Lesões Tendinosas e Nervosas da Mão Taciana Fernandes Araújo Ferreira Reginaldo Marques Filho

Introdução O tendão proporciona ligação entre o músculo e o osso. Tem por função proporcionar tração do esqueleto permitindo, desse modo o movimento articular. As cirurgias tem por finalidade preservar a integridade funcional do tendão.

Lesões dos Tendões Flexores

Anatomia Flexor profundo dos dedos Flexor longo do polegar Tendão do indicado Tendões para os dedos médio, anular e mínimo Flexor longo do polegar Flexor superficial dos dedos Quatro tendões independentes

Anatomia Túnel do Carpo Tendões dos flexores Nervo mediano O flexor superficial divide-se => anel onde passa o flexor profundo Inserção Flexor superficial: falange média (flexiona a interfalângica proximal) Flexor profundo: falange distal (flete a interfalângica distal)

Anatomia Nos dedos há um canal osteofibroso => manter o tendão preso ao leito/ evitar deslocamento durante a flexão digital. Polias anulares A1/A3/A5: sobre as articulações A2/A4: sobre a diáfise das falanges distal e média (as mais importantes). Polias cruciformes: Entre as anulares flexíveis

Classificação segundo Verdan DEDOS Zona 1: da parte distal à interfalangeana proximal Zona 2: da 1º polia anular até a IFP Zona 3: da parte distal do túnel cárpico até a 1º polia anular Zona 4: o túnel cárpico Zona 5: a zona proximal ao túnel cárpico POLEGAR Zona T1: distal à interfalangiana. Zona T2: zona da polia anular até a IF. Zona T3: região da eminência tênar. Zona T4: o túnel cárpico. Zona T5: a zona proximal ao túnel cárpico.

Classificação segundo Verdan Zonas Variação no prognóstico: 3/5 melhores resultados: tendões envoltos pelo paratendão 2/4 piores resultados: compartimentos apertados 1 resultados intermediários. Lesão somente no flexor profundo

Microanatomia Sistemas vascular e sinovial Os tendões dos músculos flexores superficiais e profundos possuem, cada um, a sua própria suplência vascular. Na junção com o músculo, são penetrados por uma ou duas arteríolas vindas dos vasos dos músculos. Outro vaso vindo do carpo penetra na membrana sinovial e corre na base do mesotendão carpal. Na região dos metacarpianos e das metacarpofalângicas, o tendão é vascularizado por ramos do arco palmar superficial e pelas artérias metacarpianas. As artérias digitais suprem o resto do tendão através dos ramos que estão nas vinculas, mesotendão e no periósteo. Nos dedos os tendões são envolvidos pela bainha fibrosa e são totalmente separados das bainhas do carpo. As vinculas existentes são representadas: vincula curta do superficial; vincula curta do profundo; vincula longa do profundo; vincula longa do superficial.

Cicatrização Bainha: fator de sobrevivência na fase crítica; mantém íntegras as superfícies de deslizamento. As células tendinosas possuem um potencial intrínsico de reparação (cicatrização) e o líquido sinovial tem poder nutritivo (participa do processo de cicatrização). Tenócito Tenoblasto Colágeno

Exame Físico Observação da postura digital: Mão em repouso: dedos em flexão que aumenta do segundo para o quinto dedo. Lesão apenas do tendão do flexor profundo: a articulação interfalângica distal fica estendida. Lesão de ambos os tendões flexores: as duas articulações interfalângicas ficam estendidas. Lesão apenas do tendão do flexor superficial: o dedo fica em posição de menor flexão do que o normal.

Tratamento Realizada em centro cirúrgico e com anestesia apropriada; Ferida: debridada e lavada com soro fisiológico; Os ferimentos são ampliados em ziguezague para que os cotos tendinosos sejam expostos. A posição do coto distal depende da postura da mão por ocasião do trauma.

Tratamento

Tratamento Sutura com fio de náilon 4-0 ou 5-0 na face palmar lateral do tendão para evitar danos aos vasos A sutura é finalizada com fio náilon 6-0 para criar uma superfície lisa e facilitar o deslizamento tendinoso Fechar a bainha sempre que possível Imobilização com enfaixamento compressivo e gesso, com punho e dedos em discreta flexão.

Tratamento A partir do 5° dia pós-operatório, o gesso é trocado a cada 2 dias, iniciando-se mobilização passiva controlada das articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximal e distal a fim de evitar aderências Após 3 semanas, a imobilização é removida, e o paciente é instruído no sentido de iniciar a mobilização ativa, evitando a flexão forçada

Tratamento - enxertos Indicações: nas perdas de substância ou grandes retrações nas lesões circulatórias graves do tendão nas áreas críticas, por falha das suturas primárias Fontes: o palmar longo, o plantar delgado, os extensores dos dedos do pé e o flexor superficial. Pode ser utilizado cordão de silicone.

Resultados do Tratamento Método de White Excelente: extensão completa do dedo/ somatória da flexão das MF + IFP+ IFD = 200°/ distância da polpa de no máximo 1,3 cm. Bom: limitação da extensão em não mais de 30°/ flexão chega a 180° no mínimo/distância da polpa à palma de no máximo 2,5cm. Regular: limitação da extensão em 40°/ flexão de 150°/ distância polpa-palma de 3,8cm. Mau: o que estiver aquém destas medidas

Complicações Aderências tendinosas (mobilização passiva é maior que a ativa) => tenólise (em torno do 6º mês pós-operatório, quando já ocorreu a maturação colágena) Tenossinovite estenosante Interposição Ruptura Laceração.

