Profa: Luana Sicuro Pediatria/4º ano Medicina UERJ

Febre na infância Sintoma muito comum em crianças Motivo de muita preocupação dos pais Importante entender: Febre é uma resposta fisiológica: ativação do sistema imunológico retarda o crescimento do agente infeccioso recuperação mais rápida

Febre na infância Mitos: Febre alta não significa necessariamente que a doença é mais grave Febre não causa lesão cerebral Febre  Hipertermia

Febre na infância Por que tratar a febre? Febre gera grande desconforto na criança: irritabilidade, sonolência, hiporexia e aumento da perda de água  risco de desidratação Ponto mais importante no tratamento da febre não é a diminuição da temperatura propiciar bem estar à criança.

Febre na infância Baixando a febre, criança se sente melhor: melhor avaliação do seu estado geral Os pais devem se preocupar mais com a atividade da criança do que com a temperatura. Se a criança, mesmo com temperatura mais baixa, permanece sonolenta, com dificuldade para ingerir líquidos ou com algum sinal de gravidade: investigar doença grave

Dipirona, Paracetamol ou Ibuprofeno. Como tratar a febre? Antitérmicos : Iniciar o tratamento quando Tax > 38,3oC. Cuidado com superdosagens e efeitos colaterais. Outras medidas para baixar a febre: compressas úmidas só devem ser usadas se trouxerem conforto à criança banho de álcool não é um tratamento apropriado. Dipirona, Paracetamol ou Ibuprofeno.

Febre na infância

Febre na infância ... uma pequena proporção, mesmo sem aparência comprometida...

1 único caso de meningite ou sepse é desastroso para o paciente, para família e para o médico Baixo risco  Sem risco

Importante: avaliar a probabilidade da criança ter doença grave Febre na infância Importante: avaliar a probabilidade da criança ter doença grave

Febre na infância Numerosos estudos respostas não são claras... Abordagem ideal: avaliação dos fatores de riscos avaliação clínica cuidadosa anamnese + ex físico seguimento uso dos testes diagnósticos

Avaliação da criança febril Observar: Choro é consolável no colo dos pais? Criança dormindo acorda com estímulos? Criança sorri na interação com o examinador?

Anamnese Tem sintomas respiratórios? Demonstra dor? Restrição de movimento? Está urinando na frequencia habitual? Está aceitando bem a dieta/SM? Chora com lágrimas? Outras pessoas em casa tem sintomas semelhantes ? Exposições prévias a outras doenças? Doenças de base? Doenças no período neonatal? Exposição às doenças de transmissão vertical? Mãe tem GBS+? Vacinação prévia

Exame Físico Deixar criança o mais confortável possível Baixar a febre antes de examinar Sinais vitais: avaliar taquicardia, taquipnéia, hipotensão, saturação O2 Interação/atividade Marcha Irritabilidade Cor Hidratação Esforço respiratório, tosse, sibilo 15

Exame Físico Buscar foco da febre: Descarga nasal Rash/ petéquias Fontanela

Exame Físico Perfusão capilar periférica Ausculta cardiorespiratória Dor à movimentação e sinais flogísticos em extremidades

Exame Físico Abdome e genitália Olhos Ouvidos Orofaringe Palpar linfonodos

Exame físico

Febre na infância

Febre na infância Lembrar de etiologias não infecciosas: febre por droga, reação a imunização, disfunção do SNC, doença maligna, doenças inflamatórias crônicas Obs: Febre > 38,5 oC não deve ser considerada do dente

Manejo Não há uma única conduta correta Objetivo: identificar doença bacteriana grave oculta Risco X benefícios de: Internação, Exames laboratoriais Uso de antibiótico Várias estratégias para identificar crianças com risco de dç bacteriana grave vem sendo propostas

Manejo Risco maior de bacteremia quando febra alta associada a leucocitose Achados laboratoriais: Nenhum teste laboratorial tem um bom valor preditivo negativo ou boa sensibilidade Ex: leucocitose > 15000 – sensibilidade de 14%

