Recém Nascido no Pronto Socorro: Insuficiência Respiratória e tratamento com CPAP nasal (Suporte básico e intermediário enquanto aguarda vaga na UTI neonatal) Carlos Zaconeta www.paulomargotto.com.br 7/5/2008 UTIN HRAS/SES/DF CEBRAN

Cara feia...

Com os pés no chão

OBJETIVOS Ajudar a avaliar o Desconforto Respiratório no neonato. Dar uma noção da fisiopatologia do uso do CPAP nasal. Capacitar para montar CPAP nasal em atendimento emergencial. Capacitar na identificação de prováveis falhas no CPAP nasal. Tentar incrementar a RESOLUTIVIDADE no atendimento ao RN grave

PROGRAMAÇÃO Avaliação do desconforto respiratório de um RN que chega ao PS. Argumentação da importância do CPAP nasal. Montagem do CPAP nasal e avaliação da resposta. Outros pontos importantes. Conclusão.

Caso clínico Nº 1 RN proveniente de Luis Eduardo Magalhães, sem solicitação de vaga, 680 gramas, hipotérmico, gemente, cansado. O encaminhamento está incompleto. Foi colocado no HOOD com 8 litros de oxigênio. Evoluiu com piora do desconforto respiratório e queda da saturação até 60%. A entubação foi difícil e demorada. Extubou-se acidentalmente, re-entubado Não tem vaga em nenhum berçário da rede. Ficou em ventilação manual durante 4 horas. Apresentou parada cardíaca não responsiva a reanimação.

Caso clínico Nº 2 RN proveniente de Arinos, nasceu há 2 horas, Idade Gestacional desconhecida, Não consta o Apgar, tempo de Bolsa rota desconhecido. Está gemente, FR 60 x’, peso 1200 gramas. Colocado no HOOD com 8 litros de oxigênio. Houve “pouca melhora” do desconforto respiratório. Com ± 6 horas de vida apresentou vários episódios de apnéia. A UTIN do HRT cedeu a vaga. Quem irá transportar?

Caso clínico Nº 3 RN proveniente de São Miguel do Pescador, 3600 gramas, impregnado em mecônio, hipotérmico, FR 90 x’, pele pálida. Excepcionalmente hoje não tem vaga na UTIN do HRAS nem em nenhum berçário da rede.

O R1 chamou o chefe de equipe e falou com o serviço de regulação de vagas. A resposta foi unânime... Se vira nos 30!!

“Ninguém comete erro maior do que não fazer NADA Porque só pode fazer um pouco” ( Edmund Burke).

Cansadinho eu? Se acabei de nascer!!

OUVIR VER Batimento de asas Gemido Tiragem intercostal Retração esternal Sincronização

Sincronização tóraco-abdominal Gemido BAN TIC RE

Boletim de Silverman Andersen sincronização Tiragem Retração esternal BAN Gemido 2 1 0 0 = não há DR 1-5= DR moderado >5 = DR grave

Será que o tal do CPAP É melhor que o HOOD?

O CPAP nasal é um dos dez avanços mais significativos da Neonatologia (Nelson NMA, J Pediatr 2000).

O CPAP precoce diminui muito as chances de precisar de ventilação mecânica. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 May;88(3):F168-72.

Mais fácil Mais barato Mais seguro (?) Mas, resolve mesmo?

Número de RN na Austrália e Nova Zelândia com CPAP como única forma de assistência ventilatória , por idade gestacional,1995-2001 (Morley, Current Op Ped, 2004)

A maioria dos RN com menos de 34 semanas de Idade Gestacional apresenta algum grau de insuficiência respiratória devido à síntese insuficiente de surfactante. Esses bebês nascem com complacência pulmonar diminuída e desenvolvem Insuficiência respiratória precoce. Sem pressão positiva na via aérea a tendência é ir colabando mais e mais alvéolosIR

Vale a pena colocar no Hood e ESPERAR? Esperar QUE PIORE? Esperar que precise de Intubação e ventilação mecânica? Que faça apnéia?

CPAP NASAL

Não sabe entubar? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL! Demora mais do que 30 segundos para entubar? Não sabe montar o VM? Não gosta de mexer no VM?

Também... Odeia passar a madrugada “ambusando” recém nascidos? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL! Não gosta de transportar RN em ventilação manual? Já aconteceu de ligar para UTIN e não ter vaga?

PRINCIPIOS TEÓRICOS Os RN são respiradores nasais preferenciais. Uma pressão oferecida a nível nasal será transmitida a toda a via aérea

PRINCIPIOS TEÓRICOS 2TS Lei de Laplace P= r “A pressão para distender um alvéolo é diretamente proporcional À Tensão Superficial de sua parede e inversamente proporcional Ao seu raio”.

