ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DA ICTERÍCIA FEBRIL Prof. Dr. Fábio Fernandes Neves Médico Infectologista Professor Adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Carlos - UFSCar

Caso Clínico José, 19 anos, masculino, pardo, ajudante de serviços gerais, procedente de Monte Alto-SP Há uma semana iniciou picos febris associados a mal estar, vômitos e diarréia Evoluiu com mialgia intensa, principalmente nos membros inferiores Há 2 dias, refere tom amarelado da pele e prurido, além de urina escura

Caso Clínico Há 20 dias, teve contato com água de chuva No início do quadro realizou automedicação com analgésico Bebe regularmente água de cisterna Nega viagens recentes Nega episódios prévios de icterícia Ao exame físico apresenta fígado a 2 cm do rebordo costal direito, indolor à palpação, borda romba e superfície lisa

+ Icterícia Febre Coloração amarelada da pele associada à bilirrubina sérica maior que 3 mg/dL Temperatura corporal acima da normalidade Temperatura axilar: 35,5 a 37º C: normal 37 a 37,4º C: febrícula 37,5 a 38,5º C: febre moderada Maior que 38,5º C: febre alta

Metabolismo das Bilirrubinas Pré-hepático: São produzidos 4g de bilirrubina por dia 80% oriundos do catabolismo das hemácias A bilirrubina não conjugada é lipossolúvel Hepático: A bilirrubina é conjugada com um açúcar através da ação da glicoronosiltransferase A bilirrubina conjugada é hidrossolúvel Pós-hepático: A bilirrubina é excretada no pólo biliar do hepatócito Segue todo trajeto biliar até ser excretada no duodeno Parte é metabolizada pela flora intestinal e transformada em urobilinogênio O urobilinogênio reabsorvido é excretado na urina

Dificuldade de conjugação Metabolismo das Bilirrubinas Excesso de Produção Dificuldade de conjugação Obstrução da Excreção

Abordagem diagnóstica da icterícia O paciente apresenta colestase?

Abordagem diagnóstica da icterícia O paciente apresenta colestase? Colúria Prurido Exames complementares: BT = 12,3 mg/dL BD = 10,1 mg/dL Fosfatase alcalina = 430 U/L (N: 12 – 73 U/L) -GT = 340 U/L

Icterícia * Haptoglobina  LDH  Há colestase? Há * hemólise? N S N Pós hepatite Gilbert Cligler-Najjar * Haptoglobina  LDH  Anemia hemolítica HPN Hemoglobinopatias Reação transfusional PTT e SHU Vasculite Hiperesplenismo Malária Prótese vascular Dissecção de aorta

Icterícia Há obstrução EH? Há colestase? Há hemólise? S N S N Pós hepatite Gilbert Cligler-Najjar Anemia hemolítica HPN Reação transfusional PTT S. Hemolítico urêmica Vasculite Hiperesplenismo Malária Prótese vascular Dissecção de aorta

Abordagem diagnóstica da icterícia O paciente apresenta obstrução de vias biliares extra-hepáticas? US de vias biliares: ausência de dilatação intra ou extra-hepática, ausência de visceromegalias ou massas. Fígado, vesícula e vias biliares normais ao exame USG.

Icterícia Há obstrução EH? Há colestase? Há hemólise? S S N S N Pós hepatite Gilbert Cligler-Najjar Anemia hemolítica HPN Reação transfusional PTT S. Hemolítico urêmica Vasculite Hiperesplenismo Malária Prótese vascular Dissecção de aorta Colelitíase Carcinoma de via biliar Carcinoma de vesícula Colangite Compressão extrínseca Granulomas Pancreatite Neoplasia de pâncreas Ascaridíase, criptosporidio

Síndrome de Bard - Pic Louis Bard-(1857-1930) Adrien Pic-(1872-1944)

Síndrome de Bard - Pic Publicada em Câncer primitif du pâncreas. Rev Med 1888; 8: 257-82. Estudo clínico seguido de autopsias de sete pacientes com tumor na cabeça do pâncreas, consiste em: - Icterícia obstrutiva. - Tumor na cabeça do pâncreas - Vesícula biliar palpável

Síndrome de Courvoisier-Terrier Ludwig Courvoisier Felix Terrier

Síndrome de Courvoisier-Terrier Publicada em Casuistich-Statische Beitrage zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege. Leipzig: Vogel, 1890. Estudo clínico seguido de autopsias de pacientes ictéricos, concluindo pelos seguintes achados: - Icterícia Obstrutiva. - Tumor Periampular. - Vesícula Biliar distendida e palpável

Icterícia Há obstrução EH? Há colestase? Há hemólise? S S N S N N Colelitíase, Colangite Carcinoma de via biliar Carcinoma de vesícula Compressão extrínseca Pancreatite, Ascaridíase Neoplasia de pâncreas Pós hepatite Gilbert Cligler-Najjar Anemia hemolítica HPN Reação transfusional PTT S. Hemolítico urêmica Vasculite Hiperesplenismo Malária Prótese vascular Dissecção de aorta

Abordagem diagnóstica da icterícia O paciente apresenta sinais de necrose hepatocelular importante? AST: 272, 169, 158 ALT: 112, 94 INR: 0,98 Plaquetas: 54.000, 78.000, 266.000 Ausência de sinais de encefalopatia hepática

Icterícia Há obstrução EH? Há necrose HC? Há colestase? Há hemólise? S Colelitíase, Colangite Carcinoma de via biliar Carcinoma de vesícula Compressão extrínseca Pancreatite, Ascaridíase Neoplasia de pâncreas Há necrose HC? Pós hepatite Gilbert Cligler-Najjar S Anemia hemolítica HPN Reação transfusional PTT S. Hemolítico urêmica Vasculite Hiperesplenismo Malária Prótese vascular Dissecção de aorta Hepatites virais Doença de Wilson Esteato-hepatite gestac. Hepatites tóxicas Isquemia hepática Budd-Chiari Febre amarela

Icterícia Há obstrução EH? Há necrose HC? Há colestase? Há hemólise? S Colelitíase, Colangite Carcinoma de via biliar Carcinoma de vesícula Compressão extrínseca Pancreatite, Ascaridíase Neoplasia de pâncreas Há necrose HC? Pós hepatite Gilbert Cligler-Najjar S N Anemia hemolítica HPN Reação transfusional PTT S. Hemolítico urêmica Vasculite Hiperesplenismo Malária Prótese vascular Dissecção de aorta Hepatites virais Doença de Wilson Esteato-hepatite gestac. Hepatites tóxicas Isquemia hepática Budd-Chiari Febre Amarela Medicamentos Linfoma, CMV Leptospirose Micobaterioses Brucelose, Calazar Febre Tifóide, dengue Abscesso amebiano

Caso Clínico Sorologia IgM + para dengue Uso comprovado de AINE Paciente evoluiu com recuperação total dos sintomas

Síntese Perguntas importantes diante de um caso de icterícia febril: Existem evidências de hemólise? Há obstrução da via biliar? Causa cirúrgica foi descartada? O paciente possui estigmas de doença crônica do parênquima hepático? Há utilização de tóxicos ou álcool?