Suporte Nutricional em Pacientes graves Melina Tessarolo Miranda

Suporte Nutricional Trauma  eixo HHA glucagon / glicocorticóides /catecolaminas + mediadores inflamatórios Hiperglicemia / catabolismo muscular / lipólise hipermetabolismo

Suporte Nutricional Impacto na evolução do paciente grave (hipermetabólico) Desnutrição  eleva morbidade e mortalidade Nutrir o paciente e nutrir o intestino Pacientes em UTI: 20-30kcal/kg/dia A Terapia Nutricional tem tido grande impacto na evolução do paciente grave. Sua escolha e manuseio, no entanto, têm sido alvo de dúvidas e erros freqüentes, principalmente no paciente crítico. A escolha da terapia nutricional a ser realizada, bem como sua via de administração deve levar em conta o quadro clínico e as condições gerais do paciente. Paralelamente, a desnutrição hospitalar é uma situação freqüente, conhecida como predisponente para um aumento na morbidade e mortalidade, resultando em hospitalização prolongada e onerosa(1) O paciente, em terapia intensiva, freqüentemente, encontra-se em estado hipermetabólico, decorrente do trauma, sepse ou de qualquer outro quadro de gravidade. O suporte nutricional para tais pacientes pode ser decisivo em sua evolução. Nutrir o intestino: evitar atrofia intestinal (translocação bacteriana / sepse / piora do hipermetabolismo) e estimular função imunol. Intestinal.

Suporte Nutricional Equação de Harris-Benedict (metabolismo basal): Mulheres: GEB(kcal/dia) = 655,1+ 9,6 x Peso (em kg) + 1,85 x Altura (em cm) – 4,68x Idade (em anos) Homens: GEB (kcal/dia) = 66,47 + 13,75 x Peso (em kg) + 5 x Altura (em cm) – 6,76 x Idade (em anos) X1,3 a 1,5 No intuito de se evitar a hiperalimentação, há a proposta de se utilizar a fórmula de Harris-Benedict no doente grave de UTI sem levar em conta os fatores de gravidade. Para regimes de manutenção do estado nutricional recomenda-se administrar o gasto energético medido ou calculado (GE) (kcal/dia) x 1 a 1,1; para regimes de repleção recomenda-se o GE x 1,3 a 1,5 É interessante ressaltar que vários estudos recentes mostram claramente que o gasto energético diário do paciente grave típico das UTIs dificilmente ultrapassa 20-30 kcal/kg (peso “seco”). Portanto, é perfeitamente justificável usar-se esse valor como referência para a maioria dos doentes em Terapia Intensiva.

Glicose Glicose: taxa máxima de oxidação é 7,2g/kg/dia Parte desta carga máxima tolerável de glicose é fornecida pela gliconeogênese Administração de glicose em quantidade superior a 5g/kg/dia freqüentemente leva a hiperglicemcia, hiperosmolaridade, esteatose hepática e aumento na produção de CO2 e do trabalho respiratório Aproximadamente 60% das calorias não protéicas

Glicose A hiperglicemia é uma complicação cada vez mais temível Causa alterações metabólicas graves: hiperosmolaridade, diurese osmótica, desidratação e alterações eletrolíticas Distúrbios das defesas anti-infecciosas, aumentando consideravelmente a ocorrência de infecção.

Lipídios Devem ser dados diariamente Prevenir a deficiência de ácidos graxos essenciais Fonte energética, uma vez que a oxidação de glicose está limitada

Lipídios Em excesso, trazem alterações indesejáveis: bloqueio do Sistema Retículo Endotelial e prejuízo da imunidade, citotoxicidade por peroxidação lipídica, formação de radicais livres, aumento do consumo de vitamina E, antiagregação plaquetária, hiperlipidemia e hipóxia pela redução da capacidade de difusão do O2 e alterações na relação Ventilação/Perfusão

Lipídios A dose recomendada: no máximo, 1,5g/kg/dia Quando dada por via endovenosa que seja lentamente por 20 a 24 horas Não se aconselha o uso de doses superiores a 109g em 24 horas

Proteínas Aminoácidos devem ser dados em quantidade suficiente para se atingir um balanço nitrogenado positivo No doente hipercatabólico isto é bastante difícil, e, não raro, nos contentamos em minimizar o balanço negativo, zerá-lo ou torná-lo levemente positivo (de 4 a 6g) As necessidades protéicas do doente hipercatabólico são grandes e o balanço nitrogenado é o parâmetro nutricional isolado mais consistentemente associado a melhora do prognóstico; embora o catabolismo protéico não responda à 78 infusão de proteínas e calorias, a taxa de síntese protéica, sim, responde à infusão de amino-ácidos que darão suporte a tais necessidades, enriquecendo o fornecimento de matéria prima.

