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AMBULATORIO DE GINECOLOGIA ONCOLÓGICA
Hospital Universitário Pedro Ernesto Prof. Maria Belaniza G. B. de Campos
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AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA ONCOLÓGICA
Acompanhar as pacientes tratadas para câncer ginecológico (cirurgia e/ou radioterapia e/ou quimioterapia) com avaliações clínicas e laboratoriais, visando o rastreamento de reativação da doença.
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CÂNCER DE MAMA Seguimento
Anamnese e exame físico semestrais nos primeiros 5 anos Após 5 anos manter consultas anuais Mamografia e exame ginecológico preventivo anuais
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CÂNCER DE MAMA Seguimento
Não há indicação de bioquímica, RX de tórax, USG abdominal, cintilografia óssea ou marcadores tumorais na ausência de sintomas A USG transvaginal deve ser realizada anualmente, principalmente nas usuárias de tamoxifen. Após o tratamento primário realizar a primeira MMG em 1 ano Acompanhamento multidisciplinar (Mastologia, Oncologia Clínica, radioterapia, etc.)
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CÂNCER DE COLO UTERINO No Brasil é a segunda neoplasia mais prevalente nas mulheres O carcinoma epidermóide representa cerca de 80% dos casos O adenocarcinoma é o segundo tipo histológico mais frequente
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CÂNCER DE COLO UTERINO Fatores de risco Infecção por HPV Alta paridade
Multiplicidade de parceiros Baixo nível sócio-econômico Iniciação sexual precoce Tabagismo
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CÂNCER DE COLO UTERINO Diagnóstico Exame ginecológico
Citologia oncótica Colposcopia e biópsia Conização diagnóstica (nos microinvasores)
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CÂNCER DE COLO UTERINO Exames para todos os estadios
Exame físico geral Exame ginecológico (especular,toque vaginal e retal) Marcadores virais de hepatite B e C, e anti HIV Rx de tórax USG abdomino-pélvica/transvaginal Bioquimica pré-operatória
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CÂNCER DE COLO UTERINO Exames opcionais de acordo com o caso
TC pélvica e abdominal Urografia excretora Ressonância magnética Cistoscopia Retossigmoidoscopia
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CÂNCER DE COLO UTERINO Estadiamento FIGO, 1995. Estadio 0
Carcinoma intra-epitelial ou in situ. Estadios I Carcinoma restrito ao colo do útero.
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CÂNCER DE COLO UTERINO Estadiamento FIGO 1994 Estadios I
Ia - Carcinoma invasivo pré-clínico, diagnosticado somente pela microscopia. A invasão do estroma cervical deve ser de no máximo 5mm e a extensão de no máximo 7mm, medida a partir da base do epitélio do qual se origina, seja superficial ou glandular. Ia1 - Invasão do estroma até 3mm. Invasão estromal mínima. la2 - Invasão do estroma de 3mm a 5mm de profundidade a partir da membrana basal e até 7 mm em extensão horizontal.
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Estadio Ia1 Invasão estromal mínima, confirmada pela microscopia
Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001
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Estadio Ia2 Invasão microscópica mensurável 5mm em profundidade e 7mm em extensão horizontal
Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001
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Estadio Ib1 Maior que o estádio Ia2 e menor que 4 cm
Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001
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Estadio Ib2 Maior que 4 cm de diâmetro e restrito ao colo
Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001
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CÂNCER DE COLO UTERINO Estadiamento FIGO 1994 Estadios II
Carcinoma invade além do colo do útero, mas não atinge o terço inferior da vagina, ou invasão de um ou ambos paramétrios, mas sem atingir a parede pélvica. IIa – Envolvimento da vagina sem atingir seu terço inferior e sem comprometimento parametrial. IIb – Envolvimento de um ou ambos paramétrios sem atingir a parede pélvica.
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Estadio IIa Além do colo, mas sem comprometer evidentemente o parâmetro. Envolve a vagina, mas não seu terço inferior. Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001
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Estadio IIb Envolvimento parametrial evidente.
Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001
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CÂNCER DE COLO UTERINO Estadiamento FIGO 1994 Estadios III
Carcinoma se estende à parede pélvica e/ou envolve terço inferior da vagina e/ou presença de hidronefrose ou exclusão renal. IIIa – Envolvimento da vagina até o seu terço inferior, sem extensão a parede pélvica. IIIb – Envolvimento de um ou ambos os paramétrios até a parede pélvica. Hidronefrose ou exclusão renal com comprometimento ureteral.
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Estadio IIIa Sem extensão à parede pélvica
Estadio IIIa Sem extensão à parede pélvica. Envolve o terço inferior da vagina. Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001
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Estadio IIIb Extensão à parede pélvica e/ou uronefrose ou exclusão renal.
Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001
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CÂNCER DE COLO UTERINO Estadiamento FIGO 1994 Estadios IV
Tumor que se estende além da pelve verdadeira IVa – Envolvimento da mucosa da bexiga e/ou do reto. IVb – Metástases à distancia.
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Estadio IVa Estende-se à mucosa da bexiga e/ou reto.
Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001
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Estadio IVb Metástases aos órgãos distantes.
Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2001
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CÂNCER DE COLO UTERINO Seguimento Exame físico geral e ginecológico
TRATAMENTO CIRÚRGICO 1ª consulta em 30 dias Citologia em 3 meses Consultas semestrais durante os dois primeiros anos Consultas anuais até 5 anos TRATAMENTO RADIOTERÁPICO Citologia em 4 meses
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CÂNCER DE COLO UTERINO Seguimento Exames laboratoriais e de imagem
USG abdomino-pélvica/transvaginal TC abdomino-pélvica e RX de tórax (de acordo com a indicação clínica)
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Em 90% das mulheres o primeiro sintoma é o sangramento vaginal pós-menopausa. O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma do tipo endometrióide (70-80%)
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Fatores de risco Pós-menopausa Baixa paridade
Obesas Diabéticas Hipertensas Fatores que aumentem a exposição a estrogênios: TRH sem progestágenos Ciclos anovulatórios Tumores de ovário secretores de estrogênios
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Fatores prognósticos Invasão do miométrio
Grau histológico Grau nuclear Invasão do espaço vascular Receptores hormonais Comprometimento linfonodal Citologia peritoneal positiva Tipo histológico (adenoescamoso,células claras e seroso papilífero têm pior prognóstico)
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Avaliação complementar
Cistoscopia e retossigmoidoscopia - em casos de grande massa pélvica,hematúria ou sangue nas fezes, com suspeita de invasão de bexiga ou reto. Tomografia pélvica e abdominal – na avaliação de metástases para linfonodos pélvicos e para- aórticos. Urografia excretora – se houver hidronefrose na USG Ressonância magnética – identifica invasão do paramétrio, miométrio e estroma cervical.
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Exames de avaliação
Anamnese, exames físico e ginecológico Citologia oncótica USG abdominal e transvaginal Marcador tumoral CA-125 Histeroscopia com biópsia dirigida Biópsia de endométrio com cureta de Novak Curetagem uterina fracionada RX de tórax
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio I Carcinoma confinado ao corpo do útero Estadio IA Tumor limitado ao endométrio
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio I Carcinoma confinado ao corpo do útero Estadio IB Invasão de até metade da espessura do miométrio
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio I Carcinoma confinado ao corpo do útero Estadio IC Invasão de mais da metade da espessura do miométrio
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio II Envolvimento do corpo e do colo do útero Estadio IIA Invasão apenas das glândulas endocervicais
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio II Envolvimento do corpo e do colo do útero Estadio IIB Invasão do estroma cervical
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio III Extensão além do útero, porém restrito à pelve verdadeira Estadio IIIA Tumor invade a serosa e/ou anexos e/ou citologia peritoneal positiva
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio III Extensão além do útero, porém restrito à pelve verdadeira Estádio IIIB Metástases vaginais
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estádios III Extensão além do útero, porém restrito à pelve verdadeira Estádio IIIC Metástases para linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estádios IV Extensão além da pelve verdadeira ou envolvimento da mucosa de bexiga ou reto. Estádio IVA Tumor invade mucosa de bexiga e/ou reto Estádio IVB Metástase à distância, incluindo metástase intra- abdominal e/ou para linfonodos inguinais
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO O grau histológico deve ser
sempre relatado, embora não altere o estadiamento.
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Linfadenectomia pélvica e paraaórtica ???
ESTADIO I Ia,Ib,G1 representam de 40% a 60% dos casos diagnosticados Baixo índice de comprometimento linfonodal (11%) Ic,G2,G3 e tipos histológicos desfavoráveis (células claras e serosos papilíferos) linfadenectomia pélvica e paraaórtica A favor: casos de médio e alto risco com linfonodos negativos não precisariam fazer RXT complementar Contra: aumento da morbidade e tromboembolismo
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Recidiva
Cúpula vaginal RXT / ressecção cirúrgica Recidiva pélvica central RX T/ exenteração Doença metastática progestagenioterapia Radioterapia exclusiva Qt / Ht
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CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Seguimento
Exame ginecológico com citologia oncótica após 3 meses do tratamento Consultas semestrais durante dois anos Consultas anuais até 5 anos USG transvaginal/abdominal anuais Mamografias anuais Exames laboratoriais RX tórax anual Marcador tumoral CA-125
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CÂNCER DE OVÁRIO O mais agressivo dos cânceres ginecológicos (52% óbitos) Quando é diagnosticado já apresenta-se, na maioria das vezes, em estágio avançado (67%). A incidência aumenta a partir dos 40 anos, com pico na 7ª década.
