Discussão de Artigos – 17/11/2016

Apresentação em tema: "Discussão de Artigos – 17/11/2016"— Transcrição da apresentação:

1 Discussão de Artigos – 17/11/2016
R4 Medicina Interna Vitor Vita Ricci Prof. Dr. Jorge Elias Jr. Prof. Dr. Valdair Francisco Muglia

2 tumor “stalk” haste ou

3 INTRODUÇÃO Carcinoma urotelial de bexiga (CUB) é classificado clinicamente em T1 (ou menos), T2, T3 e T4

4 T1 (ou menos): ressecção transuretral (RTU)
T2 (ou mais): cistectomia parcial ou radical 75% dos CUB são papilíferos 66% dos papilíferos possuem haste composta de tecido fibrótico, capilares, células inflamatórias e edema Tumores que apresentam haste podem ser ressecados com mais facilidade e representam T iniciais e com ↑ prognóstico Tem-se observado que a DWI ↑ a acurácia da diferenciação entre T1 (ou menos) e T2 (ou mais) As lesões T1 com haste de submucosa espessa hipointensa na pT2 situada sob os tumores hiperintensos na DWI podem ser diferenciadas dos tumores T2 (ou mais) sem haste

5 OBJETIVO Poucos tumores T2 apresentam haste
Publicações anteriores relatam que a combinação das ponderações pT2, DWI e DCE é ↑ para o estadiamento do CUB Embora a DWI ↑ a acurácia do estadiamento, lesões < 1,0 cm não são observadas na DWI, sendo detectadas mais facilmente no DCE Os autores observaram realce submucoso linear precoce na base do tumor no DCE (antes do realce tumoral e do músculo detrusor) OBJETIVO - Comparar a eficácia do realce submucoso no DCE e a detecção de haste tumoral na DWI para diferenciar entre CUB T1 e T2

6 MATERIAIS E MÉTODOS De nov/11 a dez/14, 103 pacientes com hematúria macroscópica indolor e com suspeita de CUB na US ou TC foram incluídos, sendo submetidos à RM - tumor de bexiga confirmado em 89 pacientes por RTU e em 5 por biópsia - exclusões: 14 (câncer de bexiga não comprovado); 10 (T4 com infiltração difusa); 9 (T3); 2 (papiloma ↓ potencial maligno); 4 (papiloma invertido atípico); 2 (adenocarcinoma); 1 (carcinoma neuroendócrino); 1 (tecido prostático ectópico); 1 (inflamação da bexiga) 59 remanescentes  55 h e 4 m; idade 31 – 82 a (61,3 +/- 11,8 a) - 11 submetidos à cistectomia radical e 48 submetidos à RTU em até duas semanas após a RM

7 Submetidos à RTU  colhido um fragmento de músculo detrusor da base do tumor e enviado para análise histopatológica 18 tinham múltiplas lesões  33 tumores adicionais. Os tumores multifocais foram ressecados e analisados separadamente  total de 92 tumores: 79 T1 (ou menos) e 13 T2 RM de 3,0 T: pT1 (axial), pT2 (três planos ortogonais), DWI (b 0 e b 1000 s/mm²)  espessura 4mm e gap 0,4mm. DCE (axial ou sagital com fat sat 3D volumétrico) pré e pós-contraste (5 aquisições pós-contraste, entre 20s a 131s, sendo a fase precoce de 20s a 85s) espessura de 2mm e gap 0,4mm Dois conjuntos de imagens (pT2 com DWI e pT2 com DCE) foram interpretados de forma independente por 2 radiologistas (29 e 5 anos de experiência) que desconheciam informações cirúrgicas ou histopatológicas, com duas semanas de intervalo

8 Observadores categorizaram de acordo com o sistema TNM de 1997
- pT2: hipossinal da parede vesical intacto  T1 (ou menos) - pT2: interrupção focal do hipossinal da parede vesical sob o tumor = invasão do músculo detrusor  T2 (ou mais) - DWI: tumor com hipersinal apresentando haste com hipossinal ou tumor < 1,0 cm sem haste  T1 (ou menos) - DWI: tumor com hipersinal, margens regulares e sem haste  T2 - DCE: imediatamente após a injeção do contraste, ausência de realce ou realce submucoso contínuo com ou sem tendência à base do tumor  T1 (ou menos) - DCE: descontinuidade do realce submucoso pelo tumor, sem infiltração da gordura perivesical  T2 - pT2/DWI/DCE: tumor com margens irregulares estendendo-se para a gordura perivesical  T3; estendendo-se para órgãos adjacentes ou para a parede abdominal  T4

