DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICO Como avaliar? Karen Cristina Kades Andrigue Unochapecó 2015/02

Como detectar as alterações do equilíbrio acido básico???

Gasometria

Quando é indicada a Gasometria? A gasometria arterial é um exame indicado em situações em que há suspeita ou desequilíbrio acidobásico. Determina: a função respiratória e a extensão da troca gasosas; as condições de perfusão tecidual.

A gasometria é um exame invasivo: que mede as concentrações de oxigênio, a ventilação e o estado acidobásico. Os níveis dos gases arteriais também são obtidos para avaliar alterações na terapia que podem afetar a oxigenação, tal como a mudança na concentração de oxigênio inspirado (FiO2), níveis aplicados de pressão expiratória final positiva (PEEP). Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho, mas também poderá ser coletada pela artéria braquial ou femoral. Através da amostra de sangue arterial, o laboratório pode determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez do sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso.

Quem pode coletar Gasometria? ?????????

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO Fato: Enfermeira solicita informações sobre a legalidade da coleta de sangue arterial, por enfermeiros, para realização de gasometria mediante encaminhamento de parecer do Conselho Regional de Medicina do Paraná. N1720/2006, que resolve ser somente a punção da artéria radial, sob supervisão do médico, atribuição do enfermeiro.

Da Conclusão: Esclarece que no que tange às atividades realizadas por toda a equipe de enfermagem, cabe privativamente ao enfermeiro, a punção arterial periférica, devendo......?????

Estar devidamente capacitado para conhecer a indicação, realização da coleta e análise do resultado, mediante protocolo; Realizar a documentação de acordo com a Resolução 358/09; Estabelecer, protocolos relativos a diretrizes de execução do procedimento, cuidados de enfermagem dirigidos ao paciente antes, durante e após o procedimento, incluindo a avaliação dos resultados esperados e dos cuidados de enfermagem.

O enfermeiro é responsável pela coleta, um ato que demanda conhecimento específico e habilidade técnico-científica (SOLER, SAMPAIO, GOMES, 2012).

Técnica de Coleta para Gasometria Arterial

Materiais Luvas de procedimentos; Protetor ocular Álcool à 70º; . Luvas de procedimentos; Protetor ocular Álcool à 70º; Gazes estéreis; Esparadrapo ou micropore; Seringa de 1,3 ou 5 cc (seringa de gasometria); Agulha 13x4,5 ou 25x7 ou scalp número 21,23 ou 25 de acordo com a avaliação prévia; Heparina sódica 5.000 UI/ml.

Qual a função da Heparina na Gasometria A melhor opção é utilizar uma seringa previamente preparada com heparina lítio; O uso de seringa, de preparação “caseira”, utilizando heparina líquida com “baixa concentração” de sódio líquida também é aceitável, porém aumenta a possibilidade de interferência na dosagem de cálcio iônico, pois existe a possibilidade da heparina ligar-se quimicamente ao cálcio, resultando em valores falsamente mais baixos do que o real. A heparina líquida, em excesso, pode ainda causar diluição da amostra, resultando valores incompatíveis com a situação clínica do paciente.

CUIDADOS Se o cliente estiver recebendo oxigênio, a concentração deste deve permanecer constante durante 20 minutos antes da realização do procedimento. Se o exame for realizado sem a administração de oxigênio, este deve ser desligado 20 minutos antes da coleta da amostra a fim de que se possa garantir resultados precisos para o exame.

SEMPRE Procedimentos Higienizar as mãos; Abordar o cliente e explicar as razões para a coleta do exame; Avaliar as condições clínicas do cliente; SEMPRE

Realizar a desinfecção do frasco de heparina sódica com algodão e álcool a 70%; Escolher o calibre adequado da agulha; Adaptar a agulha a seringa e aspirar 0,2 ml de heparina sódica, lubrificando a seringa em toda sua extensão; a seguir empurrar o êmbolo de volta até o fim, desprezando a heparina; Calçar luvas; Posicionar confortavelmente o paciente, apoiando o membro a ser puncionado sobre uma superfície firme, com a musculatura relaxada.

