ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO Giovanna Fonseca

HISTÓRICO Surgiu nos EUA em 1901 Programa de visitas de enfermagem à gestante: apoio e educação em saúde 1914 (Boston Lying in Hospital): redução de 40% a mortalidade fetal

REGULAMENTAÇÃO Lei nº 7.498/1986: exercício profissional Decreto nº 94.406/1987: regulamenta a Lei nº 7.498 Resolução COFEN nº 271/2002: “ o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira (MS, Brasília 2000).”

REGULAMENTAÇÃO COFEN Nº 271/2002 Art.1º - É ação da Enfermagem, quando praticada pelo Enfermeiro, como integrante da equipe de saúde, a prescrição de medicamentos Art.2º - Os limites legais, são os Programas de Saúde Pública e rotinas que tenham sido aprovadas em Instituições de Saúde, pública ou privada.

REGULAMENTAÇÃO COFEN Nº 271/2002 Art. 3º - O Enfermeiro tem autonomia na escolha dos medicamentos e respectiva posologia, respondendo integralmente pelos atos praticados Art 4º - O Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares Resolução COFEN nº 195/1997

REGULAMENTAÇÃO COFEN Nº 271/2002 Art. 5º - O Enfermeiro pode receber o cliente para efetuar a consulta de Enfermagem. Com o objetivo de conhecer / intervir, sobre os problemas / situações / doença.

PRÉ-NATAL Segurança Acompanhamento e preparação Prevenção, diagnóstico e tratamento Diminuir morbi-mortalidade mãe-filho

AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL Período que antecede a gestação Consulta realizada pelo casal, antes de uma gravidez, visando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação Parte integrante do pré-natal

AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL Orientar sobre o período fértil Administração preventiva de ácido fólico Corrigir o peso, se necessário Realizar exame físico geral e ginecológico Solicitar exames: anti- HIV, HbsAG, sorologia para Rubéola, toxoplasmose, sífilis Análise do cartão de vacina Realizar orientações: hábitos e estilo de vida saudáveis

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Vários encontros da equipe de saúde, com entrevistas programadas, com a gestante com o objetivo de avaliar a evolução da gestação, preparo adequado para o parto e RN Assegura o nascimento de um bebê saudável, após toda a gravidez, sem comprometer a saúde da mãe

PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO Garantir e melhorar o estado geral da gestante Orientar sobre a melhoria dos hábitos de vida: alimentação, vestuário, atividades físicas, ... Prevenção, diagnóstico precoce e tratamento das complicações da gravidez (mãe e bebê) Proporcionar apoio à gestante na resolução de conflitos

PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO Ensinar noções de puericultura Garantir desenvolvimento fetal, identificando precocemente qualquer tipo de alteração Favorecer o preparo psicológico para o parto normal Avaliar a maturação e vitalidade fetal, prevenindo parto prematuro

PRÉ-NATAL HUMANIZADO Garantia de acesso ao pré-natal Evitar intervenções desnecessárias Estimular a participação da família

INDICADORES DA ATENÇÃO PRÉ-NATAL Cadastro no SISPRENATAL 6 consultas pré-natal no mínimo Consulta de puerpério Realização de exames básicos Imunização antitetânica Sífilis e tétano em RN Mortalidade materna e neonatal

RISCO GESTACIONAL Risco: presença de características ou fatores que aumentam a probabilidade de conseqüências inoportunas. Risco gestacional: “(...) qualquer patologia ou condição que possa prejudicar a boa evolução da gestação, do trabalho de parto e do puerpério”.

FATORES DE RISCO GESTACIONAL Idade menor que 15 anos: imaturidade biológica e psíquica Riscos: pré- eclâmpsia, deslocamento de placenta, DST e parto prematuro, drogas, não aceitação Idade maior que 35 anos: obstetricamente idosa - Riscos: parto prematuro, descolamento prematuro de placenta, hemorragia pós-parto, toxemia, etc

FATORES DE RISCO GESTACIONAL Ocupação: esforço físico, carga horária, exposição a agentes, estresses Situação conjugal insegura Situação familiar Baixa escolaridade Condições ambientais desfavoráveis Altura menor que 1,45m: maior incidência de parto cirúrgico por descolamento prematuro de placenta

