Pneumonias Pneumonia adquirida na comunidade Em crianças Em adultos Em idosos Com imunossupressão Sem imunossupressão Fatores de risco conhecidos Pneumonia adquirida no hospital Pneumonia associada na ventilação mecânica

Questões que devem ser sempre respondidas?

Pneumonias em adultos imunocompetentes comunitária Rogério Rufino Professor Adjunto de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ

Pneumonia comunitária Fisiopatogenia

Epidemiologia Brasil 1ª causa de óbito por doença pulmonar Quase 1 milhão de internações p/ ano Estima-se 2 milhões de casos p/ ano Primeiro atendimento na emergência

Pneumonia comunitária Importância da definição Fora do ambiente hospitalar Até 48 horas de internado

Pneumonia adquirida na comunidade Acomete fora do hospital ou surge nas primeiras 48 h da admissão. Diagnóstico: identificação do agente através de espécimes (aspirado pulmonar, líquido pleural, bx pulmão, sondas genéticas) Diagnóstico provável: história, ex. físico e Rx tórax.

Pneumonia comunitária Padrão de diagnóstico

Pneumonia comunitária Sintomatologia

Pneumonia adquirida na comunidade Características típicas de apresentação clínica Sintomatologia aguda- horas ou dia(s) Febre alta, calafrio, dispnéia, dor ventilatório-dependente e tosse produtiva. Sinais de consolidação pulmonar ao exame físico Rx tórax: consolidação lobar c/ aerobroncograma, broncopneumonia ou intersticial.

Pneumonia adquirida na comunidade Características atípicas de apresentação clínica Sintomatologia subaguda ou crônica (dias, semanas) Febre baixa a alta, calafrio, dispnéia progressiva, e tosse seca com purulência progressiva. Pode não ter sinais de consolidação pulmonar ao exame físico Rx tórax: consolidação lobar c/ aerobroncograma, broncopneumonia ou intersticial.

Exames complementares em pacientes tratados ambulatorialmente Rx de tórax (PA e perfil) Hemograma completo Identificação de fatores de risco e orientação terapêutica Hepatograma Função renal Glicemia PCRt Pro-calcitonina

Exames complementares em pacientes internados Rx de tórax (PA e perfil) Hemograma completo Definição etiológica Hemoculturas Exame de escarro. Se não tiver, avaliar broncoscopia com coleta do material. Se tiver derrame pleural - toracocentese sempre Pesquisa de antígenos urinários para Estreptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila Sorologia para Mycoplasma pneumonia, Chlamydia (Clamydophila) pneumoniae e Legionella pneumophila Identificação de fatores de risco e orientação terapêutica Hepatograma função renal Glicemia PCRt Pro-calcitonina

Indicações de internação hospitalar para tratamento da pneumonia comunitária Aspectos clínicos Insuficiência respiratória – taquipnéia, respiração paradoxal, pausa na fala, cianose, utilização da musculatura acessória Alteração do sensório Condições clínicas associadas de gravidade – IVE, IRenal, etc Aspectos radiográficos Pneumonia bilateral Pneumonia unilateral com derrame Pneumonia unilateral com cavitação Aspectos sociais Sem condições financeiras de tratamento apropriado Não entendimento das orientações médicas

Pneumonia comunitária laboratório

Etiologia PAC (pneumonia adquirida na comunidade) S. pneumoniae (+ de 50% dos casos!!) H. influenzae M. pneumoniae C.pneumoniae Legionella sp S. aureus Vírus Gram - negativos

Pneumonia pneumocócica Pneumonia típica Até metade dos casos Hemocultura positiva Respondem à penicilina NO BRASIL Resistência à penicilina vem crescendo no mundo Amoxacilina 500 mg 3x/d Cefuroxima 500 mg 2x/d Fluoroquinolonas (levofloxacina 500mg/d ou moxifloxacina 400mg/d) Cefalosporinas de 3ª geração (cefotaxima 1g 3x/d, ceftriaxona 1g/d) Macrolídeos (azitromicina 500mg 1d + 250mg/d, claritromicina 500mg 2x/d): bacteriostáticos. Resistência em até metade dos casos.

Pneumonia comunitária padrão lobar- Rx Etiologia pneumococos!!!

