício. A nutrição parenteral deve ser instituída, se a nutrição enteral sozinha não conseguir atingir as metas após alguns dias (não mais do que uma semana).

Referências Bibliográficas