FATORES DE RISCO GESTACIONAL Peso menor que 45 kg: ganho ponderal deficiente e baixo peso ao nascimento Peso maior que 75 kg: associado ao diabetes gestacional e hipertensão arterial Doenças na gravidez atual História reprodutiva anterior: abortamento, curto intervalo interpartal

FATORES DE RISCO GESTACIONAL Dependência de drogas ilícitas e lícitas: Medicamentos: maioria atravessa a barreira placentária Álcool: altera desenvolvimento fetal - aborto, microcefalia, retardo mental, etc Cocaína: hipertensão e tqcardia materna, diminuindo fluxo sanguíneo placentário – parto prematuro, malformações congênitas, etc

FATORES DE RISCO GESTACIONAL Maconha: pode causar anomalias fetais Cigarro: associado ao baixo peso ao nascer – abortamento, prematuridade, hipóxia fetal,etc

TERMINOLOGIA Primípara: teve um ou mais fetos viáveis Multípara: conclusão de duas ou mais gestações até a viabilidade Nulípara: nunca concluiu uma gestação além de aborto Parturiente: trabalho de parto Puérpera: período pós parto

TERMINOLOGIA Gesta: nº de gestações Para: nº de partos Ex.: Gesta II, Para I DUM: data última menstruação DPP: data provável do parto – Regra de Nagele IG: idade gestacional AFU: altura fundo de útero

TERMINOLOGIA Normalmente a gestação dura 40 semanas A termo: gestação entre 38 e 40 semanas Pré-termo: gestação de 30 a 37 semanas Imaturo: abaixo de 30 semanas Pós-termo ou pós maduro: acima de 42 semanas

CARTÃO DA GESTANTE Preenchimento adequado garante qualidade da assistência durante o pré-natal, parto e puerpério

CONSULTA DE ENFERMAGEM Baixo risco: mínimo de 6 consultas pelo MS: - Uma no 1º trimestre - Duas no 2º trimestre - Três no 3º trimestre Até 28ª mensalmente Da 28ª- 36ª quinzenalmente Da 36ª - 41ª semanalmente: PA, edema, AFU, MV e BCF Até 42º dia pós parto: consulta puerperal ATENÇÃO! Até 7 dias após DPP, não entrar em TP deverá ter consulta médica assegurada, ou serviço de maior complexidade.

CONSULTA DE ENFERMAGEM Acolher a mulher respeitando sua condição emocional em relação à atual gestação Esclarecer suas dúvidas, medos, angustias ou simplesmente curiosidade em relação a este novo momento em sua vida Identificação e classificação de riscos Confirmação de diagnóstico Adesão ao pré natal e educação para saúde estimulando o auto cuidado

ROTINA DA CONSULTA DE ENFERMAGEM 1- História clínica: Nome, nº SISPRENATAL, idade, cor, naturalidade, procedência, endereço atual, unidade de referência Dados socioecenômicos Grau de instrução Profissão/ocupação Estado civil/união Nº e idade de dependentes

ROTINA DA CONSULTA DE ENFERMAGEM 1- História clínica Renda familiar Pessoas da família com renda Condições de moradia: tipo e nº de cômodos Condições de saneamento Distância da residência até a unidade de saúde

ROTINA DA CONSULTA DE ENFERMAGEM 1- História clínica Antecedentes familiares: história de doenças anteriores ou atuais Antecedentes atuais: história de doenças anteriores ou atuais Antecedentes ginecológicos: ciclo menstrual, anticoncepção, DST, infertilidade, mamas, preventivo

ROTINA DA CONSULTA DE ENFERMAGEM 1- História clínica Sexualidade: atividade sexual, dispareunia, libido, preservativo Antecedentes obstétricos: gesta, para, aborto, filhos vivos, tipos de parto, complicações gestação anteriores, puerpério, amamentação

ROTINA DA CONSULTA DE ENFERMAGEM 1- História clínica Gestação atual: DUM, queixas, vícios, uso de medicamentos, ocupação, alimentação, hidratação, urina, fezes, higiene, sono, repouso História de violência

