ARTRITE REUMATÓIDE Escola Paulista de Medicina

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1 ARTRITE REUMATÓIDE Escola Paulista de Medicina
Disciplina de Reumatologia ARTRITE REUMATÓIDE Edgard Torres dos Reis Neto PG da Disciplina Reumatologia São Paulo 26/04/2010

2 INTRODUÇÃO Doença inflamatória crônica que acomete principalmente a membrana sinovial das articulações diartrodiais, caracterizado por sinovite Incidência anual 0,1 a 0,2/1000 homens 0,2 a 0,4/1000 mulheres Prevalência Mundo  0,1 a 1,7% Brasil  0,46% Pico de incidência entre 30 e 70 anos de idade

3 ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE
? Antígeno Endógeno Antígeno Exógeno Epstein Barr CMV Parvovírus Retrovírus Micoplasma M. tuberculosis E. coli Proteus mirabilis

4 ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE
Etiologia viral Artrites e artralgias frequentemente acompanham quadros virais Vírus com tropismo para a membrana sinovial – Rubéola RNA dupla hélice atua como indutor de artrite diretamente ou via toll-like receptors Indução de proteínas – Survivina (proteína antiapoptótica implicada na sobrevida aumentada das células da membrana sinovial reumatóide) Presença do genoma viral na membrana, LS e medula óssea de pacientes com AR Etiologia bacteriana Presença de Ags de bactérias da flora intestinal na membrana sinovial de pacientes com AR – Quebra da barreira do TGI Infecções a distância levariam a um fenômeno de auto-imunidade

5 ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE
Antígeno endógeno ou exógeno Fenômenos auto-imunidade Mimetismo molecular Superantígenos

6 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Auto-imunidade Mesmo em pacientes assintomáticos Células T Peptidil arginina deaminase Arginina Citrulina Ativação policlonal Linfócitos B Acs Antipeptídeos citrulinados (ACPA) Acs Fc Ig Fator Reumatóide Fixa IgG Formação Complexos Imunes Ativação complemento Quimiotaxia, Fagocitose

7 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Auto-imunidade Predisposição Genética 12 a 30% dos gêmeos monozigóticos ↑ Incidência em parentes de 1˚ grau (especialmente se FR+) HLA-DR4 – 68% dos pacientes vs. 12% controles normais “Epítopo compartilhado ou reumatóide” (75%): seqüência glutamina-leucina ou arginina-arginina-alanina-alanina nas posições 70 a 74 da terceira região hipervariável da cadeia beta do Ag de histocompatibilidade classe II HLA-DRB1 , compartilhada por diferentes alelos (DRB*0401, DRB*0404, DRB*0101 e DRB*1402) Fatores Ambientais Tabagismo: epítopo compartilhado e ACPA positivo (citrulinização de proteínas) Fatores hormonais: Maior gravidade em mulheres, com melhora na gestação e piora no puerpério e durante a amamentação Melhora com ACO

8 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Histologia Sinoviócitos tipo A Monócitos  Macrófagos Sinoviócitos tipo B Céls Mesenquimais  Fibroblastos Células Dentríticas Matriz intercelular: Fibras colágenas e microfibrilas entremeadas por glicosaminoglicanos e glicoproteínas Camada subsinovial: Fibroblastos, células adiposas, colágenos tipo I e III, fibras elásticas e proteoglicanos. Bem vascularizada e terminais nervosos livres junto a cápsula articular. Apenas a membrana sinovial tem vasos sangüíneos e a cartilagem depende dos capilares do tecido subjacente (pericôndrio) e do LS

9 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Processo inflamatório Vasodilatação ↑ Permeabilidade vascular Edema e Estase ↑ Viscosidade sangüínea Marginação leucocitária nos vasos da microcirculação Migração celular (PMN) Hipertrofia e hiperplasia Infiltração celular Linfócitos CD4+ (30-50%) CD8+ (+ entre os neovasos) Células B Macrófagos NK Proliferação de fibroblastos Angiogênese Pannus

10 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Histologia Pannus Tecido granulomatoso (céls gigantes, macrófagos, fibroblastos) Características tumorais Invasão e destruição Secreção de enzimas proteolíticas e citocinas Ação direta sobre condrócitos e osteoclastos Infiltração inflamatório MO com agregados de linfócitos T e B

11 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Destruição articular Decorrentes da cartilagem Dependentes do meio extra-celular Dependentes da membrana sinovial

12 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Destruição articular – Decorrentes da cartilagem PGE2 IL-1 TNF IL-17 IL-18 Ativação dos Condrócitos ↓ Síntese Matriz ↓ Inibidores teciduais MMPS ↑ MMPS Estado anabólico Estado catabólico Produção citocinas e MMPs (IL-17, IL-18, estromelisina e colagenases) Degradação tec. cartilaginoso

13 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Destruição articular – Meio extra-celular 1 bilhão de Neutrófilos /dia Stress ou burst respiratório Produção Radicais livres Degranulação e liberação enzimas proteolíticas Ativação enzimática Degradação colágeno, proteoglicanos e ácido hialurônico Ativação de MMPs Degradação tecido cartilaginoso Exposição condrócitos e preciptação de complexos imunes

