ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO FUNCIONAL – 20 Conceito e Principais Aplicacões na Gestão da Clínica do Idoso

AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO (Avaliação Geriátrica Ampla) FUNCIONALIDADE GLOBAL SISTEMAS FUNCIONAIS SISTEMAS FISIOLÓGICOS MEDICAMENTOS HISTÓRIA PREGRESSA FATORES CONTEXTUAIS Nutrição AVD Avançada AVD Instrumental AVD Básica Avaliação Sócio-Familiar Saúde Bucal Sono Avaliação do Cuidador Sistema Cardiovascular COGNIÇÃO HUMOR /COMPORTAMENTO MOBILIDADE COMUNICAÇÃO Sistema Respiratório Avaliação Ambiental Sistema Digestivo Alcance/ Preensão/ Pinça Marcha, postura e transferência Capacidade aeróbica/muscular Continência esfincteriana Sistema Gênito-Urinário Sistema Músculo-Esquelético Sistema Nervoso Visão Audição Produção / Motricidade Oral Sistema Tegumentar Sistema Endócrino-Metabólico Sistema Imuno-Inflamatório MORAES, E. N. Atenção à saúde do idoso: aspectos conceituais/ Health care for the elderly: conceptual aspects. Brasília - DF: Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS. Ministério da Saúde, 2012 MORAES EN, LANNA FM. Avaliação Multidimensional do Idoso, Folium, 2014

DURAÇÃO PROLONGADA DA CONSULTA Dimensão Duração Média Funcionalidade Global AVD Avançada Lazer, trabalho e interação social   5 min AVD Instrumental Escala de Lawton-Brody AVD Básica Índice de Katz Sistemas Funcionais Principais COGNIÇÃO Mini Exame do Estado Mental (MEEM) Reconhecimento de Figuras 12 min Lista de Palavras do CERAD 15 min Fluência Verbal 3 min Teste do Relógio 2 min HUMOR/COMPORTAMENTO Escala Geriátrica de Depressão 4 min MOBILIDADE Alcance, preensão e pinça Avaliação do membro superior: ombro, braço, antebraço e mão Marcha, postura e transferência Timed up and go test / Get up and go test Velocidade da marcha Teste de Romberg, Nudge Test, Equilíbrio Unipodálico 10 min Capacidade aeróbica/muscular Teste de Caminhada de 6 minutos 7 min Continência esfincteriana Presença de incontinência urinário ou fecal. Diário miccional COMUNICAÇÃO Snellen simplificado 1 min Teste do sussurro Avaliação da voz, fala e deglutição 1min Duração total 70 min DURAÇÃO PROLONGADA DA CONSULTA NECESSIDADE DE EQUIPE GERIÁTRICO-GERONTOLÓGICA ESPECIALIZADA RELAÇÃO CUSTO-BENEFÍCIO INSATISFATÓRIA, SE APLICADA EM TODO IDOSO

PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO DE ALTO CUSTO

Instrumentos de Triagem Rápida do Idoso de Risco CLEGG A, ROGERS L, YOUNG J. Diagnostic test accuracy of simple instruments for identifying frailty in community-dwelling older people: a systematic review. Age Ageing 2015; 44:148-152. CALDAS, C. P.; VERAS, R. P.; MOTTA, L. P.; LIMA, K. C.; KISSE, C. B. S.; TROCADO, C. V. M.; GUERRA, A. C. L. C. Rastreamento de risco de perda funcional: uma estratégia fundamental para a organização da Rede de Atenção ao Idoso. Ciência & Saúde Coletiva, v. 18, n. 12, p. 3495-3506, 2013.

17. IVCF-20 Caráter Multidimensional Facilidade na aplicação   Caráter Multidimensional Facilidade na aplicação Desfecho Principal Definição das propriedades psicométricas (S/E/VPP e VPN) Validação no Brasil Fenótipo da Fragilidade Maior utilização do sistema de saúde Avaliação Geriátrica Ampla Mortalidade ou declínio funcional 1. VES-13 NÃO SIM 2. Probability of Repeated Admission - PRA NAÕ 3. Sherbrooke Postal Questionnaire 4. Program on Research for Integrating Services for the Maintenance of Autonomy (PRISMA-7) 5. Tilburg Fraity Indicator (TFI) 6. Survey of Health Ageing and Retirement in Europe-Frailty Instrument (SHARE-FI) 7. Groningen Frailty Indicator - 8. The Screening Letter 9. The Screening Package 10. Elderly at Risk Rating Scale (EARRS) 11. The Screening Instrument 12. The Strawbridge Questionnaire 13. Frail Elderly Functional Assessment (FEFA) 14. Identification of Seniors at Risk (ISAR) 15. Brief Risk Identification of Geriatric Health Tool (BRIGHT) 16. Marigliano-Cacciafesta Polypathological Scale (MCPS) 17. IVCF-20 Não avaliado

AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL-20 (IVCF20) FUNCIONALIDADE GLOBAL SISTEMAS FUNCIONAIS SISTEMAS FISIOLÓGICOS SISTEMAS FISIOLÓGICOS MEDICAMENTOS HISTÓRIA PREGRESSA FATORES CONTEXTUAIS MEDICAMENTOS Nutrição AVD Avançada AVD Instrumental AVD Básica Avaliação Sócio-Familiar Saúde Bucal Sono Avaliação do Cuidador Sistema Cardiovascular COGNIÇÃO HUMOR COMPORTAMENTO MOBILIDADE COMUNICAÇÃO Sistema Respiratório Avaliação Ambiental Sistema Digestivo Alcance/ Preensão/ Pinça Marcha, postura e transferência Capacidade aeróbica/muscular Continência esfincteriana Sistema Gênito-Urinário Sistema Músculo-Esquelético Sistema Nervoso Visão Audição Produção / Motricidade Oral Sistema Tegumentar Sistema Endócrino-Metabólico Sistema Imuno-Inflamatório

ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL (IVCF-20) É um instrumento de caráter multidimensional, válido, confiável, simples e de rápida aplicação, podendo ser utilizado por qualquer profissional de saúde, ou até mesmo, pelo próprio idoso e seus familiares. Apresenta considerável correlação com a AMI e alto grau de sensibilidade e considerável especificidade para identificação do IDOSO DE RISCO. Além de reconhecer o IDOSO DE RISCO, o IVCF-20, por si só, é capaz de sinalizar algumas intervenções que podem ser implementadas, independentemente da realização de uma avaliação geriátrico-gerontológica especializada.

O questionário é composto por 20 questões, que abordam os principais marcadores de fragilidade clínico-funcional. Pontuação total: 40 pontos

CARMO, J. A. Proposta de um índice de vulnerabilidade clínico-funcional para a atenção básica: um estudo comparativo com a avaliação multidimensional do idoso. Dissertação de mestrado do Programa de Pós Graduação em Promoção de Saúde e Prevenção de Violência da UFMG. Orientador: Prof. Edgar Nunes de Moraes. Belo Horizonte, 2014;

MARCADORES DE FRAGILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL Auto-Percepção da Saúde Atividades de Vida Diária Cognição Humor Mobilidade Comunicação Comorbidade Múltipla ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO FUNCIONAL-20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 BAIXA vulnerabilidade clínico-funcional MODERADA ALTA Idade Auto-Percepção da Saúde AVD Instrumental AVD Básica Cognição Humor Mobilidade Comunicação Comorbidade Múltipla

Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional (0) 60 a 74 anos0 1. Qual é a sua idade? (1) 75 a 84 anos1 (3) ≥ 85 anos3 A idade é o principal fator de risco para o desenvolvimento de incapacidades e óbito, principalmente as faixas etárias extremas (85 anos ou mais).

Auto-Percepção da Saúde Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional Auto-Percepção da Saúde (0) Excelente, muito boa ou boa0 2. Em geral, comparando com outras pessoas de sua idade, você diria que sua saúde é: (1) Regular ou ruim1 A auto-percepção da saúde é um bom preditor de morbi-mortalidade nos idosos.

Atividades de Vida Diária Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional Atividades de Vida Diária AVD Instrumental AVD Básica O envelhecimento, por si só, não compromete a capacidade de fazer as tarefas do cotidiano, como controlar o dinheiro e as despesas da casa, fazer compras e pequenos trabalhos domésticos, como lavar a louça, arrumar a casa ou fazer limpeza leve. Tampouco, compromete as AVD básicas, como tomar banho sozinho, por exemplo. A perda destas atividades recebe o nome de declínio funcional, que traduz a perda da autonomia e independência do indivíduo. A detecção de DECLÍNIO FUNCIONAL é o dado mais relevante na avaliação da saúde do idoso, pois, quando presente, é sempre patológico e merece uma investigação minuciosa.