Lesões dos tendões extensores

Introdução Tendões extensores: achatados e delgados; extrasinoviais; cercados por um paratendão que lhes asseguram rica vascularização. A excursão de um extensor é mais curta e a sua força motora é mais fraca. Há muito pouco tecido celular interposto, entre o tendão extensor, a pele, o osso e as cápsulas articulares, fator que favorece aderências.

Anatomia Mm. Extrínsecos: Superficiais: Profundos: Extensor radial longo do carpo Extensor radial curto do carpo Extensor ulnar do carpo Extensor do dedo mínimo Extensor dos dedos Profundos: Abdutor longo do polegar Extensor curto do polegar Extensor longo do polegar Extensor do indicador

Retináculo dos extensores 1: ALP e ECP 2: ERLC e ERCC 3: ELP 4: ECD e EPI 5: EPDM 6: EUC Retináculo dos extensores

Anatomia Mm. Intrínsecos: Mm. Lumbricais: origem nos tendões dos flexores profundos Mm. Interósseos: origem nos metacarpianos M. adutor do polegar O tendão central do aparelho extensor insere-se na base da falange média. Os tendões laterais unem-se distalmente para formar o tendão extensor terminal que se insere na falange distal. Ambos recebem fibras dos tendões intrínsecos e extrínsecos.

Anatomia Ligamentos: Lig. Triangular: une os tendões extensores laterais ao nível da falange média até a formação do tendão extensor terminal. Lig. Retinacular Transverso: conecta o aparelho extensor ao nível da interfalangiana proximal com o túnel osteofibroso e á cápsula articular. Lig. Retinacular Oblíquo: estabiliza IFP e IFD Lig de Cleland: origem na pele da IFP e inserção nas estruturas capsulares e ligamentares dessa mesma região

Dedo em martelo Lesão em zona I (área sob a falange distal e a articulação interfalângica distal). Força em flexão da IFD com o dedo extendido Causas: práticas esportivas, queda sobre os dedos, “batidas” de porta e “contragolpe” de máquinas industriais. Geralmente nos dedos 3, 4 e 5

Dedo em martelo A1: lesão tendinosa pura com queda da FD < 30º; B1: lesão com arrancamento ósseo e queda da FD < 30º; B2: lesão com arrancamento ósseo e queda da FD <30º; C1: lesão com fratura da base da FD com IFD estável; C2: lesão com fratura da base da FD com IFD instável; D: descolamento epifisário da falange distal.

Dedo em martelo - tto Lesões recentes (primeiros 15 dias a partir do traumatismo): Tipos A1 e B1: tala de alumínio acolchoada, que mantenha a IFD hiperextendida durante 6 semanas. Tipos A2 e B2: fixação percutânea da IFD, em hiperextensão. Tipo C1: redução incruenta e imobilização com tala metálica. Tipo C2: redução cirúrgica e fixação com fios de Kirschner, quando não se consegue a redução incruenta adequada. Tipo D: as epifisiólises da base da falange distal devem ser reduzidas e imobilizadas por 4 semanas. Lesões tardias: podem evoluir para “pescoço de cisne”. Cirurgia de Brooks: consiste na ressecção de uma cunha fusiforme, de partes moles do dorso da articulação IFD, transversalmente ao eixo longitudinal do dedo lesado. É feito uma sutura em bloco pele-subcutâneo-tendão extensor com pontos isolados

Deformidade em botoeira Lesão em zona III (área sobre a articulação interfalângica proximal). Lesão no tendão extensor central Causas: traumas abertos ou fechados (traumatismos esportivos, acidentes de trabalho ou quedas que atinjam o dedo em extensão ativa máxima). Mecanismo: lesão da IFP com o dedo em extensão

Deformidade em botoeira Logo após o trauma e, por alguns dias, o paciente é capaz de estender a IFP graças a ação dos tendões extensores laterais. A seguir, a cabeça da falange proximal penetra entre os tendões extensores laterais, como se estes fossem uma “casa de botão” . A medida que a deformidade progride, os tendões laterais tendem a se deslocar lateral e ventralmente, estirando o ligamento triangular que pode, inclusive, romper. Sem o fator estabilizador do ligamento triangular, os tendões laterais deslocam-se mais volarmente transformando-se em verdadeiros flexores da IFP. Além disso, esta posição mais ventral dos tendões laterais aumenta a tensão de suas fibras levando a IFD a uma posição de hiperextensão.

Deformidade em botoeira Tratamento Lesões agudas: até 2 semanas Abertas: sutura e imobilização mantendo a IFD livre e a IFP em extensão por 6 semanas Fechadas sem luxação: imobilização Fechadas associadas a fratura-luxação volar: redução e imobilização. Fixação com fios de Kirschiner.

Deformidade em botoeira Tratamento: Lesões subagudas: Sem comprometimento articular: tto semelhante às lesões agudas, imobilizando por 8 semanas Com limitação de movimento articular: órteses dinâmicas ou estáticas progressivas até a extensão completa da IFP.

Deformidade em botoeira – tto das lesões crônicas

Deformidade em pescoço de cisne Hiperextensão da IFP com flexão e incapacidade de extensão da IFD. Fisiopatologia: Deslocamento dorsal dos tendões extensores laterais ao nível da IFP (afrouxamento dos retinaculares) Lesão do tendão extensor terminal Perda de equilíbrio entre mm. intrínsecos e extrínsecos (sequelas neurológicas)

Deformidade em pescoço de cisne Tto: sutura primária ou primária retardada, com imobilização, através de fixação da articulação interfalângica distal com fio de kirschner, por 30 dias.