Tentando entender a situação atual da Saúde Mental no Brasil

Declaração de Conflito de Interesse De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência de Vigilância Sanitária, Declaro: Que, não recebo (nem por vias diretas, nem indiretas) dinheiro do governo, nem de ONGs ou outras entidades privadas para estar defendendo o ponto de vista que vou explanar. Também, não possuo interesses carreiristas ou político- partidários, que possam influir no conteúdo da palestra; Meu interesse pelo assunto é técnico e ético (por considerar que o atual modelo precisa de correções em seu rumo, de forma a melhor servir o público. Por favor, coloque aqui todas as suas ligações, de quaisquer tipos, com quaisquer indústrias farmacêuticas. Por exemplo, se faz parte do conselho de alguma empresa, palestrante, acionista, etc.

Diferentemente de outras áreas da medicina, onde diversos sistemas/aparelhos (p.ex. locomotor, respiratório, cardiovascular, etc) estão relativamente esmiuçados em sua anatomia e fisiologia, o aparelho Mental permanece uma “caixa preta”, não explicável nem mesmo pelos mais sofisticados exames laboratoriais que vasculham o cérebro humano. O cérebro humano é um órgão altamente complexo, mas, mais obscuro ainda, é o salto de funções cerebrais para funções mentais.

Experiências Emocionais Sabe-se que o Cérebro em seu desenvolvimento mantém uma estreita relação de duas vias com o meio e acredita-se que esta também seja uma das formas do desenvolvimento da mente de um indivíduo. Biológico Valores Sociais Experiências Emocionais

A complexidade, a imponderabilidade, inefabilidade e a insondabilidade (pelo menos de forma direta) da Mente faz com que ela se torne objeto de especulação das mais variadas ordens e com os mais variados propósitos, ao longo do tempo. P.Ex.: Apesar de Hipócrates (460–370 aC) haver tentado relacionar os transtornos mentais (p.ex.: epilepsia, paranóia, psicose pós-parto, fobias, depressão e histeria ou mesmo na constituição do caráter do indivíduo) com alterações orgânicas (desequilíbrio dos humores: fleuma, bile amarela, bile negra e sangue) Crenças e valores de uma época, fizeram com que este paradigma de entender a doença mental fosse “esquecido” por séculos, p.ex.: a epilepsia foi considerada um mal divino (logo alijado de tratamento médico) por mais de 500 anos

Muitas vezes o conhecimento é “esquecido” durante um longo período Transfiguration of Christ' Raphaelo Santi, 1483-1520 '...Mestre, trouxe a ti meu filho por que ele tem um espírito demoníaco e não pode falar. Sempre que o espírito o ataca, joga-o ao chão, a boca espuma, os dentes rangem e se torna todo duro” (Marcos 9, 17-18)

Renascimento Apesar das críticas a René Descartes (1596- 1650), sua proposta de separar o corpo da alma foi, naquele momento, o que permitiu a que a ciência voltasse a estudar o corpo (p.ex.: dissecações anatômicas), uma vez que a Igreja poderia seguir ocupando-se da alma. A separação do Divino do Humano, da Igreja do Estado possibilitaram a retomada de avanços sociais e científicos. O Iluminismo trouxe a valorização do Homem e da Razão (o que, de uma certa forma, manteve o doente mental mais uma vez fora do processo, já que este prescinde – por definição– desta última, a razão!)

Apesar disto, Pinel (1745- 1826) percebeu que muitas pessoas que apresentavam alterações de conduta e que se encontravam em prisões (ou vagando pelas ruas), o faziam em razão de algum transtorno mental. Assim, reuniu-as em uma instituição própria, para cuidados médicos e estudo.

O desencanto com o racionalismo Entretanto, a razão e a ciência não resolveram os problemas da humanidade. No séc.XX tivemos 2 grandes guerras, uma polarização entre os ideais de esquerda e de direita, a guerra fria um certo desencanto com a cultura ocidental.... A contra-cultura e os movimentos sociais dos anos 60~70 exercem uma grande influência no Ocidente.

Pinel, que fora considerado o libertador dos doentes mentais, passou a ser visto por alguns pensadores como seu algoz: Foucault (1926-1984, Loucura e Civilização): As instituições da Era Moderna passaram a predominar o “olhar” médico científico, transformando a loucura em “doença mental”, passível assim, de um tratamento. Esse movimento de apropriação da loucura pela medicina, tinha na figura de Pinel sua principal expressão.

