Distúrbios da consciência José Lauletta Neto neurologista

Nível de consciência Conceito : percepção do mundo interno e externo, alteração do estado de alerta e vigília Antomia :1) lesão do sistema reticular ativador ascendente( parte central do tronco encefálico, a formação reticular se projeta cranialmente um pouco para dentro do diencéfalo, e caudalmente à porção mais alta da medula espinhal ) ou 2) lesão de ambos os hemisférios cerebrais

Nível de consciência Classificação: a)Obnubilação da consciência: grau leve a moderado - compreensão dificultada—delirium ou estado confusional agudo b) Topor: incapacidade de ação espontânea C) Coma : grau profundo - impossível qualquer atividade voluntária consciente e ausência de qualquer indício de consciência O diagnóstico inicial sobre o estado de consciência de um paciente é sindrômico e não etiológico.Saber identificar Independente da etiologia a presença de alteração da consciência é sempre indicativa de gravidade

Coma Estado de sono no qual o paciente não tem resposta intencionais ao meio ambiente e do qual não pode ser acordado. Pronto socorro, uti, piora de paciente em enfermaria Estado vegetativo persistente : qualidade de coma mais superficial no qual temos ciclo sono e vigilia,sorrir,franzira testa,chorar, movimentos motores não voluntários, reflexos de tronco, reflexos primitivos,incontinência fecal e urinaria,temos relato de pacientes que saem deste estado Sindrome do encarceramento-lesão em ponte ( avc,mielinólise) em que temos vigília com lesão dos últimos nervos cranianos ( preservação dos movimentos oculares verticais inclusive piscar)

Nível de consciência Delirium Coma Caso 1 – Idoso em enfermaria da ortopedia com fratura de fêmur aguardando cirurgia Amp : diabético,renal crônico,hepatopatia por virus c, Avci anterior. Caso 2 – Paciente jovem em UTI após parada cárdio-respiratória prolongada por taquiarritimia cardíaca. OU paciente dá entrada na sala de emergência com rebaixamento acentuado do nìvel de consciência.

Abordagem diagnóstica Delirium Coma ABC—assegurar petência das vias aéreas, ventilação e circulação sinais vitais e glicemia atual 2 coleta de historia com familiar e visualização do prontuário Modo de instalação ( agudo e subagudo ) X crônico ( demência) Doenças associadas DM(A?D),avci( novo),doença cardiaca-avci),epilepsia( pos comicial,EME),traumatismo craniano(HSD cronico),alcoolismo( abuso,abstinencia,encefalopatia hepatica e wernicke Medicação que faz uso continuo e medicação nova 3 verificação de exames laboratorias recentes e solicitação de novos exames.Glicemia\hemocul\urocultura\rx tórax Eletrólitos séricos ( Na, K,Mg,Ca iônico,fósforo,) Função tireoidiana Avaliação hepática ( Tgo,tgp,gama GT,fosfatase alcalina, RNI, Ttpa) Avaliação renal ( uréia, creatinina,) Hemograma completo Gasometria arterial Rastreamento de drogas ( toxicológico) ABC—assegurar petência das vias aéreas, ventilação e circulação sinais vitais e glicemia atual sinal de trauma que afetou coluna cervical _ imobilização e se preciso entubação traqueostomia visualização do prontuário e de exames recentes ( uti) e solicitação de novos exames ( paciente emergencia) 3 exames laboratoriais Glicemia/Eletrólitos séricos ( Na, K,Mg,Ca iônico,fósforo,) Hemograma completo\hemocultura\urocultura Avaliação hepática ( Tgo,tgp,gama GT,fosfatase alcalina, RNI, Ttpa) Avaliação renal ( uréia, creatinina,) Gasometria arterial- rx de tórax Rastreamento de drogas ( toxicológico) 4 início de infusão venosa Glicose ( dextrose)-50 ML GLICOSE HIPERTÔNICA 50% Tiamina 100 mg iv – devido a encefalopatia de wernicke naloxone 0,4—1,2 mg iv– antagonista de opiáceos

