VIH e o desejo de parentalidade Avaliação pré-concepcional do factor masculino Lisboa, 02-10-2015 Bruno Jorge Pereira

Infertilidade Infertilidade é a incapacidade de um casal sexualmente activo e sem recurso a métodos contraceptivos, alcançar uma gravidez no espaço de 1 ano OMS, 1995

Infertilidade Incidência global ~ 15% dos casais 25 a 35% concebem sem qualquer intervenção 40% factor ♂ isolado 20% factores ♀ + ♂ Taxa de fertilidade com pico aos 24 anos

VIH+  maior risco de infertilidade A infecção VIH é uma doença crónica séria mas tratável, que atinge pessoas em idade reprodutiva e que desejam parentalidade biológica 33 milhões de infectados em todo o Mundo 86% dos infectados: 15 aos 44 anos de idade Mais de 30% desejam filhos

Avaliação do Homem Infértil Se 1 espermograma normal de acordo com critérios da OMS  sem indicação para estudo. The finding of normal semen parameters raises the possibility of a female factor, inappropriate coital habits, erectile dysfunction, defects in sperm function, or the presence of antisperm antibodies.

Espermograma Normal Volume ≥ 1,5 mL pH ≥ 7,2 Concentração de Espermatozóides ≥ 15 milhões/mL Quantidade Total Espermatozóides ≥ 39 milhões Motilidade ≥ 32% com motilidade progressiva ou Vitalidade ≥ 58% dos espermatozóides Morfologia ≥ 4% de formas normais Leucócitos < 1 milhão/mL NOTA! Um Espermograma não é um decreto de fertilidade São necessárias pelo menos 2 ou 3 amostras, principalmente se se verificam alterações - O espermograma constitui a base das decisões relativas à abordagem adequada. Critérios da OMS, 2010

Testes Serológicos Armazenamento e manipulação independente das amostras seronegativas vs. seropositivas.

Criopreservação

CAUSAS GERAIS PRÉ-TESTICULARES OU ENDÓCRINAS TESTICULARES PÓS-TESTICULARES Academicamente podemos dividir as causas de infertilidade em 3 grupos

Hipogonadismo Primário vs. Secundário Hipogonadismo Hipogonadotrófico ou Secundário: Testosterona  Gonadotropinas (LH, FSH)  (níveis frequentemente indetectáveis)

1. Infertilidade Pré-Testicular Hipogonadismo Hipogonadotrófico ou Secundário Patologia Hipotalâmica Doença Hipofisária Deficiência de GnRH (Síndrome de Kallmann) Insuficiência Pituitária (Neoplasia, Enfarte, Cirurgia, Radiação, Infecção) Deficiência isolada de LH (Eunuco Fértil) Hiperprolactinémia Deficiência isolada de FSH Influência de Hormonas Endógenas ou Exógenas (ex: T e Estrogénios) Outros Síndromes Hipogonadotróficos Congénitos (ex: Síndrome de Prader-Willi) Deficiência de Hormona de Crescimento Hipogonadismo Hipogonadotrófico ou Secundário: Testosterona  e Gonadotropinas (LH, FSH)  (níveis frequentemente indetectáveis) 1. Síndrome de Kallmann: 1/50.000 pessoas, Gene KALIG-1 (Xp22.3), Falha na migração da área olfactiva do feto para o hipotálamo dos neurónios produtores de LHRH; CURSA com hiposmia ou anosmia, atraso pubertário e os doentes apresentam testículos atróficos e frequentemente criptoorquídicos  terapêutica com FSH, LH e GnRH (se hipófise funcionante) 2. Síndrome do Eunuco Fértil: hábito eunucóide, ginecomastia, testículos normais mas com hipoplasia das células de Leydig devido à falta de LH  terapêutica hCG 3. Hiperprolactinémia (++ adenoma secretor da hipófise mas devem excluir-se causas secundárias: stress, iatrogenia ou hipotiroidismo  TRH estimula PRL). Manifesta-se frequentemente por falta de libido, disfunção eréctil, ginecomastia, galactorreia  tratamento bromocriptina e cabergolina. 4. Elevação Testosterona: atletas, culturistas, ginásios, hiperplasia adrenal congénita, tumores adrenocorticais, tumores das células de Leydig 5. Estrogénios: cirrose hepática, obesidade mórbida, neoplasias células de Sertoli, xenoestrogénios (pesticidas)

Síndrome de Kallmann Síndrome de Prader-Willi

2. Infertilidade Testicular Genéticas (XXY, XYY, XX Male, Síndrome de Noonan, Microdeleções Cromossoma Y,...) Atividade Androgénica Deficitária Síndrome das Bolsas Escrotais Vazias Lesão Testicular (Tumor, Orquite, Torsão do Cordão, Traumatismo) Sertoli Cell Only Syndrome (S. Del Castillo) Criptoorquidia Gonadotoxinas (Radiação, Drogas, QT) Varicocele Doenças Sistémicas (DRC, Insuf. Hepática) Idiopática (25-50%) Habitualmente as gonadotrofinas estão elevadas (principalmente a FSH) e a T está reduzida ou normal. Engloba alguns casos de Hipogonadismo Hipergonadotrófico A maior parte dos casos de INFERTILIDADE TESTICULAR ainda são IRREVERSÍVEIS, ao contrário das causas Pré-Testiculares em que é possível o tratamento hormonal. Alterações genéticas 5,8% dos casos; se Oligoospermia – 11%, se Azoospermia – 21% +++ Klinefelter XXY Sertoli Cell Only Syndrome: aplasia de células germinativas  FSH muito elevada. Podem encontrar-se pequenas ilhas de espermatozóides na biopsia.

