Vigilancia Centinela de Dengue en Fortaleza, Brasil Proyecto de Sistema Genérico de Vigilancia epidemiológica integrada del dengue Vigilancia Centinela de Dengue en Fortaleza, Brasil México DF , Julio 2015

Intensificar a confirmação sorológica e virológica dos casos; Objetivos Detectar e caracterizar no sítio sentinela o espectro de manifestações clínicas de dengue; Intensificar a confirmação sorológica e virológica dos casos; Coletar dados de infestação por Aedes e dados ambientais (lixo e abastecimento de água) Caracterizar o espectro de manifestações clínicas das formas graves e atípicas de chikungunya. Fontes de dados Sistema de Monitoramento Diário de Agravos – SIMDA; Gerenciador de Ambiente Laboratorial – GAL; Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan (ficha adaptada); Dados ambientais (lixo e abastecimento de água)

Área sentinela do Brasil Município selecionado: Fortaleza/CE Nº habitantes: 2.452.185 Regional V: 610 mil habitantes Serviço de saúde selecionado Hospital: concentra a maior parte dos atendimentos e dos casos graves da área Casos de dengue município de Fortaleza/CE, Brasil, 2011 a 2014. Ano Dengue Casos graves Óbitos Sorotipos 2011 34.333 336 24 DENV 1 e 3 2012 39.278 145 21 DENV 1 e 4 2013 9.054 103 38 DENV 4 2014 5.147 23 2015 18.528 31 14 DENV 1 Fonte: Sinan Online/GAL / Até 2013 dengue grave= DCC + FHD/SCD. 2014: DG + DAS=122

Caracterização da área escolhida Município com grande número de casos, casos graves e óbitos confirmados historicamente ; Capacidade de aderir a estratégia com os recursos humanos e materiais existentes; Compromisso de manter as atividades mesmo em período de alta transmissão, e durante o período de 7 a 10 anos; Capacidade laboratorial instalada para realização de exames específicos e inespecíficos; Existência de equipe de controle vetorial.

SIMDA – SISTEMA DE MONITORAMENTO DIÁRIO DE AGRAVOS

Fluxograma para teste das amostras - Dengue

Instrumento de coleta de dados - Brasil Dados necessários integrarão a notificação atual de cada agravo. Complementando a rotina já implantada.

Definição de caso confirmado de dengue Soroconversão de IgM ou IgG em soros pareados ou aumento quadruplicado de IgG, RT- PCR, NS1, isolamento viral e imunohistoquímica. Definição de caso provável de dengue Atende a definição de caso suspeito e possui resultado positivo de IgM, IgG (≥ 1,280) em amostra única de soro, ou um nexo epidemiológico com caso confirmado por laboratório. Confirmação de casos suspeitos em áreas sentinela durante epidemias Confirmar o maior número de casos possíveis por laboratório.

Vigilância rotineira Vigilância sentinela Indicadores propostos – Dengue Incidência de dengue (todas as formas); Incidência de dengue (dengue com sinais de alarme e dengue grave) por faixa etária; Frequência de casos que evoluem para óbito; Proporção de sorotipos por caso grave; Mortalidade; Frequência de hospitalização por classificação final; Frequência dos sinais clínicos referentes a gravidade; Tempo médio entre início de sintomas e surgimento de sinais de gravidade; Tempo médio entre início de sintomas e surgimento de sinais de alarme; Frequência de casos com sinais de alarme que evoluem para gravidade; Frequência de co-morbidades para os casos graves; Frequência de co-morbidade para evolução óbito; Correlação entre IIP e cobertura de coleta de lixo; e Correlação entre IIP e cobertura de abastecimento de água. Vigilância rotineira Vigilância sentinela

Cronograma de Implantação e acompanhamento: Atividade   2014 2015 Jun Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Análise preliminar de dados X Seleção das unidades sentinela Elaboração do protocolo Implantação das unidades sentinela Acompanhamento das unidades

RESULTADOS PARCIALES (Enero-junio 2015)

Situação epidemiológica Casos de dengue segundo classificação , Ceará, Fortaleza e Hospital José Walter, 2015. Dengue Dengue com sinais de alarme Dengue grave Total Ceará 43.813 359 58 44.230 Fortaleza 18.528 249 31 18.808 Unidade sentinela 685 136 13 834 Fonte: Sinan e SIMDA

Unidade Sentinela: Hospital Distrital Gonzaga Mota José Walter Distribuição espacial dos casos de dengue, Fortaleza 2015 Notificados N=1.461 Casos Prováveis N=834 Fonte: SINAN ONLINE/SMS Fortaleza/Vigilância Epidemiológica.