CPAP NASAL INDICAÇÕES DMH,TTRN, pneumonia neonatal. Síndrome de aspiração de mecônio Todas as causas de DR do RN de causa pulmonar. RN cardiopata.

CPAP NASAL INDICAÇÕES GEMIDO!! Hipoxemia com ou sem hipercapnia. Apnéias.

CPAP NASAL Pneumotórax (não drenado) Lábio leporino CONTRAINDICAÇÕES Pneumotórax (não drenado) Lábio leporino Hérnia diafragmática congênita Atresia de esôfago

NA DÚVIDA... Hood ou CPAP?..............CPAP!! CPAP ou ventilador?....... CPAP!!

As 5 perguntas de rigor DECIDÍ USAR CPAP Como se monta essa p...? Quanto dou de fluxo? Quanto dou de FiO2? Qual o número de pronga? Quanto dou de pressão?

Princípios Teóricos _ _ _ _ _ Copo humidificador

As coisas importantes, jamais delegue. Faça você mesmo!!

IN OUT Water

CPAP NASAL

Quanto dou de fluxo? Quanto dou de pressão? 6-8 litros por minuto Iniciar com 4 litros de O2 + 4 litros de ar. Quanto dou de pressão? Iniciar com 5 cm de H2O Pode aumentar até 10 cm de H2O se necessário.

Quanto dou de FiO2? Qual o número de pronga? Iniciar com 60%% Diminuir gradativamente Qual o número de pronga? <700 gr..............0 700gr 1 Kg.........1 1-2Kg..................2 2-3Kg..................3 >3Kg...................4

Complicações do CPAP nasal Obstrução nasal por secreções ou crostas. Erosões no septo e deformidades nasais. Distensão gástrica Hiperdistensão pulmonar Pneumotórax

Recomendações para aumenta a eficiência e evitar as complicações Evitar o fluxo excessivo. Escolha a prongs adequada A pronga não deve tocar o septo nasal e deve estar bem fixada. Manter o RN em decúbito dorsal e com coxim na região subescapular.

Recomendações para aumenta a eficiência e evitar as complicações Manter a cabeça na região mediana do corpo com apoios laterais. Sonda orogástrica aberta. No selo d’água, o zero deve estar sempre ao nível d’água. Deve estr borbulhando SEMPRE. Fixar bem a mangueira submergida

O que deve acontecer? O que não deve acontecer?

Quer um conselho pára facilitar as coisas??

Aquecer !!

HIDRATAÇÃO VENOSA Soro glicosado 10%....80ml/Kg Gluc de Ca 10%..........2 ml/Kg (Taxa hídrica= 80 ml/Kg; TIG 5,5) RN <1500g: aminoácidos; 1,5g/kg

Exemplo: RN de 1200g Soro glicosado 10%....80ml + 18,8ml = 100 ml Aminoácido 10%.........18 ml + 4,2 ml = 22,2 ml Gluc de Ca 10%..........2,4 ml + 0,6 ml = 3,0 ml Vazão:106,4ml/24 hs = 4,4 ml/hora (não se esquecer de corrigir o equipo:para o equipo de 25 ml, corrigir cada componente em 23,49%; a vazão continua sendo 4,4 ml/hora) TH 80, TIG 5,5mg/kg/min AA 1,5 gr/k/d (15 ml/kg AA a 10%)

“Ninguém consegue pegar uma veia” Cateterismo emergencial. Assepsia Seringa de 20 ml + soro fisiológico + Sonda Introduzir pouco, apenas até refluir sangue e fixar.

AMINOFILINA: em quem, quando e como Todos os RN com menos de 34 semanas de Idade Gestacional. Ataque: 6mg/kg EV Manutenção: 1,5 mg/kg/dose 12/12 horas. Aminofilina 1 ml + Água destilada 9 ml 2,5 ml/Kg de ataque ¼ da dose de ataque de 12/12 horas EV

ANTIBIÓTICO? Ampicilina: 50 mg/Kg/dose EV 12/12 horas Gentamicina: 4 mg/Kg/dose de 24/24 horas.

AVALIAR... O RN está hipotérmico? Está hipoglicêmico? Está tudo bem montado??? Melhorou o desconforto respiratório? (cadê o meu boletim de Silverman Andersen?) Melhorou a gasometria? Melhorou o RX? Houve alguma complicação?

Pós Plantão... Realize SEMPRE uma avaliação retrospectiva, individual e em equipe , em um clima fraterno e de aprendizado permanente. O que fizemos? Qual foi o resultado? O que poderia ter sido melhor feito? O resultado poderia ter sido melhor? Qual o ensinamento para futuras circunstancias similares?

AMO A MINHA PEDIATRA!!