Coma e Distúrbios da Consciência

Primeiro Caso S. V. L. , 52 anos, masculino, pardo, casado, residente em Iturama – MG. Admitido SEM com história de ter sido encontrado desacordado em casa pela esposa. Nega trauma recente, uso de drogas. Refere tabagismo e hipertensão arterial não controlada. Exame Físico Geral: PA = 200/140, P= 140, FR= 20 (ritmo irregular) Hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril Precórdio, Pulmões e Abdome: n. d. n. Exame Neurológico Escala de Glasgow: AO= 1, RV= 1, RM (descerebração) = 2 Tetraplegia assimétrica ( predomínio a esquerda) Sinal de Babinski presente bilateralmente Pupilas mióticas e puntiformes, porém reativas a luz Reflexo óculo - cefálico ausente

Segundo Caso P. J. M., 28 anos, masculino, branco, solteiro, residente em José Bonifácio - SP. Paciente trazido inconsciente para o SEM, trinta minutos antes havia apresentado disartria e mal estar geral. Logo em seguida perdeu a consciência. Não foi observada crise convulsiva ou ingestão de bebida alcoólica. Antecedentes pessoais desconhecidos. Exame Físico Geral: PA = 130/90, Pulso = 100, FR = 40, sudorético, afebril Precórdio, Pulmóes e Abdome: n. d. n., Extremidades: frias e sudoréticas Exame Neurológic: Escala de Glasgow - AO = 1, RV = 1, RM = 1 Hiper-reflexia profunda nos quatro membros Sinal de Babisnki presente bilateralmente Pupilas mióticas e rativas a luz Reflexo óculo-cefálico presente

Terceiro Caso O . B. , 44 anos, masculino, branco, casado, residente em Monte Aprazível – SP. Acompanhante refere que o paciente estava trabalhando, quando começou a sentir dificuldade para andar, devido a fraqueza na perna direita. Foi levado para o Hospital de Monte Aprazível, onde iniciou com dificuldade para falar e piora da força muscular em todo hemicorpo a direita. No dia seguinte iniciou com sonolência, tornando-se comatoso. Etilista social. Nega hipertensão. PA = 130/90 P = 80 FR = 16, Hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril Precórdio, Pulmões, Abdome: n. d. n. Extremidades: Boa perfusão periférica. Escala de Glasgow - AO: 2, RM: 5, RV: 2 Hemiplegia completa a direita Hipotonia no MSD e MID Reflexos profundos abolidos no hemicorpo direito Sinal de Babinski presente a direita Pupilas isocóricas e foto reagentes Reflexo óculo-cefálico presente

FISIOPATOLOGIA

Coma e Distúrbios da Consciência Estado de inconsciência sem resposta ao meio, em que nem sequer uma estimulação enérgica desperta o doente. PLUM AND POSNER O estado de coma é decorrente de uma lesão na FRAA, de um comprometimento cerebral difuso ou ambos.

Coma e Distúrbios da Consciência (Zeman, 1997; by permission of The Lancet, London, UK.)

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Coma e Distúrbios da Consciência Padrões Clínicos A) Associado a lesão estrutural (Sinais Localizatórios) Lesão supratentorial Lesão infratentorial B) Não associado a lesão estrutural DEGENERAÇÃO ROSTRO CAUDAL

Coma e Distúrbios da Consciência

Coma e Distúrbios da Consciência Lesão estrutural supra tentorial Sinais de disfunção cerebral focal Progressão rostro caudal Sinais motores assimétricos Lesão estrutural infratentorial História pregressa de disfunção do tronco cerebral Coma de instalação aguda Sinais localizatórios precedendo/ acompanhando o coma Paralisia de nervos cranianos Alteração de ritmo respiratório no início do quadro

Coma e Distúrbios da Consciência Sem evidências de lesão estrutural Confusão ou estupor precedem o quadro motor Alterações motoras simétricas Reflexos pupilares inalterados Asterix e mioclonias Alterações equilíbrio ácido/básico

O EXAME DO PACIENTE EM COMA

Coma e Distúrbios da Consciência Como Examinar o Paciente ? Pressão arterial, pulso e temperatura. Exame dos pulmões, coração e vasos cervicais. Inspeção dos olhos, ouvidos e garganta. Palpação do crânio e pescoço.