Tais ideais são facilmente absorvidos por uma sociedade cansada dos excessos ditatoriais da 1ª metade do s.XX. Na psiquiatria, o repudio ao autoritarismo* associado às péssimas condições de alguns hospitais psiquiátricos, motivou dois movimentos, nos anos 60 e 70, que começaram na Europa (princ.te Itália, Basaglia e a lei 180) e se estendeu aos Estados Unidos. Resumidamente: O da anti-psiquiatria Negação da doença mental (passa a ser um construto social e o paciente o “bode-espiatório”) e principalmente da psiquiatria como especialidade médica encarregada do tratamento. O movimento Anti-manicomial (entendimento de que todo hospital psiquiátrico é uma cárcere) * Laing, Cooper e Esterson (Inglaterra); Thomas Szas; Goffman (o homem do estigma); Roy Medvedev (o químico russo que foi preso pelo Brejnev em um hospício e tomou Haldol e ECT). No Brasil, Luiz Cerqueira e Gentile (repórter da Folha, que denunciaram o "cheque ao portador" quando se internavam mendigos e doentes mentais de rua para passar o fim de semana no hospícios em algumas capitais da Pindorama -Rio, Recife, Salvador,SPaulo...). * Ver c/ Romildo Bueno

Assim, a complexidade da Mente e a falta de exames documentais, permitem que o entendimento acerca da doença mental se veja novamente cindido. “O gesto de Pinel ao liberar os loucos das correntes, não possibilita sua inscrição em espaço de liberdade, mas, pelo contrário, funda a ciência que os classifica e acorrenta como objeto de saberes/discursos/práticas atualizados na instituição da doença mental”. (Paulo Amarante, 1995). J.Nash Estamira

No Brasil, algumas décadas depois, ... ... o mesmo processo se inicia e segue até hoje: Ao logo dos anos 60 a 80: reforma sanitarista  SUS, influenciando os paradigmas de assistência em diversas especialidades médicas redirecionando os cuidados dos hospitais para junto às comunidades. Na psiquiatria, em 1989, surge o “projeto de lei Paulo Delgado”(PL.PD), que propunha (basica.te): “regulamentação da internação psiquiátrica compulsória”; “a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por outros recursos assistenciais”, onde ficaria “proibida, em todo o território nacional, a construção de novos hospitais psiquiátricos públicos e a contratação ou financiamento, pelo setor governamental, de novos leitos em hospital psiquiátrico" 1989 - Projeto de Lei 3.657 do Deputado Paulo Delgado 1999 – substitutivo do senador Sebastião Rocha 2000 - substitutivo do Senador Lucidio Portela 2001 – é assinada a Lei da reforma, pelo então presidente Fernando H. Cardoso

Em 2001, é sancionada a Lei 10.216, que: O PL-Paulo Delgado, possivelmente por embasar-se mais em substratos ideológicos que técnicos, é rejeitado na Câmara por 23 votos contrários (4 a favor). Posteriormente surgem os substitutivos Sebastião Rocha e Portela, até que, doze anos depois, Em 2001, é sancionada a Lei 10.216, que: “dispõem sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos psíquicos” “redireciona o modelo assistencial em saúde mental”, “para a intervenção menos restritiva possível, junto a comunidade e faculta a internação em instituições que não tenham características asilares”

Apesar de ser a Lei 10.216, que direciona os rumos da assistência em saúde mental no país, parece que, em alguns momentos de sua implementação, esta foi deturpada em sua essência por atitudes, documentos, relatórios e inclusive por portarias contrárias a Lei. Exemplos: Na Lei 10.216 ... Não existe o termo ‘MANICÔMIO’ Não existe o termo ‘REFORMA PSIQUIÁTRICA’ Não fala em ‘Fechamento de Leitos’ Existe sim ‘reforma do MODELO de Assistência em Saúde Mental’. Entretanto, vejam os documentos do próprio MS ...