Manejo Abordagem de acordo com faixa etária e fatores de risco Consenso < de 3 meses devem ser tratados de forma diferente

Grupos de maior risco Crianças menores de 3meses. Risco maior no 1º mês de vida Mais suscetíveis a sepse e meningite por streptoB e gram neg Podem ter febre como único sinal de infecção grave 7% dos RN com febre e BEG tem infecção bacteriana grave Fatores de risco: pré-termo, doença de base, uso de ATB prévio, hospitalização neonatal

Neonatos (0 a 28 dias): Agentes etiológicos Group B Streptococcus: 30% das meningites e 9% das sepsis Escherichia coli e outros enterococus Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis HSV - Se história de HSV materno, pleocitose no LCR ou vesículas mucocutâneas ou convulsões

Neonatos (0 a 28 dias) Se Tax> 38o, independente do estado geral: Internação Hemograma PCR Culturas de sangue, urina e LCR RX se sintomas sinais ou sintomas pulmonares Tratamento antibiótico até resultado dos exames Ampicilina + Gentamicina ou Cefotaxime Considerar Aciclovir

Neonatos (0 a 28 dias) Atenção: Sintomas respiratórios não excluem infecção bacteriana grave O risco de infecção bacteriana grave nessa faixa etária não é alterado pela cooinfecção pelo RSV

De 1 a 3 meses: Agentes etiológicos Vírus VSR, influenza, enterovírus Bactéria: Streptococcus grupo B, L. monocytogenes, Salmonella enteritis, E. coli, Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, Hib, Staphylococcus aureus ITU: infecção bacteriana mais comum em lactentes com febre e BEG

De 1 a 3 meses Infecção bacteriana grave em 10-15% Protocolos: Boston X Filadélfia X Rochester Critérios de baixo risco: Boa aparência Leuco entre 5 e 15-20000 Bastões / segmentados< 0.2 LCR com < 10 céls EAS com< 10 piócitos Possibilidade de seguimento Alta sensibilidade e baixa especificidade Internações e exames desnecessários

Rx de tórax se sinais e sintomas pulmonar De 1 a 3 meses Fatores de risco: Aparência de “doente” Choro anormal Solicitar: Leucograma PCR, procalcitonina HMCT, URCT, LCR Rx de tórax se sinais e sintomas pulmonar + Internar e iniciar ATB

De 1 a 3 meses Leucograma: baixa sensibilidade e especificidade Decisão de colher cultura e fazer punção lombar não é baseada no leucograma

Exames laboratoriais Atenção: Leucograma: baixa sensibilidade e especificidade Decisão de colher cultura e fazer punção lombar não é baseada no leucograma Procalcitonina parece ser melhor marcador de infecção bacteriana grave do que leucograma Uso ainda não está esclarecido Cultura de fezes recomendada quando há sangue e muco nas fezes

Quando fazer punção lombar? Neonatos (< 28 dias) Estado geral comprometido – aparência de “doente” Avaliação indica alto risco de infecção bacteriana invasiva Antes da administração de ATB empírico (mesmo que EAS + ou OMA) Evidência clínica de infecção bacteriana invasiva Crises convulsiva

Criança pode ser liberada, desde que seguimento garantido em24h 1 a 3 meses Crianças em BEG, sem fatores de risco, exame físico ormal: Hemograma, Culturas de sangue, urina LCR não é necessário Se leuco entre 5000 e 15000 e EAS ok = baixo risco Criança pode ser liberada, desde que seguimento garantido em24h Alguns especialistas fazem menos exames

ceftriaxone (50 mg/kg) 1 a 3 meses Se situação social não garante seguimento: internar Se seguimento ambuIatorial: recomenda-se dose única de ATB IM até resultado das culturas (não é consenso) ceftriaxone (50 mg/kg)