Fazer a antissepsia e esperar secar; Palpar a artéria com o dedo indicador e médio; Puncionar com um ângulo de 30° ou 45° e direcionar para o vaso, até observar o refluxo de coloração vermelho (encarnado/rutilante) com pressão no interior da seringa e de aspecto pulsátil; Após êxito, retirar a seringa lentamente e, caso haja a presença de ar, este deve ser removido; Solicitar ao técnico de enfermagem responsável pelo paciente que pressione o local por 3 minutos ou até parar de sangrar; Após cessar o sangramento, colocar um curativo compressivo no local de punção; Vedar totalmente a agulha do material; Levar o material colhido, imediatamente, para realização do exame; Registrar a técnica realizada no prontuário do paciente; No impresso da solicitação deste tipo de exame deve conter: temperatura, e, se o paciente estiver fazendo uso de oxigenioterapia, quantos litros de 02 ou FIO2;

A artéria radial é a artéria com prioridade de escolha, porque a mão é irrigada pela artéria radial e ulnar, não sendo prejudicada no caso de lesões, desde que as duas estejam em bom funcionamento. Este funcionamento é avaliado pelo teste de Allen. Este procedimento se refere apenas a coleta de gasometria na artéria radial, porém existem outros locais de coleta, devendo ser observado a seguinte ordem: artéria radial, braquial, pediosa, tibial posterior e femoral. No caso de punção da artéria femoral deve-se pressionar o local após a punção por 10 minutos, por ser um vaso de maior calibre e pressão.

Observações É indicado o teste de Allen antes da escolha da artéria: comprimir simultaneamente as duas artérias (radial e ulnar) pedindo ao cliente que abra e feche varias vezes a mão; esta ficará isquemiada e pálida. Em seguida, com a mão do cliente aberta, retirar os dedos da artéria ulnar. A coloração rósea deve voltar, indicando boa circulação colateral. A amostra de sangue pode ser colhida em um cateter arterial. Antes de colher a amostra, aspirar 5 ml de sangue na torneira de três vias, para remover as soluções de soro fisiológico ou heparina que mantém o cateter pérvio. Após a coleta, o cateter deve ser irrigado e as conexões do sistema verificadas, eliminando qualquer vazamento. A assepsia é fundamental nestes procedimentos.

Teste de Allen

Quando a Gasometria pode ser Venosa? Essa amostra pode ser de sangue arterial ou venoso, porém é importante saber qual a natureza da amostra para uma interpretação correta dos resultados. Quando se está interessado em uma avaliação da performance pulmonar, deve ser sempre obtido sangue arterial, pois esta amostra informará a respeito da hematose e permitirá o cálculo do conteúdo de oxigênio que está sendo oferecido aos tecidos. Se o objetivo for avaliar apenas a parte metabólica, isso pode ser feito através de uma gasometria venosa.

Diferenças de parâmetros sangue arterial ou venoso: Sangue venoso pH 7.35 a 7.45 0.05 unidades menor PaCO2 35 a 45 mmHg 6 mmHg maior PaO2 70 a 100 mmHg ~ 50% (35 a 50 mmHg)

Retomando.... Como avaliar a Gasometria????

Regulação do Equilíbrio Ácido - Básico Significa: Regulação do Íon Hidrogênio H˖ nos líquidos corporais; Líquidos ácidos alcalinos ou básicos.

Um pH normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio acidobásico, dependendo do grau de compensação. O desequilíbrio acidobásico é atribuído a distúrbios ou do sistema respiratório (PaCO2) ou metabólico.

Termos Ácido: Substância que possui grande quantidade de íons H˖ livres; Base: Substância que possui grande número de íons hidroxila ( OH -); Excesso de base: Alcalose; Excesso de Ácido: Acidose.

O que é pH (potencial de Hidrogênio)? É a medida da concentração de H+ em uma dada solução: pH = 7 : neutra pH < 7 : ácida pH > 7 : alcalina Faixa de pH Fisiológico: 7, 35 ↔ 7,45 Neutro

Combinações perfeitas líquidos Neutros. Neutralização Ácidos e bases tendem a se neutralizar formando água: Combinações perfeitas líquidos Neutros. H˖ + OH - : H20

Importância da Regulação do pH Metabolismo gera ácidos e bases; Influenciando no pH dos fluidos corporais; Alterações no pH do meio modificam a estrutura de proteínas.

Os líquidos normais são praticamente neutros. Revisando Excesso de hidrogênio – Neutralização de praticamente todas as hidroxilas; Excesso de hidroxila – Neutralização de hidrogênio. Os líquidos normais são praticamente neutros. O pH normal do sangue é 7, 35 ↔ 7,45 no LEC.

Efeitos da Acidose e Alcalose - A disfunção de hidrogênio causa sérias alterações no organismo. Acidose: deprime a atividade mental pode levar ao coma e a morte (Ex. Diarreias graves e diabetes mellitus). pH 6,9 coma. Alcalose: hiperexcitabilidade do sistema nervoso – contrações tetânicas, convulsões. pH 7,8.