VITALIDADE FRAGILIDADE 1 2 3 4 VITALIDADE 5 FRAGILIDADE 6 7 8 9 10 Envelhecimento Fisiológico (Senescência) Envelhecimento Patológico (Senilidade) AUSÊNCIA DE DECLÍNIO FUNCIONAL DECLÍNIO FUNCIONAL IMINENTE DECLÍNIO FUNCIONAL ESTABELECIDO AVD INSTRUMENTAL AVD BÁSICA Sarcopenia Comorbidade Múltipla CCL Dependência Parcial Dependência Completa Semi- Dependência Dependência Incompleta Dependência Completa CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO FUNCIONAL IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL Baixa Complexidade Alta Complexidade Fase Final de Vida DETERMINANTES DO DECLÍNIO FUNCIONAL ESTABELECIDO COGNIÇÃO HUMOR/COMPORTAMENTO MOBILIDADE COMUNICAÇÃO Alcance, preensão, pinça Marcha, postura e transferência Capacidade aeróbica/muscular Continência esfincteriana Visão Audição Fala, voz, motricidade orofacial D1: Visão D2: Audição D3: Produção/Motricidade orofacial L M G L M G Leve Moderado Grave Leve/Moderado Grave

VITALIDADE FRAGILIDADE 1 2 3 4 VITALIDADE 5 FRAGILIDADE 6 7 8 9 10 Envelhecimento Fisiológico (Senescência) Envelhecimento Patológico (Senilidade) AUSÊNCIA DE DECLÍNIO FUNCIONAL DECLÍNIO FUNCIONAL IMINENTE DECLÍNIO FUNCIONAL ESTABELECIDO AVD INSTRUMENTAL AVD BÁSICA Sarcopenia Comorbidade Múltipla CCL Dependência Parcial Dependência Completa Semi- Dependência Dependência Incompleta Dependência Completa CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO FUNCIONAL IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL Baixa Complexidade Alta Complexidade Fase Final de Vida DETERMINANTES DO DECLÍNIO FUNCIONAL ESTABELECIDO COGNIÇÃO HUMOR/COMPORTAMENTO MOBILIDADE COMUNICAÇÃO Alcance, preensão, pinça Marcha, postura e transferência Capacidade aeróbica/muscular Continência esfincteriana Visão Audição Fala, voz, motricidade orofacial D1: Visão D2: Audição D3: Produção/Motricidade orofacial L M G L M G Leve Moderado Grave Leve/Moderado Grave

Schwartz, 2014 Trends in Cardiovascular Medicine Fig. 1 Expectativa de vida em idosos, conforme idade, sexo, comorbidade e funcionalidade Life expectancy estimates for older persons are shown by sex, co-morbidity, and functional status. Average life expectancy is represented by the solid black line. Data based on co-morbid status and for heart failure are from a sample of the Medicare population recently reported by Cho et al. [3]. Low/medium co-morbidity conditions were history of MI, ulcer, acute MI, rheumatologic disease, peripheral artery disease, diabetes, paralysis, and cerebrovascular disease; high co-morbidity conditions were chronic obstructive pulmonary disease, heart failure, moderate/severe liver disease, chronic renal failure, dementia, cirrhosis/chronic hepatitis, and AIDS. The shaded area represents the range of co-morbid conditions (no co-morbid conditions are represented by the green solid line; medium to low co-morbidity by the orange line, and high co-morbid health status represented by the solid red line). Heart failure data are represented by the solid blue line. Data based on functional status are from the Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly as reported by Keeler et al. [4], ADL = activities of daily living, which include bathing and showering, dressing, eating/feeding (including chewing and swallowing), functional mobility (moving from one place to another while performing activities), personal hygiene and grooming (including brushing/combing/styling hair), and toilet hygiene; mobility impaired was defined as inability to walk half a mile and/or walk up a flight of stairs without help. Total independent status is represented by the green dashed line, mobility impairment by the brown dashed line, and ADL impairment by the red dashed line. Life expectancy declines as age increases but varies by sex, co-morbidities, and functional status. Life expectancy is shortest in those with heart failure and in those with impairment in ADLs and longest in those without co-morbidities who function independently. Expectativa média de vida Ausência de comorbidades Comorbidades de baixa complexidade clínica: história de IAM, úlcera, doença reumatológica, DAP, diabetes, doença cerebrovascular Comorbidades de alta complexidade clínica: DPOC, ICC, hepatopatia moderada a grave, cirrose/hepatite crônica, doença renal crônica, demência, AIDs. ICC Independência total Dependência na mobilidade: dificuldade para subir escada ou caminhar pequenas distâncias sem ajuda Dependência nas atividades básicas de vida diária: banhar-se, vestir-se, alimentar-se, mobilidade funcional e higiene pessoal