Dengue com Sinais de alarme Fonte: SIMDA

Dengue com Sinais de alarme Fonte: SIMDA

Dengue Grave Sinais de alarme Fonte: SIMDA

Dengue Grave Sinais de gravidade

Hospitalização Classificação Hospitalização Sim (%) Não Ign Dengue com sinais de alarme 23 16,9 58 42,6 55 40,4 Dengue grave 4 30,8 5 38,5 Total 27 18,1 62 41,6 60 40,3 Fonte: SIMDA

Indicadores gerais Indicador Resultado Mediana (data de início de sintomas e surgimento dos sinais de alarme) 4 dias Mediana (data de início de sintomas e surgimento surgimento de sinais de gravidade) Não informado Mediana de idade dengue com sinais de alarme 24 anos (0 a 84) Mediana de idade dengue grave 32 anos (7 a 53) Frequência de casos com sinais de alarme que evoluem para gravidade 13 em 149 Frequência de casos que evoluem para óbito, segundo classificação final Proporção de sorotipos isolados nos casos de dengue grave DENV 1 Frequência de co-morbidade para os casos com evolução óbito não se aplica Mortalidade Correlação entre IIP e cobertura de coleta de lixo não informado Correlação entre IIP e cobertura de abastecimento de água Fonte: SIMDA

Fortalezas y Dificultades

¿Organización del proceso? Ocorreu de acordo com o previsto: Visita técnica de apresentação e divulgação do projeto nas diversas instâncias do município de Fortaleza e do estado do Ceará (OPAS / MS); Visitas de Supervisão iniciais e durante o processo de implementação (MS); Desenvolvimento do módulo Unidade Sentinela (ferramenta on-line) incorporado ao SIMDA; Treinamento das equipes; Reprodução e distribuição da ficha adaptada; Pactuação com Laboratório Central de Saúde Pública Tabulação e análise sistemática dos dados (nível local e MS).

¿Qué funcionó? Adaptação da ficha do SINAN a partir dos objetivos do projeto de unidades sentinela; Criação de uma ferramenta on-line para registro e análise descritiva de dados específicos do projeto (gráficos, tabelas) inserida SIMDA (http://tc1.sms.fortaleza.ce.gov.br/simda); Melhora do processo de trabalho: Notificação e encerramento oportunos; Maior detalhamento do quadro clínico; Ampliação da confirmação dos casos por critérios laboratoriais; investigação sistemática permitiu recuperação de dados a posteriori (busca ativa em prontuários clínicos)

¿Qué no funcionó? (todavia!) Segunda coleta (parcialmente); Integração dos dados epidemiológicos com dados ambientais (abastecimento dágua, coleta de lixo, índice de infestação predial) na análise; Registro médico dos dados clínicos (não melhoraram); envolvimento limitado dos profissionais médicos das unidades sentinela; Duas unidades previstas para o projeto, a UPA-José Walter e o CSF Paracampos, não responderam satisfatoriamente por razões diversas: pouco envolvimento dos profissionais e da gestão da UPA José Walter; Falta de insumos (fármacos, soro oral e venoso, cadeiras para hidratação) e coleta de sangue irregular (3x/semana, apenas pela manhã) no Centro de Saúde da Família Paracampos; Testagem de IgG não funcionou por falta de insumos laboratoriais

¿Datos recolectados, análisis de los mismos Análise descritiva realizada com tabulação de dados por classificação final; faixa etária, unidade notificadoras, doenças pre-existentes e outras variáveis. A plaquetopenia permanece sendo um criterio supervalorizado no momento de definição da gravidade do quadro clínico e, por conseguinte, as manifestações hemorrágicas. Pouca valorização dos sinais e sintomas associados ao extravasamento plasmático – necessidade de avaliação clínica sistemática e não necessariamente relacionada a dados de laboratório (ex. Hipotensão postural, lipotimia, vómitos, dor abdominal, letargia).

Recomendaciones de ajustes al protocolo actual Evitar a segunda coleta se a 1ª for reagente (12% apenas realizaram 2ª coleta); Rever necessidade de testagem de IgG de acordo com particularidades dos países; Maior ênfase à importância do registro médico no processo de implementação do projeto; Dados clínicos deveriam ser inseridos na ficha atual como forma inclusive de validar a nova classificação em maior escala – uso em larga escala na rotina da vigilância Incorporação de mais uma unidade hospitalar como sentinela.

Funcionabilidad a largo Plazo O projeto é sustentável a longo prazo podendo ser incorporado de modo gradual nas rotinas das principais unidades notificadoras do Brasil.

Obrigado! dengue@saude.gov.br