FACULDADE NOBRE DE FEIRA DE SANTANA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA E AS TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUAS

Prof.ª Caroline B. Freire Equipe: Élika Rodrigues Erica Pinheiro Julianne Ribeiro Lorena Moura Patrícia Costa Thayane Parente Vanessa Santos Orientadora: Prof.ª Caroline B. Freire FEIRA DE SANTANA/BA 2009

INTRODUÇÃO A insuficiência renal sobrevém quando os rins não conseguem remover os resíduos metabólicos do corpo nem realizar as funções reguladoras. As substâncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos líquidos corporais em conseqüência da excreção renal prejudicada, levando a uma ruptura nas funções metabólicas e endócrinas bem como a distúrbios hídricos, eletrolíticos, e ácido-básicos (BRUNNER, 2006).

IRA... A insuficiência renal aguda (IRA) é uma síndrome clínica em que o organismo perde sua capacidade de excreção metabólica através da urina devido a uma rápida e acentuada deterioração da função renal (LUNA, 2006) A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada pela redução abrupta da taxa de filtração glomerular que se mantém por períodos variáveis de tempo, resultando na inabilidade dos rins para exercer as funções de excreção, manter o equilíbrio ácido-básico e homeostase hidroeletrolítica do organismo. (BERNARDINA, 2008)

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Doença do Paciente Hospitalizado; (5%) Unidades de Terapia Intensiva; (17 - 35%) Tratamento Dialítico; (49 – 70%) Índice de Mortalidade. (50 – 90%) (BERNARDINA, 2008)

De uma maneira geral, diante de pacientes com IRA instalada, as taxas de mortalidade permanecem significativamente elevadas apesar do avanço técnico e científico voltado para o suporte a doentes no CTI. (PENIDO, 1999)

CLASSIFICAÇÃO PRÉ-RENAL – 55% RENAL OU INTRÍNSECA – 40% PÓS-RENAL – 5% - Isquêmica - Tóxica PÓS-RENAL – 5% (KNOBEL, 2006)

FATORES DE RISCO Nefrotoxinas Antibióticos aminoglicosideos, contrastes radiológicos e quimioterápicos → Dano Tubular Hipovolemia e Hipotensão Idade avançada; Doença Renal previa; Icterícia ICC Hepatopatias Diabetes

DIAGNÓSTICO DE IRA Anamnese Exame Físico Índices de Função Tubular Imagem Renal Biopsia Renal

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS UTI - Hipo ou Hipervolemia; oligúria ou Anúria; Urina escura, Hematúria ou acastanhada, sedimentos visíveis, uremia. Manifestações neurológicas Manifestações gastrintestinais Edema, Hiponatremia, Hipercalemia Anemia, Hipocalcemia, Hiperfosfatemia

MÉTODOS DIALÍTICOS Os métodos dialíticos são empregados nos pacientes com IRA com o objetivo de depurar as diferentes substâncias que são acumuladas no organismo em decorrência, ou mesmo causa, da falência da função renal.

EMPREGAM PROCESSOS COMO: Difusão: é o fluxo de soluto de acordo com o gradiente de concentração. Ultrafiltração: é a remoção de líquido através de um gradiente de pressão hidrostática (como ocorre na hemodiálise) ou pressão osmótica (diálise peritoneal). Convecção: é a perda de solutos durante a ultrafiltração. Osmose: é um processo de separação em que um solvente é separado de um soluto de baixa massa molecular por uma membrana permeável ao solvente e impermeável ao soluto.

Técnicas de depuração Intracorpórea: (utiliza o peritônio como membrana de trocas); Extracorpórea: (implantação de acessos).