Tríade: Ginecomastia + Azoospermia + Testículos pequenos e firmes. Elevada estatura e QI baixo. Mosaicos (10%) podem não ser tão característicos fenotipicamente!

2. Infertilidade Testicular Medicamentos associados com Infertilidade Bloqueadores da Entrada de Cálcio Nitrofurantoína α-Bloqueantes Cimetidina Sulfasalazina Valproato Espironolactona Lítio Colchicina Antidepressivos Tricíclicos Alopurinol Antipsicóticos Cetoconazol Metadona

2. Infertilidade Testicular Substâncias químicas associadas com Infertilidade Álcool Tabaco Marijuana Cafeína? Heroína Pesticidas Arsénio Cadmio Marijuana, heroína e Metadona  reduzem dos níveis de T.

3. Infertilidade Pós-Testicular Obstrutiva do Aparelho Reprodutor Doença Congénita Bloqueios Adquiridos e Funcionais Fibrose Quística: CBAVD Vasectomia Síndrome de Young Cirurgia de Hérnia Inguinal Obstrução Idiopática do Epidídimo Infecções Doença Renal Poliquística do Adulto Lesão Neurológica Simpática Obstrução dos Ductos Ejaculadores Efeitos Farmacológicos CABVD: Congenital bilateral absence of vas deferens – gene CFTR Síndrome de Young: disfunção ciliar + impactação de muco Cálculos das Vesículas Seminais, Fibrose Pós-Inflamatória, Fibrose Pós-Cirúrgica, Carcinoma da Próstata, Neoplasia Vesical, do Recto ou das VS

3. Infertilidade Pós-Testicular Obstrutiva do Aparelho Reprodutor

3. Infertilidade Pós-Testicular Alterações da Função ou Motilidade dos SZ’s Síndrome dos Cílios Imóveis (Kartagener) Defeitos da Maturação Infertilidade Imunológica Infecções Disfunção Eréctil Ejaculação Prematura Ante-portas Hipospádias Hábitos Coitais (Timing e frequência) CABVD: Congenital bilateral absence of vas deferens DE e EP  60% em HIV’s Distúrbios Coitais

HIV e (In)Fertilidade Infecção VIH per si Terapêutica (HAART) Infecções oportunistas Psicopatologia Causas comuns HAART: Highly Active AntiRetroviral Therapy Efeitos mitocondriais Psicopatologia: Redução da actividade sexual após o choque do diagnóstico, Conflitos conjugais, Preocupação de transmissão vertical

HIV e (In)Fertilidade Orquite e epididimite: Chlamydia, Neisseria gonorrhea e outras DST’s Infecções oportunistas: CMV, Salmonella, Toxoplasma, Ureaplasma, Mycoplasma, Mycobacterium tuberculosis, fungos... TB genitourinária  2ª localização mais frequente Leucospermia HAART: Highly Active AntiRetroviral Therapy

HIV e (In)Fertilidade Linfoma e Sarcoma de Kaposi do testículo Hipogonadismo, redução da líbido e disfunção eréctil Abuso de álcool ou drogas ilícitas: T Disfunção hepática, insulinorresistência e lipodistrofia: Estrogénios HAART: Highly Active AntiRetroviral Therapy

Azoospermia

Azoospermia de volume normal

Azoospermia de baixo volume

Oligospermia

Astenozoospermia Exames no doente HIV+: estudo hormonal e microbiológico do esperma.

VIH e o desejo de parentalidade Avaliação pré-concepcional do factor masculino Lisboa, 02-10-2015 Bruno Jorge Pereira

Hipotálamo Centros Cerebrais LH Hipófise Anterior Testosterona FSH Stress Exercício Dieta Catecolaminas Opióides Centros Cerebrais + - - Hipotálamo Hipófise Anterior GnRH ou LHRH Prolactina - Testosterona - Células de Sertoli Células de Leydig + Activina LH Testosterona - Inibina Eixo Hipotálamo-Hipofisário-Gonadal A secreção hipotalâmica (GnRH) é regulada por: Centros cerebrais: stress, exercício, dieta Gonadotropinas secretadas pela hipófise (LH, FSH e Prolactina) Hormonas sexuais (testosterona, estradiol) GnRH É secretada de modo pulsátil, regulando a libertação cíclica de LH e FSH (1x / hora até 1 ou 2x / 24 horas!) A sua secreção é influenciada pela idade e status hormonal do paciente Assim, os análogos da GnRH alteram a produção de testosterona ao expôr a hipófise a uma exposição constante a GnRH A GnRH chega à hipófise pelo sistema portal hipotálamo-hipofisário FSH

HAART reduz a carga viral sérica e seminal As terapêuticas atualmente disponíveis podem limitar significativamente a transmissão do HIV ao cônjuge e à prole HAART reduz a carga viral sérica e seminal A técnicas de preparação do esperma para utilização em PMA de indivíduos HIV- positivos evoluíram substancialmente nos últimos anos e são altamente efetivas na evicção da transmissão do vírus KEY POINTS 1. Com os regimes terapêuticos actuais, aquilo que era habitualmente uma doença fatal e que rapidamente progredia para SIDA tornou-se numa doença crónica controlável.

CASAIS SERODISCORDANTES: MULHER HIV+ E HOMEM HIV- Inseminação homóloga com esperma do parceiro ou Redução do risco de transmissão: Coito programado Viremia indetectável com HAART na mulher infectada Profilaxia pré-exposição com HAART no homem não-infectado