Leonardo Gebrim Costa Julho 2009 Internato em pediatria ESCS Caso Clínico Leonardo Gebrim Costa Julho 2009 Internato em pediatria ESCS

Identificação: MLP, 10 anos, natural e procedente da Ceilândia Admissão: 06/07/2009 Queixa principal: “Dor no peito há 9 dias”

HDA: Paciente refere que após queda na escola há 8 dias, com trauma torácico posterior direito, iniciou quadro de dor torácica, ventilatório dependente, com pouca tosse seca e não associada a febre ou outros sintomas. Procurou o hospital do Renascer, em ceilândia, onde foi diagnosticado trauma de costela, sendo receitado dipirona e nimesulida por 5 dias. Estava afebril. Há quatro dias evoluiu com piora da dor torácica, sendo a criança levada ao hospital Santa Marta, onde foi realizada radiografia do tórax e detecção de derrame pleural. Encaminhado a cirurgia da unidade de saúde, onde foi descartada a possibilidade de drenagem torácica e prescrito cetoprofeno

Retornou ao HSM um dia após a alta, com piora da dor e febre Retornou ao HSM um dia após a alta, com piora da dor e febre. Feita nova radiografia com evidências de pneumonia, optando-se pela internação. Ficou no HSM até dia 06/07/09, em uso de penicilina cristalina. Admitido no HRAS no dia 06/07/09, com queixa de picos febris de 38,5º (afebril há 36 horas), tosse produtiva intensa, melhora da dor ventilatório dependente e da dispnéia. Aceitava pouco a dieta. Elinimações fisiológicas sem alterações.

Antecedentes pessoais: Nascido de cesárea, a termo, sem intercorrências. Peso: 3400g, PC: 34cm, est: 50cm Varicela há 6 meses. Nega demais doenças da infância. Quadro vacinal completo Estudante, em aproveitamento escolar normal Pratica atividades físicas semanalmente Filho único, mãe 34 anos hígida e pai 40 anos hígido Desconhece doenças familiares

Exame físico: REG, hidratado, dispnéico, afebril, normocorado, hipoativo, LOTE. AR: Sub-macicez em base torácica direita. MV diminuído em base direita, ausência de RA em lobo superior direito e todo lobo esquerdo. Ausência de tiragens costais, batimento alar. Acianótico. FR= 23 ipm. ACV: RCR, 2T, BNF sem sopros. FC= 120 bpm. Pulsos periféricos cheios e simétricos. ABD: Plano, flácido, indolor. Timpânico.RHA presentes. Não há megalias. EXT: perfundidas, sem edemas, normocoradas. Não há sinais traumáticos em região torácica posterior. Cânula nasal de oxigênio a 2 L/min

Exames complementares: Laboratoriais: Glicemia: 88 mg/dL; Uréia: 35 mg/dL; Creatinina: 0,7 mg/dL; Ca: 9,5 mg/dL; BT: 0,25 mg/dL; TGO:17 mg/dL; TGP: 16 mg/dL WBC: 20000/mL; Neu: 14300/mL (71%); limf: 3800/mL (18,5%) HGB: 12,5 g/dL; HCT: 36,8%; VCM: 84 mm³ Radiologia: Moderada opacidade pneumônica no LID com mínimo componente pleural

Conduta: Substituição da penicilina cristalina por Oxacilina 200 mg/kg/dia; Solicitação de exames (Hemograma, hemocultura, PCR) Evolução: Após antibióticoterapia paciente evoluiu sem febre, melhora importante no estado geral, melhora da aceitação alimentar, melhora da dor pleurítica, desmame da canula nasal de oxigênio.