Atividades de Vida Diária Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional Atividades de Vida Diária AVD Instrumental 3. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de fazer compras? (4) Sim4 ( ) Não ou não faz compras por outros motivos que não a saúde 4. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de controlar seu dinheiro, gastos ou pagar as contas de sua casa? (4) Sim4 ( ) Não ou não controla o dinheiro por outros motivos que não a saúde 5. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de realizar pequenos trabalhos domésticos, como lavar louça, arrumar a casa ou fazer limpeza leve? (4) Sim4 ( ) Não ou não faz mais pequenos trabalhos domésticos por outros motivos que não a saúde

A PONTUAÇÃO NESTE ITEM NÃO É CUMULATIVA Respostas positiva valem 4 pontos cada. Todavia, a pontuação máxima é de 4 pontos, mesmo que o idoso tenha respondido sim para todas as três atividades instrumentais de vida diária.

Atividades de Vida Diária HIERARQUIA NO DECLÍNIO FUNCIONAL Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional Atividades de Vida Diária AVD Básica 6. Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de tomar banho sozinho? (6)Sim6 ( )Não Observe que a valorização é maior, pois quando o idoso perde a capacidade de cuidar de si mesmo, é sinal de um comprometimento funcional mais avançado: HIERARQUIA NO DECLÍNIO FUNCIONAL

Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional Cognição 7. Algum familiar ou amigo falou que você está ficando esquecido? (1)Sim1 ( )Não 8. Este esquecimento está piorando nos últimos meses? (1)Sim1 ( )Não 9. Este esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do cotidiano? (2)Sim2 ( )Não A auto-percepção do esquecimento, por si só, não é tão importante. Deve-se valorizar mais o esquecimento percebido por aqueles que convivem com o idoso. ANOSOGNOSIA

Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional Humor 10. No último mês, você ficou com desânimo, tristeza ou desesperança? ( 2 )Sim2 ( )Não 11. No último mês, você perdeu o interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas? ( 2 )Sim2 ( )Não

Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional Mobilidade Alcance, preensão e pinça Capacidade aeróbica e/ou muscular Marcha Continência esfincteriana

Alcance, preensão e pinça Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional Mobilidade Alcance, preensão e pinça “Membro Superior” 12. Você é incapaz de elevar os braços acima do nível do ombro? (1)Sim1 ( )Não 13. Você é incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos? (1)Sim1 ( )Não

14. Você tem alguma das quatro condições abaixo relacionadas? Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional Mobilidade Capacidade aeróbica e /ou muscular “Sarcopenia” 14. Você tem alguma das quatro condições abaixo relacionadas? Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou 6 kg nos últimos 6 meses ou 3 kg no último mês ( ); Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 22 kg/m2 ( ); Circunferência da panturrilha < 31 cm ( ); Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 segundos ( ). (2) Sim2 ( )Não

34cm 31cm

Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional Mobilidade Marcha 15. Você tem dificuldade para caminhar capaz de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? ( 2)Sim2 ( )Não 16. Você teve duas ou mais quedas no último ano? (2)Sim2 ( )Não

Continência esfincteriana Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional Mobilidade Continência esfincteriana 17. Você perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento? (2)Sim2 ( )Não A perda do controle da urina ou fezes nunca pode ser atribuída ao envelhecimento normal e deve ser sempre investigada.

Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional Comunicação Visão Audição 18. Você tem problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? É permitido o uso de óculos ou lentes de contato. ( 2)Sim2 ( )Não 19. Você tem problemas de audição capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano? É permitido o uso de aparelhos de audição. ( 2)Sim2 ( )Não

A PONTUAÇÃO NESTE ITEM NÃO É CUMULATIVA Marcadores de Fragilidade Clínico-Funcional Comorbidade Múltipla Polipatologia Polifarmácia Internação recente (<6 meses) 20. Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas? Cinco ou mais doenças crônicas ( ); Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia ( ); Internação recente, nos últimos 6 meses ( ).   (4)Sim4 ( )Não A PONTUAÇÃO NESTE ITEM NÃO É CUMULATIVA Respostas positiva valem 4 pontos cada. Todavia, a pontuação máxima é de 4 pontos, mesmo que o idoso apresente todas as três condições

ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO FUNCIONAL-20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 BAIXA vulnerabilidade clínico-funcional MODERADA ALTA Idade Auto-Percepção da Saúde AVD Instrumental AVD Básica Cognição Humor Mobilidade Comunicação Comorbidade Múltipla 0 a 6 pontos 7 a 14 pontos ≥ 15 pontos Risco de Vulnerabilidade Clínico-Funcional BAIXO MODERADO ALTO Acompanhamento de Rotina Duvidoso Acompanhamento Especializado AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO INTERMEDIÁRIA OU AVANÇADA

