Pneumonias Adquiridas na Comunidade: onde e como tratar? Ricardo Luiz de Melo Martins HUB/UnB

Pneumonia: epidemiologia Incidência estimada: 5 a 11 casos/1000 indivíduos adultos da população. Cerca de 2.100.000 casos de pneumonias comunitárias ocorrem no Brasil anualmente. Trata-se da segunda causa de internação no Brasil Dos casos de pneumonias tratados em regime de ambulatório, menos do que 1% morrem.

Caso Clínico 1 Um paciente com 18 anos de idade procura o pronto-socorro do HUB/UnB informando apresentar há 3 dias quadro clínico constituído por febre vespertina de 38°C associada a dor torácica do tipo pleurítica à direita, dispneia e tosse com expectoração de coloração amarelada e rajas de sangue. Nega tabagismo e etilismo. O exame físico mostra que o paciente está em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, com PA de 120 x 80 mm de Hg, pulso de 90 bpm, temperatura axilar de 38ºC e freqüência respiratória de 18 IRPM. AR: Redução da expansibilidade, diminuição do FTV, macicez e crepitação inspiratória em região supra-escapular direita; ACV: Ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas sem sopros; Abdome: Plano, normotenso e sem visceromegalias; Extremidades: sem edemas

Imagem radiológica

Pneumonia: definição diagnóstica Presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse + expectoração, dispneia ou dor torácica; Pelo menos um achado sistêmico: confusão, cefaleia, mialgia, temperatura axilar > 37,8º.C; Alterações focais no exame físico do tórax; Infiltrado radiológico não presente previamente

Pneumonia: diagnóstico diferencial Tromboembolismo pulmonar Neoplasia Reação à droga Hemorragia Sarcoidose Outro patógeno: fungos ou micobactérias

Índice de gravidade dos quadros de pneumonia: Critérios de FINE e cols.

Índice de Gravidade de quadros de pneumonia: CURP-65 Confusão mental recente Uréia > 70 mg/dl Freqüência respiratória > 30 irpm PAS < 90 mm de Hg ou PAD < 60 mm de Hg Idade > 65 anos

CRB - 65 UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS 1.2 % 8.15 % 31 % Confusão Mental Freqüência Respiratória  30/min Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg Idade  65 anos UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS CRB - 65 ESCORE 1 ou 2 3 ou 4 GRUPO 1 Mortalidade BAIXA: 1.2 % (n = 167 / 2 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade INTERMEDIÁRIA: 8.15 % (n = 455 / 37 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade ALTA: 31 % (n = 96 / 30 óbitos) AVALIAÇÃO NO HOSPITAL HOSPITALIZAÇÃO URGENTE TRATAMENTO AMBULATORIAL Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

Índice de gravidade para quadros de pneumonia: critérios da SBPT CURP-65 Co-morbidades, Sat O2 < 91% recente ou RX de tórax com envolvimento multilobar ou bilateral Fatores psicossociais e sócio-econômicos

Caso Clínico 1 Um paciente com 18 anos de idade procura o pronto-socorro do HUB/UnB informando apresentar há 3 dias quadro clínico constituído por febre vespertina de 38°C associada a dor torácica do tipo pleurítica à direita, dispneia e tosse com expectoração de coloração amarelada e rajas de sangue. Nega tabagismo e etilismo. O exame físico mostra que o paciente está em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço com PA de 120 x 80 mm de Hg, pulso de 90 bpm, temperatura axilar de 38ºC e freqüência respiratória de 18 IRPM. AR: Redução da expansibilidade, diminuição do FTV, macicez e crepitação inspiratória em região supra-escapular direita; ACV: Ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas sem sopros; Abdome: Plano, normotenso e sem visceromegalias; Extremidades: sem edemas

Pneumonia Comunitária tratada em ambulatório: agentes etiológicos mais freqüentes Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Clamydophila pneumoniae Haemophilus influenzae Vírus

Pneumonia – Tratamento em Ambulatório Pacientes previamente sadios: Amoxicilina 500 mg 8/8h 7 dias ou Azitromicina 500 mg 3 dias ou 500 mg/dia e 250 mg por mais 4 dias ou Claritromicina 500 mg 12/12h 7 dias ou Claritromicina UD 500 mg 7 dias.

