Eventos aparentemente ameaçadores à vida Apresentação: Gustavo D. R. Matos Coordenação: Lisliê Capoulade Programa de Internato em Pediatria – Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS-DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 15 de agosto de 2013

Identificação ID: A.C.C.D., sexo feminino, 2 semanas, 3950g, natural de Taguatinga, residente e procedente do Cruzeiro. Informante: mãe

Queixa Principal “Tossindo e ficando roxinha”

História da Doença Atual - PSI Mãe informa que desde o nascimento a criança apresenta engasgos esporádicos. Há uma semana, além dos engasgos, passou a apresentar tosse, catarro amarelado e episódios de cianose. Já procurou diversos atendimentos médicos, com prescrição de sintomáticos e domperidona, sem melhora. Mãe procurou atendimento nesta unidade por episódio de vômito ocorrido hoje. Sem outras queixas no momento.

Antecedentes Primeira internação Gestação sem intercorrências. Parto cesáreo a termo por cesária prévia; 38s+5d, pesando 3508g, estatura de 49cm, PC=32,5cm, Apgar 9/10, TS A+/O+, pré natal completo 1 irmã, 3 anos e 6 meses, hígida Mãe, 33 anos, hígida, não tabagista; pai 33 anos, hígido, não tabagista Coabitam 4 pessoas em apartamento no Cruzeiro, sem animais domésticos. Há pelúcias no domicílio. Saneamento básico completo. Dieta: leite materno exclusivo

Comentários

Exame Físico BEG, taquidispnéica, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, ativa, reativa ao manuseio, chorosa. ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros, FC=139 bpm AR: MV fisiológico, sem ruídos adventícios, sat O2 99% em Oxitenda a 6L/min, FR 75 ipm Abd: plano, RHA+, flácido, indolor, ausência de massas e visceromegalias. Extremidades bem perfundidas, sem edema

Hipóteses? Conduta?

Conduta na Admissão Dieta oral zero Hidratação venosa com TIG Ampicilina 100 mg/kg/dia 6/6h Gentamicina 4 mg/kg/dia O2 em oxitenda a 6L/min Dipirona SOS Foram solicitados exames laboratoriais e radiografia de tórax no leito

Hemograma [não disponível no TrakCare]: Hemoglobina: 13,5 g/dL; Hematócrito: 38%; Leucograma: 6.600/mL -> 27%segmentados, 0 bastão, 70% linfócitos, 3% monócitos, 0 eosinófilo Plaquetas: 423.000/mL

Comentários

Caso Clínico Hipóteses diagnósticas: cianose e apnéia a/e. Coqueluche? DRGE? Sepse neonatal? Conduta: Dieta zero, HV com TIG, ampicilina 100mg/kg/dia, gentamicina 4mg/kg/dia, O2 em tenda, Dipirona SOS

Condução do caso No BOX 20 Segundo DIH (manhã): Não apresentou novos episódios de apnéia, mas teve 4 episódios de cianose no primeiro dia de internação. Cd: passagem de sonda orogástrica para reintrodução de dieta. Solicitado ecocardiograma e sorologias para Influenza A H1N1 e para Vírus Sincicial Respiratório [TrakCare: “amostra não recebida”] Segundo DIH (tarde): Boa aceitação da dieta. Sem novos episódios de engasgo ou apnéia, apenas choro intenso. Tosse em pequena quantidade Sem febre ou outras queixas. Cd: Avaliação noturna para possibilidade de aumentar a dieta Segundo DIH (noite): Tia (informante do dia) referia choro contínuo por 40 min. Não apresentou cianose. Boa aceitação da dieta pela sonda. Pequena quantidade de tosse. Cd: aumenta dieta, diminui O2 inalatório para cateter nasal 2L/min, azitromicina EV. Monitorização cardíaca contínua e dosagem de transaminases a cada 3 dias [no TrakCare: amostra não colhida]

Terceiro DIH (manhã): Ocorreu um episódio de apnéia, sem cianose Terceiro DIH (manhã): Ocorreu um episódio de apnéia, sem cianose. Tosse em pequena quantidade. Eliminações presentes. Surgimento de rash não evanescente à digitopressão. Cd: Aumento da dieta, redução do O2 para 1L/min. À ala A Nova HDA - Admissão Ala A: "mãe informa que desde o nascimento a criança apresenta engasgos esporádicos. Há uma semana, além dos engasgos, passou a apresentar tosse, catarro amarelado e episódios de cianose, sem febre. Já procurou diversos atendimentos médicos, com prescrição de sintomáticos e domperidona, sem melhora. Após internação, mãe refere apenas 4 episódios de cianose dia 02/04 e hoje apresentou um episódio de vômito com tremores fugazes após e iniciou exantema em todo o corpo. No momento, criança dormindo, em uso de sonda orogástrica; mãe refere que está aceitando bem a dieta e o O2 sob cateter nasal. Eliminações presentes, afebril"