Abordagem diagnóstica Exame físico geral - 1)Pressão arterial – elevada nos casos de encefalopatia hipertensiva,avci ou avch -2) Temperatura – hipotermia vista na intoxicação alcóolica ,drogas,hipoglicemia, encefalopatia de wernicke, encefalopatia hepatica, mixedema --- hipertermia estado de mal epiléptico, hipertermia maligna,intoxicação por anticolinérgico -hemiparesia – lesão estrutural intracraniana -tremor-abstnência por alcool e sedativos -asterixe encefalopaia hepática,I renal,intoxicação por drogas/mioclonias-uremia ,encefalopatia hipoxico isquêmica(lance adams - Sinais cerebelares- Wernicke e intoxicação por drogas - 3)sinais de irritação meningea sinal de kernning e brudzinski– infecção e hemorragia subaracnoidea 4)fundo de olho – papiledema – encefalopatia hipertensiva ou aumento da pressão intracraniana por hemorragia 5) exames complementares : Tc Crânio contrastado ou RM de Crânio, EEG,Punção lombar Exame físico geral -Ver sinais de traumatismo craniano e de fratura de base de crânio como ( olhos de guaxinin – equimoses periorbitais, sinal de battle –edema e alteração da coloração da região mastoidea, hemotimpano,rinorréia ou otorréia de liquor -1) Pressão arterial – elevada nos casos de encefalopatia hipertensiva,avci ou avch -2) Temperatura – hipotermia vista na intoxicação alcóolica ,drogas,hipoglicemia, encefalopatia de wernicke, encefalopatia hepatica, mixedema --- hipertermia estado de mal epiléptico, hipertermia maligna,intoxicação por anticolinérgico - sinais de irritação meningea sinal de kernning e brudzinski– infecção e hemorragia subaracnoidea - fundo de olho – papiledema – encefalopatia hipertensiva ou aumento da pressão intracraniana por hemorragia 4 exames complementares : Tc Crânio contrastado ou RM de Crânio, EEG,Punção lombar

Exame neurológico pupilas pupilas: tem 3 a 4 mm, igual bilateralmente, contração rápida e simetricamente em resposta a luz,maiores na criança e menores no idoso Pupilas talâmicas: discretamente menores e reativas –estágio inicial da compressão talâmica tumoral Pupila dilatada e fixas: maiores que 7 mm e não reativas a luz- compressão do nervo oculomotor em qualquer parte de seu trajeto ( mesencefalo a orbita),intoxicação por drogas anticolinergicas ( organofosforados/ inseticidas) ou simpaticomiméticas, herniação transtentorial do lobo temporal medial ( causa mais comum). Pupilas fixa de tamanho médio: 5 mm – dano ao tronco cerebral a nível do mesencéfalo Pupilas puntiformes 1 a 1,5 mm não reativas—dano a nível da ponte ou superdosagem de opióides,envenenamento por organofosforados,colírios mioticos. Pupilas assimétricas/UNCAL —diferenças de 1 mm pode ser normal em até 20 % com resposta a luz e movimento oculares normais, lentificação ou ausência de contração-- lesão mesencéfalo ou nervo oculomotor

Pupilas talâmicas Pupila dilatada e fixas Pupilas puntiformes Pupilas assimétricas/UNCAL Pupilas fixa de tamanho médio

Movimentos extra-oculares Testados através de: 1) Reflexo oculomotor ou manobra da cabeça de boneca 2 )Reflexo oculovestibular ou teste calórico com água gelada Paciente comatoso com integridade do tronco ao nível mesencéfalo e ponte- movimento conjugados completos do olhar horizontal ou movimentos tônicos conjugados de ambos os olhos para o lado da água gelada Ausência de resposta completa: lesão a nível da ponte ou distúrbio metabólico com predileção pelo tronco ( intoxicação por sedativos). Lesão do nervo oculomotor ou do núcleo do nervo oculomotor: ausência de adução ocular com abdução contralateral não comprometida Desvio para baixo de um ou ambos os olhos ao teste calórico também é sugestivo de intoxicação por sedativos

Ausência de resposta completa Paciente comatoso com integridade do tronco ao nível mesencéfalo e ponte- Lesão do nervo oculomotor ou do núcleo do nervo oculomoto Ausência de resposta completa

Resposta motora a dor Borda supra-orbital, esterno, leito ungueal Útil para localizar nível da disfunção cerebral e fornecer um guia de profundidade do coma Resposta decorticada—flexão do braço no cotovelo,adução do ombro, e extensão da perna e tornozelo. Lesão que envolve tálamo ou grandes massas hemisféricas que comprimem o tálamo por cima. Resposta descerebrada– extensão dos cotovelos,rotação interna dos ombros e antebraços e extensão da perna. Vista na lesão de tronco mesencefalo e quando presente significa disfunçõa cerebral mais grave que a decorticação Resposta simétrica a estimulação- distúrbios metabólicos Resposta assimétrica ou unilateral lesão cerebral cortical contralateral ou no tronco cerebral Resposta com hipotonia_lesão medular baixa