Psiquiatria é uma especialidade médica e como tal, esta em constante aperfeiçoamento e não precisa de reforma... Alguém já ouviu falar de ‘reforma ortopédica, reforma proctológica??? referência http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Relatorio15%20anos%20Caracas.pdf

Na verdade, Nem existe Lei Paulo Delgado ! Nominar a Lei 10.216 de Lei Paulo Delgado, parece-nos uma deturpação com alguma finalidade que não entendemos, pois, como já vimos o projeto de lei do referido deputado não foi aprovado e é bastante distinto da Lei 10.216 Exemplo, no mesmo documento http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Relatorio15%20anos%20Caracas.pdf

Entendemos que os relatórios do MS deveriam utilizar uma linguagem mais apropriada e se aterem a evidências e dados epidemiológicos ( como veremos em documento da OMS, “a inspiradora” Itália tem hoje o dobro de leitos que o Brasil ! )

sendo que, em1980 eram + 120.000 leitos

A realidade de quem está na ponta de atendimento aos pacientes não confere com a idéia que se consiga “funcionar bem” assim: As emergências costumam estar super lotadas As taxas de ocupação dos leitos psiq. são superiores a 100% temos a METADE dos leitos que uma vez foi preconizado pelo próprio MS e que a “inspiradora” Itália

Nº de leitos por 1.000 habitantes Canada, melhor rede ambulatorial do mundo = 1,9 leito p/ cada 1000 hab Dados de 2006, retirados do Projeto Atlas, da Organização Mundial de Saúde e do MS

Os recursos disponíveis também estão muito aquém do mínimo recomendado pela OMS:

(relatório do MS de Nov/2005) Acreditamos que a redução de leitos deveria ser conseqüência de uma rede operante, feita de forma cuidadosa e responsável, para que não ocorresse a desassistência que hoje temos. Lei 10.216 Mas a Lei 10.216 NÂO determina que se criem mecanismos para FECHAMENTO de Leitos ! Diz que o pac. deve ter atendimento compatível com sua necessidade. (relatório do MS de Nov/2005)

Asfixia econômica: Mesmos antes dos “mecanismos claros e eficazes” para o fechamento de leitos, milhares já haviam deixado de existir, seja porque realmente não tinham condições humanas para seguri existindo, seja pelo mecanismo não claro, mas extremamente eficaz, de asfixia econômica. Ou seja, exige-se N condições e paga-se menos da metade do custo operacional p/ mantê-las. Em 1999, a Fundação Getúlio Vargas havia calculado o custo operacional diário, p/ se manter um paciente internado (em um hosp. de 240 leitos psiquiátricos) em R$41,98. Na mesma época, o Governo Federal repassava pouco mais da metade deste valor. Inquirido na justiça acerca desta discrepância, o MS acabou tendo que admitir que não tinha uma planilha orçamentária, para o cálculo das diárias (próximas 2 imagens)

Investimento em saúde:

Para piorar dados do DataSUS parecem indicar que o percentual da verba p/ SM (do orçamento da saúde), teria diminuído de +5,8 para +2,3% Fonte : dados compilados do DATASUS - MS

Ligações perigosas ? Todos nós sabemos que o irmão do ex-deputado Paulo Delgado, o Sr. Pedro Gabriel Delgado, se mantém como o Coordenador de Saúde Mental do Ministério da Saúde, há aproximadamente uma década ...

O que talvez nem todos saibam é que o Coord O que talvez nem todos saibam é que o Coord. de Saúde Mental do MS foi o 1º Presidente de uma ONG chamada “Instituto Franco Basaglia”, e que o mesmo segue mantendo fortes laços com a mesma.

O que menos gente ainda sabe é que o Ministério da Saúde elegeu, não se sabe sob quais critérios, o Instituto Franco Basaglia como um dos seus principais consultores e prestadores de serviços ... E PARECE que paga, há um bom tempo e com alguma regularidade, montantes que precisariam ser melhor averiguados, por serviços que, ao que somente esta ONG e poucos outros escolhidos estariam capacitados a oferecer! Sinceramente, gostaríamos de saber da coordenação de SM (ou do Ministério Público) se os documentos/dados que chegaram as nossas mãos (próximas 2 lâminas) são verdadeiros:

Somos plenamente favoráveis a reforma preconizada na Lei 10.216 Ela trouxe um grande avanço para a SM no país, na medida em que focou o atendimento para junto as comunidades e deixou o hospital como último recurso. Todavia, diversas evidências apresentadas levam a crer que parte de sua implementação: fere o espírito da Lei produz dano a população produz dano a Psiquiatria, a Medicina e as suas instituições. Enfatizamos a necessidade de programas de atenção em SM em todos os níveis, integrados e centrados nas necessidades dos pacientes e não nos aparelhos/instrumentos de assistência; Com critérios de avaliação constante, da relação custo X benefício, para todos eles.

Parece-nos que, a prevalência de dogmas sobre as evidências científicas representam um gravíssimo retrocesso na história da humanidade e parecem ser apenas a ponta visível de um iceberg de interesses não declarados p.ex: interesses Político-partidário interesses Ideológicos interesses Carreiristas interesses Corporativistas interesses Econômicos Em resumo, parecem ter motivações outras que não o interesse público (da coletividade) ...