Critérios para indicação de tratamento dialítico no paciente com IRA em CTI ABSOLUTOS Edema pulmonar por hipovolemia não – responsivo à diuréticos Hiperpotassemia (> 6,5mEq/L ou < na presença de alterações eletrocardiográficas) Acidose metabólica (pH<7,2) Encefalopatia Urêmica Serosite Urêmica, principalmente pericardite (risco de tamponamento)   RELATIVOS Uréia sérica maior que 200mg/dl Creatinina sérica maior que 6mg/dl Oligúria (<5ml/kg/dia) ou anúria (>12h) prolongadas, sendo necessário um aporte elevado de líquidos (inotrópicos, antibióticos, nutrição) Diátese hemorrágica secundária à uremia (tempo de sangria três vezes o valor normal) Intoxicações exógenas quando a droga é extraível (hemodiálise ou hemoperfusão) Preparo do paciente para potencial intervenção cirúrgica CONTROVERSOS Congestão pulmonar por insuficiência cardíaca refratária ao tratamento medicamentoso Remoção de mediadores inflamatórios na síndrome séptica Fonte: BARROS, et. al. NEFROLOGIA: Rotinas, Diagnóstico e Tratamento. 2ª edição – Porto Alegre: Editora ARTMED, 1999.

Intracorpóreas Diálise Peritoneal Intermitente Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua Diálise Peritoneal Automatizada

Complicações da diálise peritoneal MECÂNICAS Dor Sangramento Drenagem inadequada Vazamento do dialisato (interno ou externo) Perfuração de víscera (na instalação do cateter) Distensão abdominal Restrição ventilatória INFECCIOSAS Peritonite Infecção de parede (túnel) ou óstio do cateter METABÓLICAS Hiperglicemia Hipoglicemia Perda protéica e de aminoácidos Hipocalemia Hipernatremia Dificuldade de controle do balançao hídrico (hipovolemia ou hipervolemia) Fonte: BARROS, et. al. NEFROLOGIA: Rotinas, Diagnóstico e Tratamento. 2ª edição – Porto Alegre: Editora ARTMED, 1999.

Extracorpóreas Hemodiálise Intermitente Hemodiálise Convencional Prolongada

TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUAS Métodos de Depuração Artério-venoso: O circuito de sangue com o hemofiltro é inserido entre os cateteres arterial e venoso e o fluxo de sangue é determinado pela pressão arterial sistêmica do paciente. -Não utiliza máquina de diálise; - -Dispensa o emprego de bombas de sangue; monitoração para detecção de bolhas; -Não produz instabilidade hemodinâmica.

Hemofiltração Arteriovenosa Contínua (HAVC) Processo contínuo de remoção de líquido e substâncias urêmicas por convecção. Circuito para hemofiltração arteriovenosa contínua (HAVC). O acesso é feito via cateterização da artéria e veia femoral. O líquido de reposição é infundido distalmente ao hemofiltro (pós-filtro). (COSTA et. al. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA NA TERAPIA INTENSIVA. Ribeirão Preto, 1998.)

Hemodiálise Arteriovenosa Contínua (HDAVC) Segundo Luna (2006) remoção contínua de fluidos e difusão de toxinas urêmicas através de filtro capilar com membrana de baixa permeabilidade. - Taxa de ultrafiltração pequena; - Não há necessidade de fluido de reposição.

Circuito de hemodiálise arteriovenosa contínua (HDAVC) Circuito de hemodiálise arteriovenosa contínua (HDAVC). O transporte de soluto por difusão contínua é alcançado pela infusão lenta do dialisato em contracorrente ao sangue, a um fluxo de 1 l-h ou 16,6 ml/min. H = altura da coluna de drenagem do dialisador até a bolsa coletora. (COSTA et. al. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA NA TERAPIA INTENSIVA. Ribeirão Preto, 1998.)

Hemodiafiltração Arteriovenosa Contínua (HDFAVC) Combina-se a técnica de depuração por convecção com um elemento de difusão (diálise) tornado-se mais efetiva na remoção de catabólitos sanguíneos.

MÉTODOS DE DEPURAÇÃO VENOVENOSO O circuito extracorpóreo com o hemofiltro é inserido entre duas vias de acesso venosas. O fluxo de sangue do circuito é determinado por uma bomba de sangue. Vigilância de uma equipe treinada Monitoração de pressão no interior dos seguimentos do circuito Uso de um sistema automático detector de bolhas e a existência de um compartimento catabolhas no set venoso do circuito.