Proteínas O fornecimento de proteínas acima da capacidade de síntese não melhora o balanço nitrogenado e traz alterações indesejáveis como azotemia e aumento do gasto energético basal

Proteínas A quantidade recomendada de proteínas para estes doentes é de 1,5 a 2,0g/kg/dia, mas, muitos estudos mostram que a faixa de suprimento protéico que mais se relaciona com a melhora do balanço nitrogenado está em torno de 1,25 g/kg/dia

Glutamina Aminoácido mais abundante no músculo esquelético Presente também no plasma Influencia na síntese de proteínas Fonte de energia para os enterócitos Constitui até 70% do total de aminoácidos livres, transporta nitrogênio entre tecidos, precursor nucleotídios e macromoléculas Participa da modulação da gliconeogênese Inúmeros trabalhos têm ressaltado a importância da glutamina na resposta ao trauma. Reduz morbimortalidae. Sua concentração cai no trauma.

Glutamina Melhora a função imune, melhora o balanço nitrogenado, favorece a manutenção da integridade e função da parede intestinal (importante na preservação da imunidade local e sistêmica). Pode ser administrada por via enteral e parenteral As doses recomendadas são de 0,5 a 0,7g/ kg /dia

Outros Nutrientes Ácidos graxos poliinsaturados - Ômega 3 e ômega 6: redução da resposta inflamatória Nucleotídeos: - RNA e DNA: manutenção da imunidade Arginina: - melhora na resposta imune, cicatrização de feridas,participa da síntese protéica e crescimento celular

Outros Nutrientes Anti-oxidantes: - Vit A, C e E e precursores glutamina, glutamato e cisteína - proteção contra a lesão tecidual e disfunção orgânica Oligoelementos: - Fe, Zn e selênio

Nutrição enteral Fácil administração, baixo custo Reduz os níveis de hormônios catabólicos (glucagon, corticóide e adrenalina) Mantém a integridade imunológica e funcional da mucosa Mantém o intestino distal trófico, reduzindo a translocação bacteriana Reduz tempo de internação, morbimortalidade Não só por razoes técnicas e financeiras,

Nutrição Enteral Início precoce Reconhecer o tubo digestivo como órgão que participa da modulação hormonal 300ml nas primeiras 24h Avaliação clínica a cada 12h (distensão abdominal / refluxo da dieta pela sonda) Dieta oligo/monomérica de fácil absorção Precoce: nas primeiras 72 hs – se pcte hemodinamicamente estável!!!

Nutrição Enteral Aumentar o volume em 200ml a cada 24h Aporte calórico protéico nas primeiras 72h corresponde,no máximo, a 50% do gasto metabólico de repouso Aumentar progressivamente a partir do terceiro dia até atingir suas necessidades energéticas

Nutrição Enteral Pneumonia nosocomial Cabeceira elevada a 30º Gástrica: Alterações de deglutição ou motilidade esofágica Jejunal: Paresia ou intolerância gástrica Alteração funcional do EEI Episódios prévios de aspiração com SNE

Nutrição Parenteral Solução ou emulsão, contendo carboidratos, aminoácidos, lipídios, água, vitaminas e minerais, administrada por via intravenosa Indicada, quando houver empecilho na alimentação via oral / enteral ou, ainda, quando a absorção dos nutrientes for incompleta ou insuficiente

Nutrição Parenteral Levar em conta comorbidades do paciente Monitorar com exames laboratoriais Relação com episódios de hiperglicemia Relação com infecções (CVC, hiperglicemia e translocação bacteriana) Maior custo

Referências Ribeiro,P.C. Terapia Nutricional na Sepse. http://www.laadti.unifesp.br/4_4.pdf CORTES JFF; FERNANDES SL; NOGUEIRA-MADURO IPN; BASILE-FILHO A; SUEN VMM; SANTOS JE; VANNUCHI H & MARCHINI JS. Terapia nutricional no paciente criticamente enfermo. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 394-398, abr./dez.2003. KAMIMURA MA, BAXMANN A, SAMPAIO LR, CUPPARI L. Avaliação nutricional. In: Cuppari L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/Escola Paulista de Medicina. Nutrição Clínica no Adulto, São Paulo, Manole, 2002, p. 3-51, 349-378, 435-459. Freire, E. TRAUMA – A doença dos séculos.São Paulo, Atheneu, 2001, p.2043 – 2057.