ROTINA DA CONSULTA DE ENFERMAGEM 2- Exame físico geral: Peso, altura, PA Cabelos, unhas e dentes Exame de tireóide Coloração da face e mucosas Ausculta cardio-pulmonar Mamas Abdome: AFU, BCF, posição, situação, apresentação Inspeção obstétrica, toque Pesquisa de edema: face, tronco e membros

ROTINA DA CONSULTA DE ENFERMAGEM 3- Exame gineco-obstétrico: Mamas Palpação obstétrica: situação e apresentação fetal AFU,BCF Exame vulvar e especular Queixas

ROTINA DA CONSULTA SUBSEQUENTE 1- Revisão prontuário 2- Anotar: IG, AFU, BCF, peso, PA 3- Queixas 4- Anamnese sucinta 5- Verificação do cartão de vacina 6- Exame necessários 7- Orientações gerais e prescrições 8- Remarcar consulta

EXAMES COMPLEMENTARES 1- 1ª consulta ou 1º trimestre: Hemograma Grupo sanguíneo e fator Rh - Quando Rh negativo: solicitar Coombs Indireto, se negativo - repetí-lo a cada 4 semanas a partir da 24ª semana. se positivo – referir ao pré natal de alto risco Sorologia: sífilis, anti-HIV, hepatite B, toxoplasmose, rubéola Glicemia de jejum Urina I e urocultura PPF (protoparasitológico de fezes)* Colpocitologia e secreção vaginal* * Se necessário

EXAMES COMPLEMENTARES 2- 2º trimestre: TTG ( Teste de tolerância a glicose) se Glicemia > 85mg/dl ou fator de risco: preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semanas Coombs indireto se for Rh negativo

EXAMES COMPLEMENTARES 3 – 3º trimestre Hemograma Glicemia em jejum Coombs indireto, se Rh negativo) Sorologia: sífilis, anti-HIV, hepatite B, toxoplasmose (IgG não for reagente) Urocultura + urina tipo I Bacterioscopia de secreção vaginal: 37 semanas

DOSAGEM DE HEMOGLOBINA Avaliar anemia > ou =11 g/dl – ausência de anemia - Manter suplemento a partir 20ª sem: 40 mg ferro elementar/dia 5 mg ácido fólico/dia Obs.: - 1 h antes das refeições - Repetir exame 60 dias 1 comp (200 mg) sulfato ferroso = 40 mg ferro elementar

DOSAGEM DE HEMOGLOBINA < 11 g/dl e >8 g/dl: anemia leve e moderada Orientações: 5 drágeas de sulfato ferroso(40 mg)/dia VO ferro elementar: 120 a 240 mg/dia Solicitar parasitológico e tratar se positivo Repetir o exame entre 30 a 60 dias. Se melhorar manter dosagem correspondente a > ou =11 g/dl . Se piorar encaminhar para o ALTO RISCO < 8 g/dl: anemia grave - PN alto risco

CURIOSIDADE Mulher adulta não grávida: 2 a 2,5 g de ferro 300 mg: reserva Homem adulto: 4 g de ferro Mulher grávida: necessidade de 1 g 300 mg: perda feto e placenta 200 mg: excreção fisiológica 500 mg: expansão eritrocitária

CURIOSIDADE Aumento exógeno de ferro no 2º e 3º trimestre 1 ml eritrócito = 1,1 mg de ferro

Avaliar fator Rh de mãe e pai TIPAGEM SANGUINEA Avaliar fator Rh de mãe e pai Mãe Rh positivo Pai Rh positivo sem problemas Mãe Rh negativo probabilidade de Pai Rh positivo incompatibilidade Rh ou desconhecido

Tipagem sanguínea Coombs indireto: sangue materno sensibilizado com ac anti-Rh (D) de feto Rh + Coombs direto: dosagem de ac anti- Rh (D) no sangue fetal

TIPAGEM SANGUÍNEA Pai Rh + ou Mãe Rh neg desconhecido Solicitar Coombs Indireto (CI) Se neg: repetir a cada 4 sem partir 24ª sem Se +: PN alto risco