Definição de Avaliação Geriátrica Ampla, segundo a SBGG IVCF-20 O IVCF-20 é uma metodologia de Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) realizada por profissionais não especialistas Definição de Avaliação Geriátrica Ampla, segundo a SBGG (www.sbgg.org.br) “A AGA é definida como um processo diagnóstico multidimensional, freqüentemente interdisciplinar, que serve para determinar as deficiências ou habilidades dos pontos de vista médico, psicossocial e funcional, com o objetivo de formular um plano terapêutico e de acompanhamento, coordenado e integrado, a longo prazo visando a recuperação e/ou a manutenção da capacidade funcional. Difere do exame clínico padrão por enfatizar a avaliação das capacidades cognitiva e funcional e dos aspectos psicossociais da vida do idoso e por basear-se em escalas e testes que permitem quantificar o grau de incapacidade” (Costa EFA, Monego ET. Avaliação Geriátrica Ampla. Revista da UFG, 2003 ). “A AGA tem uma estrutura muito variável. Os seus componentes podem ser diferentes dependendo da equipe que a aplica e do local onde é realizada, se em hospital, instituição de longa permanência, pronto-socorro ou ambulatório. Apesar da diversidade, ela tem características próprias e constantes como o fato de ser sempre multidimensional e utilizar instrumentos (escalas e testes) para quantificar a capacidade funcional e avaliar parâmetros psicológicos e sociais” (Costa EFA. Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)”. In: Liberman A, Freitas EV, Savioli Neto F, Taddei CFG. Diagnóstico e Tratamento em Cardiologia Geriátrica. São Paulo: Manole, 2005).

VANTAGENS DO IVCF-20 NA MACRO E MICROGESTÃO DA CLÍNICA DO IDOSO ATENÇÃO PRIMÁRIA ATENÇÃO SECUNDÁRIA Identificação do idoso frágil (estratificação de risco), que deverá ser submetido à Avaliação Multidimensional do Idoso (Avaliação Geriátrica Ampla) e elaboração do Plano de Cuidados. Indicação de intervenções interdisciplinares capazes de melhorar a autonomia e independência do idoso e prevenir o declínio funcional, institucionalização e óbito Planejamento de demanda programada no SUS e na Saúde Suplementar Planejamento da consulta especializada do idoso, destacando as dimensões da saúde do idoso que merecem uma investigação mais detalhada (estruturação e direcionamento da consulta geriátrica).

Avaliação Multidimensional do Idoso Hierarquizada AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO AVANÇADA (AMIAvançada) AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO INTERMEDIÁRIA (AMIIntermediária) AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO INICIAL(AMIIVCF20) FUNCIONALIDADE GLOBAL SISTEMAS FUNCIONAIS SISTEMAS FISIOLÓGICOS SISTEMAS FISIOLÓGICOS MEDICAMENTOS HISTÓRIA PREGRESSA FATORES CONTEXTUAIS MEDICAMENTOS Nutrição AVD Avançada AVD Instrumental AVD Básica Avaliação Sócio-Familiar Saúde Bucal Sono Avaliação do Cuidador Sistema Cardiovascular COGNIÇÃO HUMOR COMPORTAMENTO MOBILIDADE COMUNICAÇÃO Sistema Respiratório Avaliação Ambiental Sistema Digestivo Alcance/ Preensão/ Pinça Marcha / Postura /Transferência Capacidade aeróbica/muscular Continência esfincteriana Sistema Gênito-Urinário Sistema Músculo-Esquelético Sistema Nervoso Visão Audição Produção / Motricidade Oral Sistema Tegumentar Sistema Endócrino-Metabólico Sistema Imuno-Inflamatório

Metodologias de Avaliação Geriátrica Ampla Avaliação Multidimensional do Idoso Hierarquizada

ATENÇÃO ESPECIALIZADA PLANO DE CUIDADOS DO IDOSO Atenção Primária Atenção Secundária Busca ativa do idoso de risco Identificação do Idoso de Risco Equipe Interdisciplinar Especializada GERIATRIA AMI IVCF-20 AMIAVANÇADA 0 a 6 pontos 7 a 14 pontos ≥ 15 pontos Alto Risco Propedêutica Complementar Especializada Baixo Risco Acompanhamento Rotineiro Moderado Risco AMIIntermediária ATENÇÃO ESPECIALIZADA PLANO DE CUIDADOS DO IDOSO O quê? Por quê? Como? Onde? Diagnótico Geriátrico-Gerontológico completo Metas terapêuticas, prioridades e justificativas para mudanças Intervenções preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras Modalidades de atendimento e encaminhamentos