1 a 3 meses internação + ATB parenteral empírico Se Leuco > 20000 , LCR com pleocitose ou RX alterado internação + ATB parenteral empírico Atenção para ITU: EAS negativo não exclui ITU  colher URCT Se EAS anormal iniciar ATB parenteral

Ceftriaxona ou cefotaxima 1 a 3 meses Antibiótico empírico: Iniciar se: Piora do estado geral Cultura positiva URCT + Ceftriaxona ou cefotaxima (+Ampicilina)

1 a 3 meses Seguimento: Lactentes que mantém bom estado geral ou melhoraram rapidamente observação internados até culturas negativas em 24 ou 48H Se alta antes de 48h:garantir seguimento em 24h

Crianças entre 3 meses e 3 anos Maioria: infecção viral não específica auto-limitada Muitas crianças com bacteremia tem infecção transitória e se recuperam sem ATB Agentes etiológicos: S. pneumoniae, N. meningitidis, e Salmonella Infecções bacterianas mais comuns: ITU e pneumonia ITU: meninas 3 a 24 meses com febre > 39oc, meninos menores de 6 meses e não circuncisados

3 meses a 3 anos Risco de bacteremia quando febre sem foco: Influenciado por vacinação Antes de vacinação para Hib e Pneumo (PCV7 ou PCV13): prevalência de bacteremia em crianças febris em BEG 5% Após vacinação: 0,5 - 1% investigação menos invasiva Outros patógenos : E. coli, Staphilo, N. meningitidis , Streptococco grupo A, Salmoonela Parâmetros laboratoriais tem menos sensibilidade

3 meses a 3 anos Fatores de risco em criança não imunizada: Febre ≥39ºC Leuco ≥15,000/microL sensibilidade limitada útil para determinar se há necessidade de HMC e tratamento empírico

3 meses a 3 anos Criança com estado geral comprometido (aparência de doente ou sinais vitais alterados): Hemograma e HMCT EAS e URCT Punção lombar se suspeita de meningite RX de tórax se sintomas respiratórios ou leucocitose > 20000 Internação + ATB empírico paraenteral

3 meses a 3 anos ATB empírico: Ativo contra : S. pneumoniae, S. aureus, N. meningitidis, H. influenza tipo b

3 meses a 3 anos Criança em BEG , febre > 39 e imunização incompleta: Hemograma HMCT se > 15000 leucócitos EAS e URCT RX de tórax se Leuco > 20000

3 meses a 3 anos Ceftriaxone (50 mg/kg, IM) Se EAS alterado: tratar ITU ou aguardar cultura se resultado questionável Se Leuco> 15000: recomenda-se ATB paraenteral até resultado das culturas Ceftriaxone (50 mg/kg, IM) Garantir seguimento em 24h  

3 meses a 3 anos Criança em BEG com imunização completa: Risco de bacteremia < 1% Avaliação laboratorial não é indicada Atenção: ITU não tem relação com vacinação Realizar EAS e URCT  em: meninas < 2 anos meninos não circuncisados até 12 meses meninos circuncisados até 6 meses Crianças com ITU prévia Febre por mais de 48h  

Reavaliação Crianças que não estão em BEG na revisão ou permanecem febris devem ser reavaliadas

3 meses a 3 anos Seguimento: orientar sinais de gravidade Pacientes tratados com ATB : em 24h Pctes sem tto ATB: em 48h ou se surgimento de sinais de gravidade orientar sinais de gravidade Se cultura positiva na revisão: Cultura + para peneumo, Hib, Staphilo, Gran - e persistência da febre = investigação incluindo punção lombar e atb parenteral Cultura + para penumo sem febre = atb VO

Febre na infância Crianças maiores de 3 anos: Chance de infecção bacteriana grave sem sinais de gravidade é insignificante Avaliação clínica cuidados Strepto A e Mycoplasma Pensar em doenças não infecciosas Avaliação laboratorial se alterações no exame físico Reavaliação

Obrigada!