Regulação Respiratória Tampões Químicos Regulação Renal Regulação Respiratória Sistemas de Regulação Tamponamento químico dos fluidos corporais; Ajuste respiratório da concentração sanguínea de dióxido de carbono; Excreção de íons hidrogênio ou bicarbonato pelos rins.

Tampões Químicos Tampões: são substâncias químicas que podem combinar com os ácidos e base para não modificar significativamente o pH.

Sistemas de Tampões: 4 principais Sistema – tampão ácido carbônico – bicarbonato (45% da capacidade tampão total); Sistema – tampão de fosfato (glóbulos vermelhos, células tubulares renais); Sistema – tampão de proteínas (células dos tecidos); Sistema tampão de hemoglobina dos glóbulos vermelhos.

Tampão Bicarbonato Principal tampão plasmático; Produção a partir da hidratação do CO2; Produção do ácido Carbônico é a maior fonte do H+ do organismo.

Produção do ácido carbônico a partir da hidratação do CO2 : CO2 + H20 H2CO3 CO2+ H2O

Tamponamento pela Hemoglobina Hemoglobina no sangue: Parte na forma de íons proteinato (Hb-) Parte na forma de ácido fraco (HHb) Adição : H++ Hb: HHb

Tampão de Fosfato e Proteína Importante para a regulação intracelular já que sua concentração é maior que o Bic. Proteínas: Ligam íons hidrogênio de forma semelhante à hemoglobina. Fosfato: Age de forma semelhante ao bicarbonato.

Composição do Sistema tampão Percentual Bicarbonato/Ácido Carbônico 64% Hemoglobina/Oxihemoglobina 28% Proteinas ácidas/Proteinas básicas 7% Fosfato monoácido/Fosfato diácido 1%

Regulação Respiratória de Hidrogênio O gás carbônico esta sendo continuamente produzido por todas as células do corpo, como um dos produtos finais do metabolismo. Esse gás se combina com água para formar ácido carbônico. CO2+ H2O H2CO3

Resumindo..... Uma das funções da respiração é eliminar o gás carbônico para a atmosfera , falhas na respiração levam ao acumulo; Diminuição na respiração aumento do ácido carbônico H+; Paradas respiratórias podem diminuir o valor do pH para 7,1; Hiperventilações aumentos do pH para até 7,7 em cerca de um minuto.

Regulação Renal O mecanismo renal de compensação do equilíbrio ácido-base é o mais lento e demorado. Quando o pH do sangue se altera, os rins eliminam urina ácida ou alcalina, conforme as necessidades, contribuindo para regular a concentração de íons hidrogênio do sangue e demais líquidos orgânicos. Os três principais mecanismos funcionais do sistema renal são a filtração glomerular, a reabsorção tubular e a secreção tubular.

Através o mecanismo de secreção tubular, os rins transformam o dióxido de carbono em ácido carbônico ionizado. O íon hidrogênio é eliminado para a urina em troca por sódio ou potássio que combinando-se ao íon bicarbonato, retorna ao líquido extracelular, para alcançar a corrente sanguínea. Quando há bicarbonato em excesso no sangue, os rins eliminam o íon bicarbonato em conjunto com o íon hidrogênio, o que torna a urina alcalina e contribui para a regulação das bases existentes.

Os rins eliminam material não volátil que os pulmões não tem capacidade de eliminar. A eliminação renal é de início mais lento, torna-se efetiva após algumas horas e demora alguns dias para compensar as alterações existentes. Os rins tem a capacidade de reabsorver o sódio (Na+) e o potássio (K+) filtrados para a urina, eliminando o íon hidrogênio (H+) em seu lugar; o sódio reabsorvido pode ser usado para produzir mais bicarbonato e reconstituir a reserva de bases do organismo.

VALORES DE REFERÊNCIA pH = 7.35 a 7.45 pCo2 = 35 a 45 pO2 = 80 a 100 SPO2% = 95 a 100 HCO3- = 22 A 26 EB = -2 A +2 SISTEMA RESPIRATÓRIO VARIA CONFORME ALTERAÇÕES DA pO2 SISTEMA METABÓLICO Varia conforme HCO3

Gasometria * Verificação da diferença de bases; * Verificação do pH; * Verificação da PCO2 (pressão de parcial de gás carbônico); * Verificação das bases (bicarbonato) * Verificação da diferença de bases;

Acidose Respiratória O uso de HCO3- deve ser restrito a casos em que a acidemia é tão severa ao ponto de comprometer a performance cardíaca e acentuar o desconforto respiratório. Mesmo assim o uso do HCO3- deve ser considerado como último recurso terapêutico.