Coma e Distúrbios da Consciência Exame neurológico Nível de consciência Padrão respiratório Alterações pupilares Movimentos oculares Resposta Motora Nível de consciência Desperto ou alerta Obnubilado ou sonolento Torporoso Delirium Coma ou comatoso

Coma e Distúrbios da Consciência Escala de Coma de Glasgow Melhor resposta verbal V5- Orientado V4- Confuso V3- Palavras inapropriadas V2- Sons incompreensíveis V1- Nenhum ou entubado Melhor resposta motora M6- Obedece comandos M5- Localiza estímulos M4- Retirada inespecífica M3- Flexão anormal M2- Resposta extensora M1- Sem resposta Abertura ocular A4- Expontânea A3- Aos chamados A2- A dor A1- Sem resposta

Coma e Distúrbios da Consciência Exame neurológico Nível de consciência Padrão respiratório Alterações pupilares Movimentos oculares Resposta Motora Padrão respiratório Cheyne-strokes Neurogênica central Apneustica Atáxica

Coma e Distúrbios da Consciência Exame neurológico Nível de consciência Padrão respiratório Alterações pupilares Movimentos oculares Resposta Motora Alterações pupilares Diencefálica Tectal Mesencefálica “Uncal” Pontina

Coma e Distúrbios da Consciência

Coma e Distúrbios da Consciência Movimentos oculares MOI Reflexo fotomotor Reflexo cílioespinhal MOE Reflexo óculo cefálico Reflexo óculo vestibular Exame neurológico Nível de consciência Padrão respiratório Reflexos pupilares Movimentos oculares Resposta Motora

Coma e Distúrbios da Consciência

Coma e Distúrbios da Consciência

Coma e Distúrbios da Consciência Exame neurológico Nível de consciência Padrão respiratório Reflexos pupilares Movimentos oculares Resposta Motora Resposta motora Simétrica Assimétrica Localiza estímulo Retirada inespecífica Decorticação Decerebração

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA DO COMA

Coma e Distúrbios da Consciência Sinal Focal A B C Acesso Venoso Colher Exames Glicose e Tiamina Sem Sinais Focais

Coma e Distúrbios da Consciência Sinal Focal NEUROIMAGEM A B C Acesso Venoso Colher Exames Glicose e Tiamina Normal Lesões operáveis NCR Lesões não operáveis suporte clínico Sem Sinais Focais

Coma e Distúrbios da Consciência Sinal Focal NEUROIMAGEM A B C Acesso Venoso Colher Exames Glicose e Tiamina Normal Lesões operáveis NCR Lesões não operáveis suporte clínico Sem Sinais Focais Investigação Toxicológica Investigação Bioquímica Tratar Anormal

Coma e Distúrbios da Consciência Sinal Focal NEUROIMAGEM A B C Acesso Venoso Colher Exames Glicose e Tiamina Normal Lesões operáveis NCR Lesões não operáveis suporte clínico Sem Sinais Focais Investigação Toxicológica Investigação Bioquímica Normal NEUROIMAGEM

Coma e Distúrbios da Consciência Sinal Focal NEUROIMAGEM A B C Acesso Venoso Colher Exames Glicose e Tiamina Normal Lesões operáveis NCR Lesões não operáveis suporte clínico Sem Sinais Focais Hemorrágico HSA Investigação Toxicológica Investigação Bioquímica Purulento Meningite Normal Normal NEUROIMAGEM LCR

PROGNÓSTICO

Coma e Distúrbios da Consciência Coma anóxico não traumático. Pior prognóstico na ausência de resposta motora ou de tronco cerebral. inconsciência maior que 3 dias - óbito. Inconsciência maior que 6 horas - seqüela neurológica permanente. Coma tóxico metabólico. Mortalidade menor que 1%. Coma pós-traumático. Pior em pacientes com TCE fechado e baixa pontuação na ECG. Melhor em jovens com MOE e tronco cerebral íntegros

Coma e Distúrbios da Consciência

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Coma e Distúrbios da Consciência Diagnóstico diferencial Síndrome do cativeiro. Mutismo acinético. Estado vegetativo persistente.