Icterícia Obstrutiva Aline Bertoni Cecília Vidal Flávia Cappelli 27 de Outubro de 2011 Icterícia Obstrutiva Aline Bertoni Cecília Vidal Flávia Cappelli Gabriel Monteiro Igor Gomes Nathalia Thompson

Vias Biliares Ducto Hepático D Canalículos Biliares Ducto Biliar Ducto Hepático E

Vias Biliares

Metabolismo da Bilirrubina DEGRADAÇÃO DO ERITRÓCITO HEMOGLOBINA HEME BILIVERDERDINA BILIRRUBINA INSOLÚVEL NÃO-CONJUGADA (ALBUMINA) CAPTAÇÃO CONJUGAÇÃO EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA CONJUGADA

Icterícia É a pigmentação amarela da pele, da esclerótica e do frênulo da língua pela bilirrubina. Valores normais de bilirrubina Mínimo Máximo Indireta 0,2 mg/dL 0,8 mg/dL Direta 0 mg/dL Total 0,3 mg/dL 1,0 mg/dL

Icterícia Tipo Causa Predomínio Superprodução Hemólise Indireta  Captação Medicamentos, jejum Doença hepatocelular  Conjugação Deficiencias de gliconoril-transferase e icterícia natal fisiológica Alteração da excreção Hepatite viral, hepatite alcoolica, hepatite por drogas, cirrose, gravidez Direta OBSTRUÇÃO BILIAR ESTENOSE TUMOR CALCULOSE CORPO ESTRANHO

Icterícia com Predomínio de Bilirrubina Direta Tumor periampular?! Coledocolitíase?! Hepatite?! Colangite Esclerosante?! Obstrução extrínseca?! Obstrução por ascaris?!

Diagnóstico Aspectos clínicos Avaliação laboratorial Exames de imagem

Aspectos clínicos Síndrome colestática: Icterícia Colúria Acolia fecal Prurido

Aspectos Clínicos Há dispepsia prévia, intolerância a alimentos gordurosos ou cólica biliar?!?! -> Pensar em coledocolitíase Houve cirurgia prévia nas vias biliares?! -> Cálculo residual; Estenose traumática Há queda progressiva do estado geral, emagrecimento e icterícia progressiva em paciente com mais de 50 anos?! Pensar em neoplasia Vesícula palpável indolor no exame físico-> Pensar em neoplasia periampular

Avaliação laboratorial Hemograma completo Perfil hepático: Bilirrubina total e frações Fosfatase alcalina  marcador mais sensível de obstrução biliar Gama GT Transaminases Amilase/lipase

Exames de imagem Constituem a chave para o diagnóstico de icterícia obstrutiva e sua etiologia Seguir raciocínio lógico, evitando-se gastos desnecessários e erro diagnóstico

USG de abdome Primeiro exame a ser solicitado Identifica a dilatação das vias biliares Extrahepáticos > 10mm Intrahepáticos > 4mm Pode visualizar o ponto de obstrução e, algumas vezes, sua causa Sensível para o diagnóstico de ascite Detecta sinais de hepatopatia crônica

USG de abdome Vantagens: Exame de maior sensibilidade para diagnóstico de colelitíase Acessível em todo país Baixo custo Não usa radiação Pode ser repetido quantas vezes forem necessárias

TC de abdome Aumento da acessibilidade Ótimo exame para avaliação global do abdome Menos sensível que a USG para detecção de colelitíase Mais eficaz para identificação do local e da causa da obstrução biliar extrahepática Útil no estadiamento de neoplasias e na suspeita de lesões extrínsecas

TC de abdome

TC x USG Suspeita de obstrução por cálculos biliares: iniciar avaliação com USG Suspeita de tumores periampulares: a TC é o método inicial de escolha

Colangiorressonância Reconstrução das vias biliares, sem necessidade de cateterização, o que poderia levar à colangite Imagem semelhante à da TC com relação aos demais órgãos abdominais Não usa radiação Excelente método para diagnóstico de colangiocarcinoma e tumores intra-hepáticos

CPRE Procedimento invasivo, mas oferece a oportunidade de intervenção terapêutica É útil na avaliação por imagem dos pacientes com tumores periampulares e coledocolitíase

USG Endoscópica Identifica pequenas lesões na parede duodenal e região periampular Permite punção para citologia Pouca visão do restante do abdome Realizado em poucos centros Altamente dependente do operador Custo elevado

Tratamento da Icterícia Obstrutiva

Riscos X Benefícios

CPRE O objetivo é avaliar radiologicamente a anatomia das vias biliares e do ducto de Wirsung, pela administração de contraste radiopaco pelo cateter injetor seguida de radiografias seriadas do abdômen

Complicações da CPRE Relacionadas a anestesia Relacionadas a intervenção: - dor - distensão abdominal - pancreatite - sangramento digestivo - perfuração duodenal - colangite

Indicações da CPRE Diagnóstico Terapêutico Seguimento

Indicações Terapêuticas Retirada de cálculos em vias biliares e pancreáticas. Tratamento paliativo de tumores em vias biliares e pancreáticas: colocação de próteses e drenos Tratamento de estenoses: passagem de um dilatador ou balão plástico sobre um fio guia posicionado por endoscopia

Cirurgia Laparoscópica X Aberta

Laparoscópica Menos invasiva → menos complicações Deve ser evitada quando houver suspeita de neoplasia ou quando as estruturas biliares não puderem ser bem definidas e visualizadas

Tumor de Cabeça de Pâncreas Tratamento cirúrgico com pancreatoduodenectomia (Whipple): ressecção da vesícula biliar, colédoco, jejuno proximal, todo duodeno, cabeça do pâncreas, estomago distal e piloro. No pré-operatório de Whipple, pacientes com sepse biliar e desnutrição avançada se beneficiam de descompressão biliar endoscópica ou transepática.

Tumor de Cabeça de Pâncreas A cirurgia destina-se aos pacientes com tumores estadiados em até II b (T1-3 N1 M0) O tratamento paliativo da obstrução de vias biliares nesses pacientes é realizado com derivação bilio-digestiva cirúrgica ou, de preferência, por colocação de endopróteses metálicas ou plásticas.

Obstrução do colédoco Coledocolitíase - Método de escolha do tratamento é a papilotomia endoscópica. Caso não seja possível a realização, a abordagem cirúrgica deve ser empregada. - Casos mais complexos de litíase da via biliar podem necessitar de derivação bilio-digestiva (cálculos intra-hepáticos, esfíncter de Oddi estenosado).

Colangiocarcinoma Tumores intra-hepáticos apresentam indicação de ressecção hepática Tumores peri-hilares dependem do estudo da preservação da estrutura vascular adjacente. Se não houver invasão vascular, pode-se optar por ressecção dos segmentos IV e V( hepatectomia central) e anastomose bilio-digestiva bilateral.

Referências http://www.google.com.br/search?hl=pt-BR&rlz=1T4SKPB_pt- BRBR362BR368&q=sindrome+colestatica&btnG=Pesquisar&oq=s indrome+colestatica&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=s&gs_upl=0l0l0l14 6032l0l0l0l0l0l0l0l0ll0l0 http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/36/36v71n06a 13032455pdf001.pdf http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100- 69912010000200012&script=sci_arttext Sabiston, Tratado de cirurgia, 18ª edição, vol. 2, páginas 1457- 1464, 1464, 1498, 1513