INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Sérgio C.Prata XV Cong. Soc. Mineira Cardiologia Julho/2004

Objetivos no Tratamento do IAM Patência da artéria culpada Adequada perfusão epicárdica e da microcirculação Preservação do miócito Regeneração do miócito

ICP no IAM ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos

ICP no IAM ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos

META-ANÁLISE DE 23 TRAILS RANDOMIZADOS ICP X TROMBÓLISE META-ANÁLISE DE 23 TRAILS RANDOMIZADOS n = 7739

TEMPO DE TRATAMENTO vs REPERFUSÃO

Volume de ICP primária x mortalidade hospitalar

ICP Primária x Trombólise Aumento do fluxo TIMI – 3 (alta freqüência de recanalização precoce) Diminuição da reoclusão Diminuição da taxa de isquemia recorrente, re-infarto, morte e AVC Diminuição do tempo de hospitalização Permite reperfusão nas C.I. de trombolíticos Benefício precoce e sustentado aos 6 meses Melhor análise da arvore coronariana (baixo risco - alta precoce)

ATC Primária x Trombólise Benefícios incertos: Baixo volume do operador Choque cardiogênico em >74 anos Infarto com < 1 hora

ICP no IAM ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos

STENT PAMI Eventos em 1 ano

STENT PAMI REESTENOSE / REPERFUSÃO

ICP e Fluxo (TIMI)

Stents Eluídos no IAM Sirolimus Stent Convencional Stent Sirolimus Eventos 300 dias (n = 183) (N = 186) p Morte 8.2 8.3 NS Morte ou Re – Inf. 10.4 8.8 NRVA 1.1 < 0.01 Somatório 17.0 9.4 0.02 Lemos, JACC 2004; 43:704

IGP IIb/IIIa na ICP PRIMÁRIA

ICP Primária + IGP IIb/IIIa Abciximab vs. Placebo Eventos – 30 dias (%) p=NS p=0,04 RAPPORT, ISAR-2, ADMIRAL, CADILLAC e ACE

CADILLAC Eventos Maiores – 1 ano

CADILLAC Mortalidade – 1 ano

ADMIRAL 300 pacientes com IAM < 12h randomizados p/ abciximab vs. Placebo antes stent primário Circulation 2001;103:2328-2335

Blush Miocárdico & Mortalidade n = 203 2,0% 4,4% 5.1% 6.2% n = 46 n = 434 n = 79 Mortalidade (%) Gibson et al., Circulation 2000; 101:125.

Uso de IGP IIb / IIIa Durante procedimento Casos de alto risco para isquemia recorrente ou trombose de stent. Vasos muito finos, stents muito longos, múltiplos stents. Disfunção contrátil importante de VE. Resultados sub-ótimos (dissecções residuais). Trombos residuais.

Impacto Macroscópico do Embolo Distal

X- SIZER no IAM

EMERALD - Eficácia 30 dias

ICP no IAM ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos

Fibrinólise & Transporte para ICP Tempo transf: 39 min. 9, 5% 7, 3% 7, 2% 2, 2% 1. 9% 0% 2, 3% 1, 1% 15, 8% 9, 1% p<0.0001 p=0.057 Frequência de Eventos p<0.0001 P<0.05 p=0.25 Keeley, Grines. Lancet 2003; 361: 13-20

ICP primária vs Trombólise

ICP vs Trombólise CAPTIM – mortalidade 1 ano AHA 2002

End point primário vs tempo de randomização - DANAMI - 2

PRAGUE -2 Mortalidade - 30 dias (intenção de tratar)

NRMI–2 ICP Primária

Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise Imediata ICP primária deve ser a terapêutica de reperfusão preferida no IAM Melhora do prognóstico em 30 dias com ICP quando comparado à trombólise em hospitais comunitários Transporte inter-hospitalar para ICP primária é viável e seguro

Transferência p/ ICP Primária Início de dor/ECG ≥ 3h até 24h Contra-indicação para fibrinolíticos ECG - ATC ≤ 90 min Pacientes de alto risco Insucesso do fibrinolítico

ICP no IAM ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos

Fluxo (TIMI) pré – Mortalidade pós ICP Primária

ICP Facilitada Aumenta mais precocemente a patência da art. relacionada ao IAM. Diminui a isquemia recorrente. Pacientes em choque tem benefícios na mortalidade, re-infartos e nova revascularização do vaso alvo. Administração precoce não diminui o sucesso da ICP primária. O sucesso da reperfusão é maior quando a demora é grande entre sintoma – balão e se a fibrinólise começar muito antes da ICP. Risco de sangramento é pequeno.

Abciximab ou peptídeos ICP Facilitada Seleção do agente IGP IIb/IIIa Fibrinolíticos Tipo Abciximab ou peptídeos TNK ou r – PA Risco AVC < 0.1 % 1 – 2.5 % Risco transfusão 1 – 2 % 4 – 13 % Sinergismo c/ ICP Excelente Controverso Promove exclusão NÃO SIM > 75 a Custos Alto Muito alto (2x) % TIMI–3 pré ICP 25 – 35 % 55 – 65 %

ICP Facilitada - Estudos em Andamento FINESSE ADVANCE AMI ASSENT - 4

Intervenção Coronária Primária Reperfundir maior número Reperfundir mais rápido Reperfundir melhor - parar injúria miocárdica - restaurar o metabolismo normal do miocárdio - prevenir injuria de reperfusão - melhorar o ganho do miócito - Revascularização multiarterial completa e mantida (stents farmacológicos).

ICP no IAM ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos

Direções Futuras Farmacologia adjunta -novos anti-trombínicos -ICP facilitada -stents recobertos Manejo do trombo - Trombectomia : angiojet; exciser - Proteção distal : percuSurge; angioGuard Preservação do miocardio - Hipotermia sistêmica - Super saturação de oxigênio - Adenosina - Glicose-Insulina –Potássio Regeneração do miocardio - Transplante de células tronco

Regeneração do Miocardio Terapia celular Estudos biológicos promissores Pequenos estudos clínicos promissores Resultados promissores em pacientes de alto risco com função ventricular comprometida

da autoridade mas do tempo” “A verdade não é filha da autoridade mas do tempo” F. Bacon