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13 RESULTADOS Concordância inter-observador excelente
- pT2 com DWI: 0,940 - pT2 com DCE: 0,915 92 carcinomas uroteliais de bexiga - 42 com haste (38 T1 ou menos e 4 T2) na DWI - 50 sem haste (41 T1 ou menos e 9 T2) na DWI 4 tumores T2 com haste foram erroneamente classificados como T1 e 4 tumores T1 sem haste foram erroneamente classificados como T2  acurácia de 91,3% (84/92) na DWI

14 Realce submucoso no DCE
- ausente: 34  2 tumores com mais de 1,0 cm foram erroneamente classificados como T2 - contínuo: 53  48 confirmados como T1 (ou menos) e 5 erroneamente classificados como T2 - descontínuo: 5  1 erroneamente classificado como T2 - DCE  acurácia de 91,3% (84/92) 42 com haste  41 (38 T1 ou menos e 3 T2 ) com realce submucoso contínuo e 1 (1 T2) com realce descontínuo 50 sem haste  34 sem realce submucoso (30 T1 ou menos e 4 T2) ; 12 com realce contínuo (10 T1 ou menos e 2 T2) ; 4 com realce descontínuo (1 T1 ou menos e 3 T2)

15 Diâmetro médio dos tumores com haste: 2,15 cm
Diâmetro médio dos tumores sem haste: 1,30 cm Todos os 37 tumores T1 (ou menos) que eram < 1,0 cm e sem qualquer haste  não apresentaram realce submucoso Resumidamente... - 90,6% (48/53) dos tumores com realce submucoso contínuo eram T1 (ou menos) - haste tumoral foi detectada na DWI em 97,4% (38/39) dos tumores com realce submucoso contínuo, dos quais 92,1% (35/38) eram T1 (ou menos) - 80% (4/5) dos tumores com realce submucoso descontínuo e sem haste eram T2 - todos os 34 tumores sem realce submucoso não apresentavam haste, dos quais 94,1% (32/34) eram T1 e 82,4% (28/34) eram < 1,0 cm

16 DISCUSSÃO Tem-se observado que a haste tumoral no CUB é um espessamento submucoso com realce pós-contraste contínuo na fase precoce do DCE Há relatos de que o realce submucoso linear no DCE utilizando bobina endorretal é superior à ultrassonografia transuretral no estadiamento, com acurácia de 83%, entretanto, bobinas endorretais não são bem toleradas Em um estudo anterior com bobina de superfície, observou-se que a RM multiparamétrica com pT2/DWI/DCE era superior à RM com pT2/DWI no estadiamento do câncer de bexiga e que a RM com pT2/DWI tinha maior acurácia que a RM com pT2/DCE No presente estudo, na análise do realce submucoso linear e da haste tumoral, observou-se melhor acurácia com a RM multiparamétrica com pT2/DWI/DCE (94,6%), enquanto a DWI e o DCE apresentaram-se igualmente acurados no estadiamento tumoral (91,3%)

17 Os achados de realce submucoso contínuo ou haste tumoral sugerem que o tumor seja T1, sem invasão do músculo detrusor Realce submucoso descontínuo ou ausência de haste tumoral sugerem que o tumor seja T2, com invasão do músculo detrusor Tumores pequenos sem realce submucoso ou sem haste correspondem mais provavelmente a tumores T1 (ou menos) Assim como em outros estudos, os autores observaram que os tumores com haste apresentaram dimensões significativamente maiores que os sem haste

18 Limitações - análise comparativa de realce submucoso e de haste tumoral apenas qualitativa em uma amostra pequena de tumores T1 (ou menos) ou T2 - inclusão de pacientes com tumores multifocais (viés) - período curto entre as análises dos dois conjuntos (apenas duas semanas) pode ter gerado viés de memória - estudos futuros com análise quantitativa em amostras maiores; pacientes com lesões únicas; período maior entre as análises dos conjuntos de sequências de RM

19 CONCLUSÃO O realce submucoso linear sob a base do tumor no DCE complementa a detecção de haste tumoral na DWI para a diferenciação entre os CUB com os estadios T1 e T2