Resposta decorticada Resposta descerebrada Resposta com hipotonia

Respiração Respiração de Cheyne-Stokes-períodos de hiperventilação e apnéia se alternam de forma crescente-decrescente-doença cerebral difusa,herniação transtentorial iminente,lesão da porção superior do tronco cerebral,encefalopatia metabólica Respiração apnêustica –consiste em pausas inspiratórias-lesão pontina principalmente infarto,raro na causa metabólica e herniação Respiraçõa atáxica ou de biot—frequência respiratória e amplitudes irregulares-lesão de bulbo e pode evoluir para apnéia

Etiologia 1 encefalopatia difusa ou causas sistêmicas -endrocrinológica Hipoglicemia--Coma hipoglicêmico somente tolerado de 60-90 minutos-dano cerebral Hiperglicemia – EHNC Distùrbio da tireóide- hipotiroidismo\ hipertiroidismo (estado confusional) Disfunção adrenal –insuficiência adrenal-adison( confusão mental,hipoglicemia)\ Disfunção das paratireóides– hipercalcemia e hipocalcemia -Intoxicação medicamentosa Barbitúricos – diálise Benzodiazepínicos( lexotan\rivotril\diazepam)-flumazenil 0,2-0,3 mg iv Opióides(tramal\tylex\morfina- naloxona Etanol ( intoxicação e abstinência) Haldol e outros neurolépticos( risperidona,zyprexa,seroquel) Antidepressivo tricíclico( amitriptilina,nortriptilina) Corticoide-predinisona Lítio Antibioticos –ciprofloxacina,imipenem,tazocin Antiparkinsoniano-akineton( biperideno) levodopa ( prolopa)

-Distùrbios Nutricionais Deficiência de tiamina B1 –wernicke( Oftalmoplegia vi par-,Ataxia e estado confusional) Deficiência de b12 cianocobalamina-neuropatia periférica ,degeneração subaguda da medula,disfunção congnitiva (estado confusional leve ate psicose) -Encefalopatia hepática -Encefalopatia hipertensiva -Uremia - infecção e \ou Sepsis (foco urinário,respiratório,intrabdominal) -Isuficiência cardiaca,respiratória -Distúrbio de eletrólitos ( Na\ca) -Hipotermia Sintomático se temperatura < 32 c Ondas de osborn – elevação do ponto j -Drogas Ilícitas ( cocaína)

Encefalopatia difusas Hipertermia Exposiçõa a elevadas temperaturas ambientais Estado de mal convulsivo Hipertermia maligna Drogas anticolinérgicas Delirium tremens Convulsão,estado pós comicial

Encefalopatia difusas Meningite/ Encefalite Cefaléia,febre,sinal de irritação meníngea,alteração do nível de consciência Hemorragia subaracnóidea Cefaléia intensa súbita,vômitos, hipertensão arterial,alteração do nível de consciência

Etiologia 2 -Lesão supratentorial Hematoma subdural

Lesão supratentorial Hematoma epidural –relaionado tipicamente com traumatismo craniano com fratura lateral do crânio e lesão de artérias ou veias meníngeas Perda de consciência pode não ser após trauma- intervalo lúcido de horas em que temos cefaléia , sonolência ,instalação de déficit focal e possibilidade de crise convulsiva

Lesão supratentorial Contusão cerebral Relacionada com traumatismo craniano com perda da consciência inicial e posterior recuperação, o edema em torno da lesão pode causar flutuação no nível de consciência,convulsão e sinais

Lesão supratentorial Hemorragia intracerebral ou parenquimatosa

Lesão supratentorial Abscesso cerebral

Lesão supratentorial Infarto cerebral – Avci extenso A oclusão da carótida ou cerebral média não causa coma diretamente pois é necessário a disfunção de ambos os hemisférios e sim temos o coma pelo edema resultante e compressão do parênquima cerebral contralateral

Lesão supratentorial Tumor cerebral

Lesão subtentorial Trombose ou oclusão da artéria basilar

Lesão subtentorial Hemorragia pontina Restrita a pacientes hipertensos Pupilas puntiformes e perda dos movimentos oculares laterais

Lesão subtentorial Hemorragia ou infarto cerebelar Cuidado hipertensão intracraniana- cirurgia de emergência

Tratamento Delirium Coma Identificar fator desencadeante tratar e ou retirar Pode ser hipoativo pu hiperativo Tentar orientar paciente através da conversa sobre a familia,estimular a fala, colocar retratos, musicas que gosta,sentar paciente fora do,leito. se o delirium for hiperativo podemos usar: Neuroleptico iv ou vo( haldol iv-gotas\zypreza iv-comprimido\risperidona Contenção quando necessário Identificar o fator desencadeante tratar e\ ou retirar