Encaminhar para Centro de Referencia Mulher Rh(D) negativo ABORTO Sangramentos, mola e procedimentos invasivos Pai biológico Rh(D) positivo, D fraco positivo ou Pai biológico desconhecido 1ª Consulta Pré-natal solicitar Coombs Indireto Negativo Positivo Repetir Coombs Indireto mensalmente após a 24º semana Positivo Negativo Pós-parto Natimorto Nativivo Recém-nascido Rh(D) positivo ou D fraco positivo Encaminhar para Centro de Referencia Aplicar imunoglobulina anti-Rh(D) até 72h

SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL) VDRL Negativo: repetir 3º trimestre e na internação VDRL Positivo solicitar FTA-abs Negativo: VDRL falso-positivo Positivo: investigar e tratar

SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL) FTA-abs não disponível e história ignorada = sífilis latente indeterminada Avaliar diminuição de 4 vezes o título VDRL a partir do tratamento do casal Ex: 1/8 para 1/2 ou 1/128 para 1/32

SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL) Ttº: Penicilina benzatina: Sífilis 1ª (cancro duro em vagina ou colo): 2,4 milhões UI – IM em cada nádega Sífilis 2ª e latente recente (erupções cutâneas, alopécia, condiloma): 2 doses de 2,4 milhões UI - IM semanal Sífilis 3ª, latente tardia ou evolução indeterminada (Goma sifilítica em pele, ossos e cérebro): 3 doses de 2,4 milhões UI - semanal

SÍFILIS NA GESTAÇÃO Notificar Deve ser tratada até 30 dias pré – parto O casal deve ser tratado Se sensível a penicilina, encaminhar a referência Abstenção sexual até desaparecimento dos sintomas e uso de preservativo em seguida

Avaliar presença de componentes não pertencentes a urina EAS – URINA TIPO I Avaliar presença de componentes não pertencentes a urina Proteinúria - “traços” sem sinais de hipertensão : repetir em 15 dias - “traços” com hipertensão e/ou edema: PN alto risco Piúria, leucocitúria ou bacteriúria com ou sem sinais clínicos de ITU: solicitar urocultura com antibiograma. Referir consulta médica, se necessário

EAS – URINA TIPO I Hematúria: - Se piúria associada, solicitar urocultura - Se isolada, excluído sangramento genital, referir consulta médica (uro) Cilindrúria: referir PN alto risco Outros elementos: não necessitam condutas especiais

UROCULTURA Negativa: repetir no 3º trimestre Positiva: mais de 100.000 ufc/ml Está com ITU : PN alto risco ufc: unidades formadoras de colônia

SOROLOGIA PARA HEPATITE B Avaliar a presença de Hepatite B Negativo: repetir no 3º trimestre (30 ª semana) em situação de risco (DST e drogas) Positivo: Referência no puerpério RN: vacina + Ig anti Hepatite B até 12 hrs de vida. Com confirmação aos 6 meses e 1 ano da imunização, ou seja aos 9 e 15 meses de idade. Investigar parceiro e filhos anteriores

Avaliar presença do vírus HIV ou AIDS SOROLOGIA ANTI-HIV Avaliar presença do vírus HIV ou AIDS Negativo: repetir em 30 e 90 dias e no 3º trimestre Não infectada Janela imunológica Indeterminado: repetir em 30 dias Falso positivo Infecção recente

SOROLOGIA ANTI-HIV Positivo: seguir conduta HIV/AIDS na gestação PN alto risco

SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IgM positivo: doença ativa IgG positivo: infecção aguda IgG e IgM não reagentes: susceptível, nunca infectada Evitar contato com gatos, comer carne crua, manuseio de terra e carne com luvas, lavar frutas e verduras. repetir 3º trimestre IgG reagente e IgM não reagente:doença antiga, paciente imune

SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IgG não reagente e IgM reagente: provável doença recente e aguda - Seguir conduta na gestação - Encaminhar referência PN alto risco IgG ou IgM indeterminado: doença aguda

PARASITOLÓGICO Hemograma: anemia + eosinofilia Pode encontrar sangue oculto Ttº: - Ancilostomíase, ascaridíase, enterobiase, tricuriase: Mebendazol - 100 mg – VO -12/12 h - 3 dias, repetir em 7 dias - Teníase: Mebendazol - 200 mg – VO - 12/12 h - 4 dias, repetir em 7 dias - Amebíase e giardíase: Metronidazol - 250 mg – VO - 8/8 h - 7 dias