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CÂNCER DE OVÁRIO Fatores prognósticos Estadiamento inicial
Tipo histológico ( tumor de células claras e mucinoso têm pior prognóstico) Grau de diferenciação celular Volume de tumor após cirurgia citorredutora
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CÂNCER DE OVÁRIO Fatores de risco
Câncer ovariano familiar e hereditário Nuli/oligoparidade Não uso de AOH Disgenesia gonadal Irradiação pélvica Uso de talco Síndrome de Peutz-Jeghers
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CÂNCER DE OVÁRIO Propedêutica Anamnese e exame físico
Colpocitologia oncótica RX de tórax Colonoscopia USG transvaginal que deve ser com doppler no caso de lesões pequenas (< 10cm) USG abdominal (extensão da doença intraperitoneal e permeabilidade das vias urinárias) Marcadores tumorais: CA-125, feto-proteina e HCG ( mulheres com < 35 anos) TC abdomino-pélvica extensão para outros órgãos ou dúvidas quanto à origem da massa
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CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio I Tumor limitado aos ovários IA Tumor limitado a um ovário, sem ascite, cápsula íntegra, sem tumor na superfície externa
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CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio I Tumor limitado aos ovários IB Tumor limitado a ambos os ovários, sem ascite, cápsula íntegra, sem tumor na superfície externa
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CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio I Tumor limitado aos ovários IC Tumor em um ou ambos os ovários, atingindo a superfície ou cápsula rota e/ou ascite ou lavado peritoneal contendo células malignas
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CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio II Tumor envolvendo ou um ambos os ovários com extensão à pelve IIA Extensão e/ou metástase para o útero e/ou trompas
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CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estádio II Tumor envolvendo ou um ambos os ovários com extensão à pelve IIB Extensão para outros tecidos pélvicos
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CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio II Tumor envolvendo ou um ambos os ovários com extensão à pelve IIC IIA ou IIB com tumor na superfície (vegetações externas) de um ou ambos os ovários, ou cápsula rota, ou ascite, ou lavado peritoneal positivo
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CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio III Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com implantes peritoneais além da pelve e/ou linfonodos retroperitoneais ou inguinais positivos e/ou implantes em superfície hepática ou doença limitada à pelve verdadeira, mas com invasão histologicamente comprovada do intestino delgado ou omento IIIA Tumor aparentemente limitado à pelve verdadeira com implantes peritoneais microscópicos e linfonodos negativos
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CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estádio III Implantes peritoneais além da pelve e/ou linfonodos retroperitoneais ou inguinais positivos IIIB Implantes peritoneais abdominais histologicamente confirmados, menores que 2cm , linfonodos negativos
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CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estádio III Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com implantes peritoneais, além da pelve e/ou gânglios retroperitoneais ou inguinais positivos IIIC Implantes peritoneais maiores que 2cm e/ou gânglios retroperitoneais ou inguinais positivos
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CÂNCER DE OVÁRIO ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estádio IV Metástase à distância ou no parênquima hepático. Havendo derrame pleural, a citologia deve ser positiva para células neoplásicas para ser considerada metástase
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CÂNCER DE OVÁRIO Doença recidivada Resgate cirúrgico ou quimioterápico
Esquema quimioterápico depende : do tempo de intervalo livre de doença das drogas já utilizadas
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CÂNCER DE OVÁRIO Seguimento No primeiro ano: Consultas trimestrais
Colpocitologia oncótica semestral Marcadores tumorais específicos conforme a linhagem histopatológica (CA-125) trimestrais Radiografias de tórax semestrais USG abdomino-pélvica semestral TC abdomino-pélvica, em caso de dúvidas na USG ou no exame físico
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CÂNCER DE OVÁRIO Seguimento Nos segundo e terceiros anos:
consultas semestrais com a mesma propedêutica do primeiro ano A partir do quarto ano: controle anual com a mesma propedêutica do primeiro ano
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CÂNCER DE VULVA Maior incidência na 7ª década
Representa 3% a 5% dos cânceres ginecológicos Relação comprovada com a infecção pelo HPV Localizações: grandes lábios(50%), pequenos lábios (15% a 20%), clitoris e períneo. Diagnósticos tardios