Entendemos que precisamos aproveitar os erros e acertos dos outros países que passaram pela Reforma (há 20 anos ou mais, p.ex.: Itália, Inglaterra, EUA, Canadá e Austrália) Estamos tendo um agravamento do fenômeno da porta-giratória (por não ter uma estrutura, nem intra nem extra-muros, capaz de absorver nossos pacientes); A população de doentes mentais aumenta entre os sem tetos e presos; Estamos contribuindo para um mecanismo perverso conhecido nos países que já passaram por reformas semelhantes: o não muito elegante termo, mas bastante esclarecedor - a “privatização da loucura”.

ANÁLISE DA MORTALIDADE POR TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS NA REDE SUS (1996-2005), SEGUNDO BASE DE DADOS DO DATASUS. Fernando Portela Câmara, MD, PhD Conclusão FONTES DE DADOS CONSULTADAS MS, DATA-SUS, Mortalidade-Brasil. http://tabnet.datasus .gov. brl cgil deftohtm. exe?simlcnv 1obtuf.def MS, DATA-SUS, População Residente-Brasil http://tabnet.datasus. gov. brl cgil deftohtm.exe ?ibgel cnv Ipopuf.def Agência Nacional de Saúde Suplementar, Informações Sobre Saúde Suplementar http://anstabnet.ans.gov.br/materia.htm

Entendemos que, sem dúvidas, a atenção ao portador de transtornos mentais deva ser predominantemente fora dos hospitais, mas nos perguntamos: Em se fechando 80mil leitos, onde foi parar o dinheiro “economizado”? Quanto foi gasto p/ a criação de menos de 1/3 dos CAPS necessários (segundo dados do MS)? Quanto a ONG “Franco Basaglia” já recebeu do Governo, para auxiliar na implementação de um sistema já falido inclusive em seu país? Quem são os profissionais indicados pelo MS para “treinar” as equipes de SM que irão atender nos CAPS? Em quanto aumentou o número de doentes mentais nas ruas e nas cárceres? Onde e quando foi feito um ensaio do sistema CAPS (antes de sua implementação no País) e qual sua eficiência ?

Referências História da Psiquiatria / A Loucura e os Legisladores -Piccinini e Oda- http://www.polbr.med.br/wal0306.htm A reforma...:novas alianças” -depoimento do ex-pres. da ABP, Dr. Miguel Jorge, publicado no Psiquiatria Hoje (#1 de 2006) Conceitos sobre a antipsiquiatria e derivados, retirados de- http://portalteses.cict.fiocruz.br/pdf/FIOCRUZ/1997/jorgemasm/capa.pdf Utilização dos Centros de Atenção Psicossocial(CAPS) na cidade de Santos, São Paulo, Brasil - Sérgio Baxter Andreoli, et al. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(3):836-844, mai-jun, 2004 História das primeiras instituições para alienados no Brasil - Oda, A. M. G. R; Dalgalarrondo, História, Ciências, Saúde – Manguinhos, v. 12, n. 3, p. 983-1010, set.-dez. 2005. Invertir em Salud Mental – http://www.who.int/mental_health Prevalence, Severity, and Unmet Need for Treatment of Mental Disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys -JAMA, June 2, 2004—Vol 291, No. 21 Components of a modern health service: a pragmatic balance of community and hospital care –Thornicroft G, Tansella M. Briths J. Psych. (2004) ,185,283-290 ATLAS project (perfil de recursos em SM nos países) www.who.org Paulo F.Nicoula em http://www.psiquiatriageral.com.br/legislacao/psiquiatria_hospitalar_revista_pag04.htm Crônica sobre a ressureição do tratamento psiquiátrico hospitalar na Grã-bretanha -revista Temas-teoria e prática do psiquiatra.Revista oficial de divulgação científica, editada pelo Grupo de Estudos Psiquiátricos do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo “Francisco Morato de Oliveira” A questão da saúde no Brasil -Márcio V. Pinheiro- http://www.priory.com/psych/saude.htm Reforma ou um lei melhor? Gentil V -Rev Bras Psiquiatr 2001;23(1):1-2 LEI No 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001 https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm A reforma psiquiátrica http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Relatorio15%20anos%20Caracas.pdf guidelines for the elaboration and management world health organization WHO_MNH_MND_96.19.pdf