Quarto DIH: sem novas alterações Quarto DIH: sem novas alterações. Cd: ajuste da dose da ampicilina, solicito novo ecocardiograma. Avaliação da fonoaudiologia para retirada da sonda Avaliação da fonoaudiologia: presença de reflexos de busca, sucção e proteção. RN sugou bem com adequados parâmetros de SpO2 (96-99%) Cd: autorizada retirada da sonda, manter O2, orientar família quanto ao posicionamento na amamentação À tarde, a criança apresentou agitação seguida por hipotonia, após uma mamada. Iniciados domperidona e omeprazol. Passada SNE, que enrolou no estômago e não progrediu para intestino. Quinto DIH: Pais apresentam exantema que melhorou com anti-histamínico. Criança não apresentou novas crises. Diagnóstico: ALTE. Cd: repassagem da SNE

Sexto DIH: Sem novas crises, suspensa azitromicina. Sétimo DIH: Tosse seca relacionada às mamadas, sem outras alterações. Cd: suspenso O2, novo pedido ecocardiograma. Suspensas ampicilina e gentamicina, iniciada amoxicilina+clavulanato Oitavo DIH: sem novas crises. Apresentou no dia anterior 3 episódios de regurgitação. Cd: retirada da sonda Nono DIH: Sem novas crises, apresentou no dia anterior um episódio de engasgo na mamada. Sem outras queixas. Cd: Alta hospitalar; Encaminhamento à gastropediatria; Retornar na enfermaria com ecocardiograma; completar 10 dias de amoxicilina+clavulanato; ranitidina e domperidona; retorno se piora

Apparent Life Threatening Events (Eventos aparentemente ameaçadores à vida)

Definição ALTE não é um diagnóstico específico, mas a descrição de uma alteração aguda, inesperada do padrão respiratório do infante. Pode incluir alguma combinação das seguintes características: Apnéia Alteração da cor da pele (cianose, palidez ou pletora) Alteração do tônus muscular (geralmente hipotonia, raramente rigidez) Engasgo ou asfixia A recuperação ocorre após estimulação ou mesmo ressuscitação. Os ALTEs contêm um grupo heterogêneo de pacientes de idades variáveis com fisiopatologias diversas.

Epidemiologia Incidência: 0,2 a 1,9% dos lactentes menores que 1 ano; 0,6 a 5 a cada 1000 nascidos vivos; ou 2,3 a 4,2% das internações de unidades de emergência, principalmente entre 11 e 12 semanas de vida

ALTE X SIDS Pensava-se antigamente em uma relação causal entre ALTE e a síndrome da morte súbita do lactente (SIDS), por eventos de ALTE prévios. Mas a maioria das crianças falecidas por SIDS nunca apresentou apnéia anteriormente ao falecimento. 80% das SIDS ocorrem entre 00:00 e 6:00, enquanto 82% dos ALTEs ocorrem entre 8:00 e 20:00. Os fatores de risco para SIDS e ALTE são diferentes Programas de prevenção da SIDS não causaram redução na incidência de ALTE

Fatores de risco SIDS ALTE Dormir em posição prona Apnéia repetida Falta de aleitamento materno Palidez Tabagismo História de cianose Dificuldades de aleitamento Risco de recorrência de ALTE: imaturidade, história prévia de outros episódios de ALTE anteriormente à internação, e infecção viral de trato respiratório.

ALTE X Apnéia da Prematuridade Episódio inexplicado de cessação da respiração por 20 segundos ou mais, ou pausas menores, mas associadas a bradicardia, cianose, palidez e/ou hipotonia acentuada. Somente para RNs com idade gestacional corrigida menor que 37 semanas Episódio assustador ao observador caracterizado por combinação de apnéia (central ou obstrutiva), mudança de coloração da pele, mudança acentuada do tônus muscular, engasgo ou reflexo de vômito.

Etiologia Gastrointestinal: DRGE (quando há eventos associados à alimentação), embora não haja evidência de que o tratamento reduza o risco SNC: epilepsia, hemorragia ventricular, hidrocefalia Outras: cardiopatias, obstrução das vias aéreas superiores, distúrbios metabólicos, anafilaxia e outras condições

Extraído de Anjos AM, 2005

ALTE e DRGE Êmese ou regurgitação no momento do evento; Episódios ocorrem quando o paciente está acordado e supino ALTE é caracterizada por apnéia obstrutiva

ALTE e maus tratos Eventos recorrentes e severos requerindo RCP que ocorrem na presença de um único cuidador A avaliação diagnóstica extensiva não revela explicação razoável para esses eventos repetitivos A mãe parece uma cuidadora dedicada, pode ser profissional da saúde (Munchausen por procuração) Atentar para sinais de maus tratos (sufocações repetidas, etc)

Incluir na História Clínica - 1 Obter na HDA: Condições da criança: desperta ou durante o sono; posição da criança (prona ou supina); localização da criança (berço, cama dos pais, cadeirinha, etc), roupa de cama, travesseiros Atividade durante o momento do evento: alimentação, tosse, asfixia, engasgo, vômitos Esforços respiratórios: nenhum, respiração rasa, gasping, hiperpnéia Cor: palidez, pletora, cianose, distribuição (corpo inteiro, ao redor da boca) Movimento e tônus: rígido, hipotônico, movimentos tônico-clônicos Duração do evento