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CÂNCER DE VULVA Fatores de risco Tabagismo Imunodeficiência HPV
Condiloma acuminado Distrofia vulvar Neoplasia intra-epitelial vulvar (NIV)
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CÂNCER DE VULVA Categorias distintas: 1. relacionado ao HPV
carcinomas basocelular e verrucoso mulheres mais jovens 2. sem relação com HPV carcinoma epidermóide (90%) potencial mais agressivo / idosas
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CÂNCER DE VULVA Fatores prognósticos: Comprometimento linfonodal
Profundidade da invasão Grau histológico Tamanho do tumor Invasão linfovascular Padrão histológico
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CÂNCER DE VULVA Sinais e sintomas Prurido Tumoração evidente vulvar
Dor Sangramento Ulceração Disúria Erupção Linfadenomegalia inguinal
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CÂNCER DE VULVA Exame clínico Vulvoscopia com biópsia dirigida
Palpação (incluindo regiões inguinais) Exame ginecológico Testes de Collins com azul de toluidina Colpocitologia oncótica PAAF inguinal nos casos suspeitos
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CÂNCER DE VULVA Exames complementares
Rotina pré-operatória: exames laboratoriais com sorologia para HIV e hepatite B e C, RX de tórax, USG abdominal e transvaginal Casos individualizados: urografia excretora, cistoscopia, retossigmoidoscopia e tomografia computadorizada do abdomen e pelve (quando linfonodos inguinais são fortemente suspeitos à palpação)
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CÂNCER DE VULVA ESTADIAMENTO CLÍNICO-CIRÚRGICO TNM, 1994
T - tumor primário Tis - carcinoma in situ T1 - tumor menor que 2cm de diâmetro confinado à vulva e/ou períneo T2 - tumor maior que 2cm de diâmetro confinado à vulva e/ou períneo T3 - tumor de qualquer tamanho com extensão até uretra, vagina ou ânus T4 - tumor de qualquer tamanho infiltrando mucosa vesical e/ou retal ou ambas, incluindo a porção superior da mucosa da uretra e/ou fixação ao osso
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CÂNCER DE VULVA ESTADIAMENTO CLÍNICO-CIRÚRGICO TNM, 1994
N – linfonodos regionais N0 - linfonodos não palpáveis N1 - metástase para linfonodos regionais unilaterais N2 - metástase para linfonodos regionais bilaterais M – metástase à distância M0 – ausência de metástase M1 - metástase à distância (incluindo linfonodos pélvicos metastáticos)
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CÂNCER DE VULVA Estadiamento clínico (FIGO,1988)
IVA Tumor invadindo qualquer um dos seguintes locais: porção superior da uretra, mucosa vesical, mucosa retal, parede óssea pélvica e/ou metástase linfonodal regional bilateral IVB Qualquer metástase à distância, incluindo linfonodos pélvicos ESTADIO IV Tumor de qualquer tamanho invadindo a porção inicial da uretra, vagina, ânus e/ou metástase linfonodal regional unilateral ESTADIO III Tumor confinado à vulva e/ou períneo; com mais de 2cm no maior diâmetro, sem metástase linfonodal ESTADIO II Lesão com 2cm ou menos de diâmetro, confinada à vulva ou períneo, linfonodos não palpáveis IA com invasão estromal 1mm IB com invasão estromal > 1mm ESTADIO I Carcinoma in situ: equivalente à neoplasia intra- epitelial Grau III ESTADIO 0
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CÂNCER DE VULVA Recidiva Loco-regional (>50%) cirurgia/RXT
Metástases à distância ou linfonodos pélvicos Qt Cerca de 80% dos casos recidivam em 2 anos.
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CÂNCER DE VULVA Seguimento
Intervalos trimestrais no 1◦ ano e semestrais até o terceiro ano. Consultas semestrais até o terceiro ano e anuais até o 5◦ ano. Exames: Ginecológico com colpocitologia oncótica Vulvoscopia RX tórax USG abdominal e transvagina
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CÂNCER DE VAGINA Ocupa o 5° lugar em incidência Tumor raro (1% a 2%)
Faixa etária maior que 60 anos (70% a 80%) Tumores secundários à exposição ao dietilestilbestrol intra-útero (17-21 anos)
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CÂNCER DE VAGINA Diagnóstico Anamenese, exames clínico e ginecológico
Colpocitologia oncótica Colposcopia e biópsia Exames para estadiamento: RX de tórax Urografia excretora Cistoscopia Retossigmoidoscopia USG abdominal/transvaginal
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CÂNCER DA VAGINA ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio 0 Carcinoma in situ Estadio I Carcinoma limitado à parede vaginal Estadio II Carcinoma estende-se ao tecido subvaginal, porém não atinge a parede pélvica
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CÂNCER DA VAGINA ESTADIAMENTO (FIGO 1988)
Estadio III Carcinoma estende-se até a parede pélvica Estadio IV Carcinoma atinge outros órgãos Estadio IVA Invade a bexiga e/ou reto Estadio IVB Há metástase à distância
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CÂNCER DE VAGINA Seguimento
Exame clínico e ginecológico Citologia oncótica Genitoscopia Intervalos semestrais até o terceiro ano pós- operatório e anuais até o quinto ano.
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