Hemofiltração Venosa Contínua (HVVC) Princípio semelhante à hemofiltração arteriovenosa contínua, envolvendo um processo de remoção de fluidos e de toxinas por convecção através de uma membrana de alta permeabilidade hidráulica. Devido ao seu elevado débito, o método exige precisão no emprego de soluções de reposição, que podem ser introduzidas de forma pré ou pós dilucional. (LUNA, 2006)

Hemodiálise Venosa Contínua (HDVVC) Costa et. al (1998) caracteriza como um procedimento semelhante à Hemodiálise Arteriovenosa Contínua, exceto que necessita de uma bomba de sangue para manter o fluxo sanguíneo, obtido por cateteres inseridos em veias profundas. Como utiliza bomba de sangue, pode ocorrer embolia gasosa e tornar-se necessário o uso do detector de bolhas.

Hemodiafiltração Venosa Contínua (HDFVVC) Esta técnica dialítica é semelhante à HDFAVC, mas é necessário o uso de bomba de sangue no sistema extracorpóreo, o que torna este procedimento mais efetivo e constante, pois mantém um fluxo de sangue sempre próximo do ideal. A via de acesso é a colocação de cateteres por punção em veias profundas (jugular, subclávia ou femoral).

Ultrafiltração Lenta Contínua (UFCL) O acesso vascular pode ser arteriovenoso ou venovenoso. Esta terapia está indicada para controle volêmico, e “clearense” de solutos é mínimo, não havendo reposição do volume do ultrafiltrado. É frequentemente utilizada junto com a hemodiálise convencional para evitar a remoção de fluidos durante o procedimento difusivo da hemodiálise.

Hemofiltração Intermitente (HFI) Consiste na retirada de grandes volumes de ultrafiltrado plasmático, com a infusão quase proporcional de um fluido isotônico padrão, em um período curto de tempo de 3-6 horas em média, realizado diariamente.

SISTEMA PRISMA - GAMBRO Com sua interface intuitiva para o usuário, numerosas características automatizadas e um kit descartável pré-conectado, o Sistema Prisma coloca todos os benefícios dos procedimentos de CRRT (Continuos Renal Replacement Therapy) ao seu alcance.

SISTEMA PRISMA - GAMBRO ABRANGÊNCIA TOTAL DAS TERAPIAS DE REPOSIÇÃO RENAL CONTÍNUA Ultrafiltração Contínua Lenta (SCUF). Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (CVVH) Hemodiálise Veno-Venosa Contínua (CVVHD) Hemodiafiltração Veno-Venosa Contínua (CVVHDF) Troca Plasmática (TPE)   PRESCRIÇÃO DE TERAPIA FLEXÍVEL Opção de terapia padrão Tratamento individualizado Amplo ajuste da taxa de fluxo de fluido Anticoagulação contínua ou em bolus

Complicações dos métodos contínuos de depuração extra-renal Perda de sangue (pelo sistema ou por sangramento) Hipovolemia, hipervolemia Distúrbios eletrolíticos ou acido-básico Problemas de acesso vascular Hiperglicemia Hipotermia Embolia gasosa Trombocitopenia Outros (hemólise, contaminação, desequilíbrio) Fonte: BARROS, et. al. NEFROLOGIA: Rotinas, Diagnóstico e Tratamento. 2ª edição – Porto Alegre: Editora ARTMED, 1999.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Cuidados antes da diálise: Explicar o procedimento; Sinais vitais; Peso; Eletrólitos; Preparar a unidade e o material (banho: tipo de solução, medicamentos, etc)

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Cuidados durante a diálise: Início, duração e término de cada banho; Aspecto do líquido drenado; Sinais vitais; Ambiente tranqüilo; Medidas de conforto; Usar técnica asséptica rigorosa.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Cuidados após a diálise: Anotar as condições do paciente; Sinaisvitais; Peso; Fechamento da folha de balanço hídrico: início e término de cada troca; Quantidade e tipo de solução drenada; n° de trocas.