Incluir na História Clínica - 2 Antecedentes: História pré-natal: uso de drogas, tabaco, álcool na gravidez Pequeno para idade gestacional?, prematuro? História do parto: trauma obstétrico, hipóxia, sepse presumida História alimentar: engasgos, tosses, ganho inadequado de peso DNPM: marcos apropriados para a idade Padrão de sono, comportamento da criança História médica pessoal e familiar História de traumas

Realizar no Exame Físico Realizar antropometria Sinais vitais Procurar sinais físicos de trauma Avaliar o desenvolvimento Avaliar obstrução de VAS, incluindo pesquisa de dismorfismo facial

Exames Complementares Se a história e o exame sugerem que o evento não foi fatal, e se a explicação do evento for explicada, não necessariamente são necessários exames de laboratório A avaliação laboratorial inicial costuma incluir hemograma, EAS, glicemia, eletrólitos, uréia e creatinina, cálcio, magnésio, radiografia de tórax e ECG. Se o infante possui alteração no sensório, devem-se realizar exame toxicológico

Exames Complementares Consulta com especialista em apnéia infantil pode ser útil Obtenção de polissonografia multicanal (EEG+medições dos movimentos torácicos e abdominais+ ECG + oximetria + pHmetria esofágica)

Manejo da criança Observação intra-hospitalar com monitorização cardiorrespiratória, para documentação de possíveis novos episódios O tratamento clínico ou cirúrgico da doença subjacente é possível em cerca de 50% dos casos de ALTE

Extraído e adaptado de Romaneli M,2012

Tratamento O tratamento é direcionado à causa subjacente, caso ela seja encontrada A abordagem de crianças com ALTE em que não há causa definida é controverso. A monitorização domiciliar já foi utilizada no passado, mas a eficácia do monitoramento não foi demonstrada em estudos controlados.

Prognóstico O desenvolvimento neuropsicomotor e cognitivo não costuma sofrer grandes alterações, em geral O desfecho das crianças que experimentam um ALTE depende em que subgrupo ele se encontra. Um ALTE como evento de apresentação de uma condição severa, como epilepsia ou outras condições neurológicas, possuem mortalidade maior. O risco de SIDS associada a ALTE é maior quando o evento é associado a hipoventilação central, distúrbios epilépticos e arritmias cardíacas, como a bradicardia sinusal, a síndrome de Wolff-Parkinson-White e a síndrome do QT longo.

Referências Bibliográficas Corwin MJ. Apparent life-threatening event in infants. UpToDate, 2013. Romaneli MTN, Bacarat ECE. Evento com aparente risco de morte: uma revisão. Rev Paul Pediatr 2012; 30(4):576-85 Anjos AM, Nunes ML. Eventos com aparente risco de vida: incidência, etiologia e investigação clínica. Scientia Medica, 2005 15(4): 258-62 Hall KL, Zalman B. Evaluation and Management of Apparent Life-Threatening Events in Children. American Family Physician 2005; 71(12):2301-2308 Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Pupp Peglow U, Traweger-Ravanelli B, Kiechl S. Epidemiology of apparent life threatening events. Arch Dis Child 2005 90:297-300.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também!

Caso Clinico:ALTE- apparent life-threatening events Manuela Costa, Lisliê Capoulade             2008 Anteriormente eram denominados de Quase Morte Súbita, o que implicava numa associação muito estreita com a Síndrome da Morte Súbita do Lactente. Devem ser considerados como um sintoma e não como um diagnóstico definitivo. Incidência: 0,06% dos nascidos vivos; 0,6% dos pacientes com menos de 1 ano atendidos em serviços de emergência; 2,2% das crianças hospitalizadas. Mais frequente em crianças com menos de 6 meses, e principalmente, nos menores de 3 meses. Recorrência: 0 a 24%. Fatores de risco: prematuridad;, infecção por vírus sincicial respiratório; RNPT submetidos a anestesia geral;crianças que se alimentam rapidamente, que tossed com frequencies ou engage durante as reechoes.

ALTE – Aparente life-threatening events Miriam Martins Leal             Definição Episódio que aterroriza o observador, caracterizado pela combinação dos seguintes fatores: apnéia (central ou obstrutiva), alterações na coloração da pele (cianose, palidez ou pletora), alteração no tono muscular (hipotonia, hipertonia), sufocação ou engasgo. 2012

Manter vigilância !! Conduta Sala de Parto Se a observação da criança demonstra padrão respiratório e o exame físico normais, a criança pode ser liberada para casa, com orientações. Para as crianças que necessitaram de reanimação ou com o exame físico anormal, é recomendada a internação para investigação e monitoração, de no mínimo 24 horas. Sala de Parto O maior risco de ocorrer ALTE nas primeiras 24h é na segunda hora de vida. O evento ocorre porque o nariz da criança pode ser pressionado contra o tórax ou abdomen da mãe e levar a obstrução aguda das vias áreras. Outro fator que contribui pode ser fadiga pós-natal da mãe e da criança, potencialmente pode não responder a asfixia. Manter vigilância !!