Pneumonia comunitária Padrão lobar- estudo anatomopatológico

Haemophillus influenzae Pneumonia típica Até 20% dos casos Tabagistas, DPOC Até 10% são resistentes a amoxacilina Cefuroxima 500 mg 2x/d Fluoroquinolonas (levo ou moxifloxacina) Cefalosporinas de 3ª geração (cefotaxima 1g 3x/d, ceftriaxona 1g /d) Macrolídeos (azitromicina, claritromicina)

Haemophillus influenzae

Pneumonia atípica Micoplasma, Legionella, Chlamydophila Sintomas atípicos Teste sorológicos sanguíneos Crioaglutininas: micoplasma Hiponatremia:Legionella Macrolídeos Quinolonas

Pneumonia comunitária Crioaglutinina Pneumonia por Mycoplasma

Pneumonia estafilocócica Usuários de droga Endocardite Diabetes Lesões de pele Hemoculturas Oxacilina Vancomicina Linesolida, Teicoplamina ...

Pneumonia estafilocócica

Pneumonia estafilocócica

Pneumonia viral Influenzae, parainfluenzae e adenovírus Menos de 10% dos casos Porta de entrada para pneumonias bacterianas Infecção de VAS, febre, tosse seca ou mucóide, mialgia Alteração do quadro- infecção bacteriana

Pneumonia viral

Gram-negativos Pacientes idosos ou com comorbidades Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração + aminoglicosídeo ou fluoroquinolonas Fibrose cística: pseudomonas Ciprofloxacina ou aminoglicosídeo + betalactâmico antipseudomonas (ceftazidima,piperacilina-tazobactam, imipenem, meropenem)

Gram-negativos Pneumonia por Klebsiella

Anaeróbios Aspiração Perda de consciência (etilismo, epilepsia) Dentes mau conservados Amoxacilina + ácido clavulânico Clindamicina Alta dose de penicilina cristalina Tazobactam/piperacilina

Anaeróbios Pneumonia aspirativa

Pneumonia comunitária Padrões radiográficos pneumonia lobar

Pneumonia comunitária Padrões radiográficos broncopneumonia

Pneumonia comunitária Padrões radiográficos intersticial

Pneumonia comunitária utilizando o escarro no diagnóstico Visualização do escarro (escala de 1 a 9). Permite aferir o grau de inflamação (mieloperoxidade, IL 8, elastase leucocitária...) Stocley RA, et al. Thorax 2001 May;56(5):366-372

Pneumonia comunitária utilizando o escarro no diagnóstico Mais de 25 PMN e menos de 10 células epiteliais por campo de menor aumento. Presença de fibras elásticas (52% de sens. E 100% de especifidade) Cultura- dá o diagnóstico de germes não comensais, semi-quantitativa Bactérias fagocitada macrófagos Diplococos

Pneumonia comunitária broncoscopia- indicações em pacientes com evolução grave

Pneumonia comunitária Métodos invasivos no diagnóstico Punção pleural Aspirado transtraqueal Aspiração transtorácica com agulha Biópsia pulmonar à céu aberto Padrão áureo

Pneumonia comunitária Relação etiologia e comorbidades Legionela Insuficiência renal crônica, DPOC, transplantados, corticóide Staphylococcus aureus Diabetes, AVE, politrauma, uso de drogas injetáveis, corticóide Anaeróbios Convulsão, Doença de Parkinson, Disfagias, higiene bucal precária, alcoolismo Klebsiella pneumoniae Alcoolismo, diabetes melito Streptococcus pneumoniae Após infecção viral (herpes), ICC, DPOC Haemophilus influenzae DPOC

O que pode servir para um paciente pode não servir para o outro! Tratamento empírico pacientes não internados O que pode servir para um paciente pode não servir para o outro!

Tratamento empírico pacientes não internados Amoxacilina (+ ác. Clavulânico) Macrolídeos Quinolona (principalmente idosos) DPOC ou corticóide: Cobrir o H. influenzae e bacilos gram negativos – quinolonas História de broncoaspiração: Cobrir anaeróbios Tempo de tratamento: até 2 semanas

Resistência ao Pneumococos England and Wales. Thorax 1999.