GLICEMIA DE JEJUM Rastreamento e detecção precoce do DM Valores normais: 70 a 110 mg/dl Gestantes devem ser investigados se >85 mg/dl

RASTREAMENTO DE DABETES GLICEMIA DE JEJUM RASTREAMENTO DE DABETES Glicemia de jejum 1ª consulta < 85 mg/dl 85 mg/dl Glicemia de jejum após 20ª sem Rastreamento positivo < 85 mg/dl 85 mg/dl Rastreamento negativo Rastreamento positivo

EXAMES COMPLEMENTARES USG Se disponível: Rotina (12 semanas) Não realização não é omissão se PN de baixo risco Determina: IG, crescimento fetal, má formação, gemelaridade - Intercorrências: Solicitar

USG 1ª (11 a 14 sem) – endovaginal: avaliação IG e TN ( 2,5 mm – normal) 2ª (2º trimestre – torno 24 sem ): obstétrica 3ª (3º trimestre – torno 38 sem ): obstétrica

USG Líquido amniótico: - oligodramnia: insuficiência placentária e CIUR (crescimento retardado) - polidramnia: mal formação congênita Cordão umbilical: defeito quantidade de vasos: mal formação congênita aumento calibre de veia: sinal precoce de isoimunização Rh - Circulares de cordão

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL IMC Ganho ponderal fisiológico - 1º trimestre: 1,4 Kg - 2º trimestre: 4,5 a 5,4 Kg - 3º trimestre: 3,6 a 4,5 Kg Baixo peso: investigar história alimentar, hiperemese e outras patologias Sobrepeso: investigar obesidade pré-gestacional, edema, polidramnia, gemelaridade

CONTROLE DA PA Usar técnica correta Cuidados anteriores a verificação Bexiga vazia Repouso de 5 minutos Antebraço na altura do coração 30`sem exercícios, café, álcool, alimentos e fumo

CONTROLE DA PA Valores: - Hipertensão sistólica = ou >140 mmHg diastólica = ou >90 mmHg - Hipotensão sistólica < 95 mmHg diastólica < 55 mmHg

TÉCNICA MANOBRA DE LEOPOLD 1º tempo 2º tempo 3º tempo 4º tempo

TÉCNICA APRESENTAÇÃO FETAL Cefálica Pélvica

TÉCNICA - SITUAÇÃO FETAL Oblíquo Longitudinal Transversal

BATIMENTOS CARDIO FETAL (BCF) 120 a 160 bpm, média de 140 bpm - 20 sem: Pinard - 10 sem: sonar-doppler Até o 5º mês: batimento único, sistólico e audível, linha mediana Após - 2 bulhas: sistólica (+ longa) e diastólica (+ curta), no FAM TP: Fam para baixo em direção a linha mediana

FOCO DE AUSCULTA MÁXIMA (FAM) raio +/- 3 cm ao nível da 4ª vértebra dorsal fetal entre a linha mediana e de Ribemont

CARACTERÍSTICAS DOS RUÍDOS: BCF, CORDÃO E PLACENTA BCF: curto, seco, duplo às vezes triplo, comparável ao “galope”. CORDÃO UMBILICAL: soproso, único e isócrono com os batimentos cardíacos fetais RUÍDO PLACENTÁRIO: abafado e comparável ao vento em redemoinho

TÉCNICA AUSCULTA COM PINARD

TÉCNICA MEDIDA DE FUNDO UTERINO

TÉCNICA AVALIAÇÃO DE EDEMA MMII

TÉCNICA AVALIAÇÃO DE EDEMA SACRO

ATIVIDADES EDUCATIVAS Mudanças fisiológicas do corpo Evolução do feto Sexualidade Aspectos emocionais Atividade física Alimentação Auto cuidado e auto estima Trabalhar mitos e tabus com a gestante e com a família Direitos trabalhistas Imunização

ATIVIDADES EDUCATIVAS Amamentação Cuidados com o RN Sinais do parto Tipos de parto Puerpério Planejamento Familiar Gestantes vítimas de violência Gravidez na adolescência Depressão pós parto