Causas de Acidose Respiratória Lesão no Centro Respiratório (AVE, TCE, tumor); Depressão no Centro Respiratório (intoxicações, anestésicos, sedativos, lesões, narcóticos); Obstrução de Vias Aéreas (Asma, DPOC, secreção, corpo estranho); Infecções agudas (Pneumonias); Edema Pulmonar; Trauma torácico, deformidades torácicas severas; Cirurgia abdominal alta, toracotomias; Distensão abdominal severa; Doenças Neuromusculares (Poliomielite); Tromboembolia Pulmonar; Fadiga e falência da musculatura respiratória.

Alcalose Respiratória (pressão parcial de gás carbônico). Alcalose Respiratória É o distúrbio causado pela redução da PaCO2 (pressão parcial de gás carbônico). É um distúrbio acido básico raro na clínica e usualmente de pouca relevância. O tratamento deve ser dirigido à causa básica do distúrbio.

Causas de Alcalose Respiratória Hiperventilação por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, grandes altitudes; Hiperventilação por VM; Lesões do SNC, tumores, encefalites, hipertensão intracraniana; Salicilatos e sulfonamidas; Alcalose pós acidose.

Acidose metabólica No entanto, existem algumas vantagens ligadas ao uso criterioso do HCO3-: Correção do pH Melhora da contratilidade miocárdica Aumento da sensibilidade tecidual à insulina Aumento da reatividade vascular aos vasoconstrictores Recuperação do esforço respiratório excessivo.

Causas de Acidose Metabólica Insuficiência Renal; Cetoacidose diabética; Ingestão excessiva de ácidos; Perdas excessivas de bases (diarréias); Elevação de ácido láctico na glicogenólise muscular (aumento do trabalho respiratório); Hipertermia, doenças infecciosas, anorexia.

Alcalose metabólica O tratamento deve ser dirigido à causa básica do distúrbio, sendo restritas as indicações de uso de ácidos. Quando resulta de perda gástrica excessiva, corrigir a hipovolemia e a hipocloremia com solução de NaCl a 0.9% (SF). O uso de diuréticos do tipo inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida - diamox) pode auxiliar na eliminação renal do bicarbonato, porém geralmente não são necessários.

Causas de Alcalose Metabólica Oferta excessiva de bicarbonato; Perda de suco gástrico por vômitos ou aspirações de sondas gástricas; Uso abusivo de diuréticos e corticosteróides; Insuficiência respiratória crônica (retentores crônicos de CO2).

Acidose ou alcalose mista Quando ocorre simultaneamente dois distúrbios: respiratório e metabólico. Ex.: acidose mista pH < 7.35, pCO2>45, HCO3-<22 E.: alcalose mista: pH >7.45, Pco2<35, HCO3- >26

Exemplos: Acidose respiratória Ph= 7.32 pCO2= 52 pO2 = 60 HCO3- = 24 EB = - 1 spO2 = 94%

Exemplos: ACIDOSE METABÓLICA pH = 7.32 pCO2 = 42 pO2= 90 HCO3-= 19 EB = -6 spO2 = 98%

Exemplos: ALCALOSE RESPIRATÓRIA pH= 7.49 PCO2 = 33 PO2 = 160 HCO3- = 23 EB = +2 spO2 = 100%

Exemplos: ALCALOSE METABÓLICA pH = 7.49 Pco2= 44 Po2 = 90 HCO3- = 32 EB = +10 spO2= 98%

Exemplos: acidose mista pH=7.31 Pco2= 52 pO2=80 HCO3- = 19 EB = -4 spO2 = 95% Duas alterações de sistemas diferentes que diminuem o pH! respiratório metabólico

Exemplos: alcalose mista Ph=7.49 PCO2=31 PO2 = 180 HCO3 = 32 EB = +10 spO2 = 100% Duas alterações de sistemas diferentes que elevam o pH! respiratório metabólico

REFERÊNCIAS COREN/SP. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer CAT Nº 21/2009. Disponível em http://portal.corensp.gov.br/sites/default. Acesso em 04 de agosto de 2014. Exames Diagnóstico: Finalidade, Interpretação/ [Lee Abramo....etal.]; tradução Carlos Henrique Cosendey; revisão técnica Maria de Fatima Azevedo. –Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2007. GUYTON, A. C. Fisiologia humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 564 p. HUDAK,C.M; GALLO B.M. Cuidados Intensivos de Enfermagem –uma abordagem holística.Ed Guanabara Koogan, 2007. KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. São Paulo: Ed Atheneu,2006.

Soler, V. M. ; Sampaio, R. ; Gomes, M. R Soler, V. M.; Sampaio, R.; Gomes, M. R. Gasometria arterial - evidências para o cuidado de enfermagem CuidArte, Enferm; 6(2):78-85, jul.-dez.2012.