Intervenções de Enfermagem na Diálise Proteção do acesso vascular: Precaução quanto a permeabilidade do cateter; Evitar aferição de PA no membro.

Intervenções de Enfermagem na Diálise 2.Precaução durante a terapia intravenosa Controle Hidroeletrolítico; Uso de bomba de infusão; Monitorar os sintomas de uremia.

Intervenções de Enfermagem na Diálise 3.Controlando os níveis eletrolíticos e dieta Balanço eletrolítico Estabelecer metas de dieta com o cliente, o médico e o nutricionista minimizando os efeitos da hipoalbuminemia.

Intervenções de Enfermagem na Diálise 4. Tratando o desconforto e a dor Prurido: Limpeza e hidratação da pele à base de óleos. Controle na administração de medicamentos para dor.

Intervenções de Enfermagem na Diálise 5. Monitorização da pressão arterial Ensinar o paciente e a família sobre o uso de antihipertensivo. Suspender o uso de antihipertensivo durantea diálise.

Intervenções de Enfermagem na Diálise 6. Evitando a infecção Monitorizar sinais de infecção: Rubor, inchaço, aspecto da drenagem e a febre. Precaução de infecção de cateter e sistêmica Cuidados do sítio do cateter.

Intervenções de Enfermagem na Diálise 7. Administrando medicamentos Monitoramento rigoroso Atenção aos efeitos adversos!

De forma simplificada, a prevenção de IRA no paciente crítico Reposição de fluidos e/ou drogas vasoativas para evitar hipovolemia e hipotensão arterial; Dose e veículo adequado de antibióticos potencialmente nefrotóxicos e antifúngicos (em particular aminoglicosídeos e preparação lipídica de anfotericina); Agentes de contraste não-iônicos quando indicados, especialmente no que se refere aos exames diagnósticos em pacientes de risco.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

“É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, de tal forma que, num dado momento, a tua fala seja tua prática.” (Paulo Freire)

REFERÊNCIAS DAUGIRDAS, J.T; BLAKE, P.G; ING, T.S. Manual de Diálise. 3.ed. Rio de Janeiro – RJ: MEDSI, 2003; BARROS, E.; MANFRO, R.C; THOMÉ, F.S.; GONÇALVES, L.F. NEFROLOGIA: Rotinas, Diagnóstico e Tratamento. 2.ed. Porto Alegre – RS: ARTMED, 1999. RIELLA, M.C. PRINCÍPIOS DE NEFROLOGIA E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS. 3.ed. Rio de Janeiro – RJ: GUANABARA KOOGAN, 1996. BRUNNER & STUDDARTH. TRATADO DE ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICO. 10.ed. Rio de Janeiro – RJ: GUANABARA KOOGAN, 2006. LUNA, R.L; SABRA, A. MEDICINA DE FAMÍLIA: Saúde do Adulto e do Idoso. Rio de Janeiro – RJ: GUANABARA KOOGAN, 2006.

BERNARDINA, L. D. , et. al. Evolução clínica de pacientes com insuficiência renal aguda em unidade de terapia intensiva. Acta paul. enferm. v.21 n.spe São Paulo  2008 RIBEIRO, A.P.L. Seminário: Insuficiência Renal. Disponível em: http://www.capscursos.com.br/docs/Aline%20TPM7.pdf. Acessado em: 28/10/2009 LAGE, S.G. Prevenção da Insuficiência Renal Aguda em Pacientes Críticos. Disponível em: http://www.praticahospitalar.com.br/index.html. Acessado em 28/10/2009 PENIDO, J.M.M.O. Terapia Renal Substitutiva na Insuficiência Renal Aguda. Disponível em: http://www.medonline.com.br/med_ed/med6/iraterapia.htm. Acessado em: 19/10/2009 SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Disponível em: http://www.sbn.org.br/. Acessado em: 16/10/2009

OBRIGADA!!!