Tratamento empírico pacientes internados Pacientes mais graves Amoxacilina + ác. Clavulânico Cefalosporina (ceftriaxona ou cefotaxima) + Macrolídeo Quinolona Risco de pseudomonas Alt. estrutural ou corticóide)- piperacilina + tazobactam, carbapenam, cefepima, ciprofloxacina Broncoaspiração anaeróbios - quinolona + clinda ou amoxacilina + ác. clavulânico. Tratamento venoso. Após melhora clínica e laboratorial, passar para via oral e dar alta. Tempo total de tratamento variável.

Pneumonia comunitária Falha terapêutica e erro diagnóstico Avaliar broncoscopia com LBA e tomografia computadorizada de tórax Outros diagnósticos diferenciais Tuberculose Traqueobronquite DPOC Neoplasia Bronquiectasia SIDA TEV

Profilaxia para pneumonias Vacinação o vírus influenzae imunidade em 70-80% dos vacinados Reduz possibilidade de morte e hospitalização Indicada: > 60 anos, doenças crônicas, imunodeprimidos, institucionalizados (prisões, abrigos,etc.), profissionais de saúde. Vacinação anual

Profilaxia para o Pneumococos Vacinação pneumococos Cobre 85% dos sorotipos causadores de pneumonia Reações leves são comuns Indicada: antes de esplenectomia, terapia imunosupressora, > 60 anos, doenças crônicas (diabetes, DPOC, ICC, cirrose), infecções recorrentes, institucionalizados (prisões, abrigos,etc.), imunossuprimidos, transplantados Vacinação única ou revacinação após 5 anos

Pneumonia hospitalar ou associada a ventilação mecânica

Pneumonia hospitalar Pacientes internados Mais de 48h Alta há menos de 72h Seguida de ventilação mecânica, procedimentos Bactérias gram negativas são as mais comuns Pseudomonas Klebsiella Enterobacter Serratia Dentre os gram positivos - S. aureus predomina Os Anaeróbios são infrequentes O PNEUMOCOCOS NÃO É CAUSA FREQUENTE (SÓ COM MENOS DE 4 DIAS

Umidificador com aquecimento Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanni Stenotrophomonas maltophilia Legionella pneumophila

Tubo T Colonização da árvore traqueal

Várias fontes de possível infecção

Diagnóstico Rx tórax TC tórax US: coleções pleurais Hemoculturas: no mínimo DUAS amostras Exame do escarro: valor limitado > 25 PMNs / campo peq. aumento < 10 céls. epiteliais / campo peq. aumento Correspondência entre gram e cultura Bactérias intracelulares BK,fungos, vírus, bactérias atípicas sempre patogênicos

Diagnóstico Aspirado endotraqueal (baixa especificidade) Cultura quantitativa Escovado brônquico protegido Lavado broncoalveolar (sensibilidade 73% e especificidade 82%) Lavado broncoalveolar protegido Toracocentese Biópsia pulmonar

Técnica do cateter protegido

LBA sem purulência

Tratamento empírico para os pacientes com Pneumonia Hospitalar Até 4 dias de internação S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (sens a Oxa), Enterobactérias (E. coli, K. pneumonia, Enterobacter, S. marcenses) Beta-lactâmico + inibidor de betalactamase não antipseudomonas Fluoroquinolonas Cefalosporina de 3a geração não antipseudomonas Após 4 dias de internação (ou com ventilação mecânica) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, Enterobacterias multirresistentes, S. aureus oxa resistente Beta-lactâmico + inibidor de betalactamase antipseudomonas, Quinolonas antipseudomonas, Carbapenêmicos, Aminoglicosídeos, Monobactâmicos, Cefalosporina de 4 geração não-antipseudomonas Drogas anti-estafilococos (glicopeptideos,estreptograminas, oxazolidinonas)

Pneumonia nosocomial- Klebsiella pneumoniae

Pneumonia nosocomial pós-PCR

Pneumoina nosocomial após colecistectomia Klebsiella pneumoniae Diagnóstico pelo LP

Pneumonia Nosocomial Pseudomonas aeruginosa Homem, 91 anos

Diagnóstico diferencial de pneumonia nosocomial

Lembretes

O que você não pode esquecer? Diagnóstico clínico? Manifestação típica ou atípica? Diagnóstico diferencial clínico? Tratamento precoce!!! Diagnóstico radiológico?

O que você não pode esquecer? Tempo de tratamento da pneumonia Resistência bacteriana Relação comorbidades e agentes etiológicos Exames complementares solicitados Exames de diagnóstico bacteriológico. Quando solicitar?