Pneumonia – Tratamento em Ambulatório Pacientes com comorbidades ou terapia antimicrobiana prévia: Levofloxacina 500 mg 7 dias ou Amoxicilina + Macrolídeo.

Caso Clínico 2 Um paciente com 70 anos de idade é trazido por familiares ao ambulatório de Clínica Médica, tendo sido apurada a informação de que se apresentava bem até que há 2 dias passou a manifestar quadro de sonolência diurna e letargia associada a redução do apetite. Verificou-se em seu prontuário o diagnóstico de hipertensão arterial controlada com o uso de Hidroclorotiazida 25 mg pela manhã. O exame físico mostrou que o paciente respondia mal a perguntas simples e que se apresentava sonolento durante toda a consulta. A PA apresentava níveis de 110 x 70 mm de Hg, freqüência respiratória de 20 IRPM e o pulso era de 90 bpm. Não foi identificada febre. AR: Murmúrio vesicular abolido em região infraescapular direita; ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas taquicárdicas; Abdome: Sem visceromegalias; Extremidades: sem edemas.

Definição de pneumonia no idoso Confusão Delírios Quedas Alteração da capacidade funcional Piora de uma doença preexistente

Pneumonia Comunitária tratada em enfermaria: agentes etiológicos mais freqüentes Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Clamydophila pneumoniae Legionella sp. Haemophilus influenzae Vírus Outros: bacilos gram -, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa

Pneumonia: testes diagnósticos Bacterioscopia do escarro Hemocultura Bacterioscopia e cultura do líquido pleural Cultura de aspirado endotraqueal Broncofibroscopia Sorologia Pesquisa de antígenos Amplificação do DNA

Pneumonia – Tratamento em Pacientes Internados Enfermaria: Levofloxacina 500 mg 7 dias ou Ceftriaxona 2g + Macrolídeo via IV.

Caso Clínico 3 Uma paciente com 25 anos de idade procurou a emergência de um hospital informando apresentar há 3 dias quadro de tosse com expectoração amarelada associada a dispneia de progressiva intensidade tendo migrado em dois dias para significativa gravidade, a ponto de no momento do exame ser amparada por seus irmãos. O exame físico mostrou PA de 90 x 40 mm de Hg, freqüência respiratória de 30 IRPM, freqüência cardíaca de 90 bpm e temperatura axilar de 38ºC. AR: Crepitações inspiratórias difusas em ambos os hemitoraces; ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos com bulhas normofonéticas e sem sopros; Abdome: Plano, normotenso e sem visceromegalias; Extremidades: Abscesso em região deltoideana esquerda.

Vias de instalação de agentes etiológicos de pneumonia Inalatória Aspirativa Hematogênica Contiguidade

Pneumonia Comunitária tratada em UTI: agentes etiológicos mais freqüentes Streptococcus pneumoniae Bacilos gram - Legionella sp. Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Raramente: Pseudomonas aeruginosa, considerar em bronquiectasia difusa, DPOC avançada e em pacientes hopsitalizados recentemente

Pneumonia – Tratamento em Pacientes internados em UTI Sem risco de Pseudomonas: Ceftriaxona + Quinolona ou Macrolídeo IV Com risco de Pseudomonas: Quinolona(ciprofloxacina 400 mg 12/12h ou levofloxacina 750 mg) + Betalactâmico antipneumococo/antipseudomonas(ceftazidima 1-2g 8/8h ou cefpima 2g 12/12h ou Imipenem 500 mg 6/6h ou Meropenem 1g 6/6h) IV

Pneumonia hospitalar: agentes etiológicos mais freqüentes Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Acinetobacter sp. Klebsiella sp. Enterobacter sp. Enterococcus sp. Serratia sp. Escherichia coli Proteus sp.

Pneumonia: marcadores de gravidade Proteína C Reativa Procalcitonina

Pneumonia: vacinação A vacina anti-pneumocócica previne pneumonia pneumocócica em jovens e é capaz de prevenir a mortalidade em idosos

Pneumonia: raciocínio diagnóstico Comunitária ou hospitalar? Modo de aquisição: inalatória, aspirativa ou hematogênica? Imunocompetente ou imunodeficiente? Gravidade: tratamento ambulatorial ou hospitalar? Se hospitalar, enfermaria ou UTI?

“Céu de Brasília,traço do arquiteto: Gosto tanto dela assim” Linha do Equador, autoria de Caetano Veloso.