14 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Destruição articular – Membrana sinovial PDGF FGF TGF-β VEGF Resistência apoptose celular (fibroblastos e citocinas) Proliferação de fibroblastos Angiogênese M-CSF, IL-1, IL-11, IL-17, TNF Células T Fibroblastos MS reumatóide RANKL Acúmulo de células na membrana sinovial - Hiperplasia Tecido granulomatoso Pannus Osteoclastogênese Crescimento desordenado Invasão e destruição do tecido ósseo e cartilaginoso

15 PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE

16 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
Critérios de classificação ACR para artrite reumatóide Rigidez matinal > 1 hora Artrite de 3 ou mais articulações: IFPs, MCFs, Punhos, Cotovelos, Joelhos, Tornozelos e MTFs Artrite das articulações das mãos: punhos, MCFs, IFPs Artrite simétrica Nódulos reumatóides Fator reumatóide sérico positivo Alterações radiográficas: erosões, osteopenia periarticular Para critérios de classificação, o paciente deve preencher 4 dos 7 critérios. Os 4 primeiros critérios devem estar presentes por pelo menos 6 semanas. Sensibilidade: 77 a 95%. Especificidade: 85 a 98%. Arnett et al. Arthritis Rheum. 1988; 31:

17 Sinais e sintomas reversíveis Danos estruturais irreverssíveis
QUADRO CLÍNICO Manifestações articulares Manifestações sistêmicas Sinais e sintomas reversíveis Sinovite Danos estruturais irreverssíveis

18 QUADRO CLÍNICO Mãos Dedo em pescoço de cisne: hiperextensão das IFPs com flexão das IFDs Dedo em botoeira: flexão IFP com hiperextensão IFD Dedo em gatilho: espessamento ou formação nodular do tendão com proliferação tenossinovial, prendendo o tendão em posição fletida (tenossinovite estenosante) MCFs: Desvio ulnar dos dedos e subluxação volar Ruptura de tendões

19 QUADRO CLÍNICO Punhos Cotovelos Ombros
Edema das bainhas dos tendões dos extensores do punho (extensor ulnar do carpo e comum dos dedos): um dos sinais mais precoces Destruição do ligamento colateral ulnar – subluxação dorsal da ulna STC e Canal de Guyon Cotovelos Deformidade em flexão Compressão do nervo ulnar Ombros Artrite vs Degeneração do manguito

20 QUADRO CLÍNICO Quadril 50% alteração radiológica Joelhos
Osteonecrose por CEs Diminuição ADM – Dificuldade de calçar as meias ou sapatos Joelhos Sinovite persistente – Hipotrofia quadríceps Instabilidade articular Cisto de Baker

21 QUADRO CLÍNICO Tornozelos e pés MTFs, Talonavicular e Tornozelo
Deformidades e alterações na marcha Talonavicular: pronação e eversão do pé Tendão tibial posterior: subluxação subtalar resultando em eversão ou inversão do pé Síndrome do túnel do tarso

22 QUADRO CLÍNICO Coluna Coluna cervical – C1 e C2: cefaléia e cervicalgia com rigidez matinal, instabilidade C1-C2 Coluna torácica, lombar e sacra – raros: cistos sinoviais nas articulações apofisárias ATM 55% sintomas mandibulares 78% alterações radiológicas – cistos e erosões mandibulares

23 QUADRO CLÍNICO Doença inflamatória sistêmica Sinais e sintomas gerais
Febre Perda de peso Astenia Anorexia Fadiga Pulmões Coração Rins Articulações Pele

24 QUADRO CLÍNICO Nódulos Reumatóide – 30 a 50% Superfície extensora
Sacro, região occipital, pulmão, esclera, SNC, tendões Vasculite reumatóide Pan-arterite com infiltrado de células mononucleares e necrose fibrinóide Venulite – predisposição a trombose Mais associada: sexo masculino, nódulos subcutâneos, altos títulos FR, artrite multilante, tratamento corrente com CE, DMARDs prévios Outras: hepatoesplenomegalia e neutropenia

25 QUADRO CLÍNICO Oculares Sd Sicca (10 a 35%): ceratoconjuntivite
Episclerite: vermelhidão e dor ocular Esclerite: mais relacionada a vasculite, doença de longa duração e atividade articular. Pode evoluir para escleromalácia. Uveíte, nodulose epiescleral, sinéquia Cardíacas Pericardite – Doença ativa e FR+ Renais Insuficiência renal – medicamentos e amiloidose Nefropatia membranosa, glomerulite e glomerulonefrite mesangial

26 QUADRO CLÍNICO Pulmonares Neurológicas Instabilidade coluna cervical
Cricoaritenoide: disfonia Pleurite Fibrose intersticial – progressiva, homens e doença de longa duração, nódulos e FR+ Doença pulmonar nodular – podem ser assintomáticos. Podem cavitar levando a derrame pleural e fístula broncopleural. Diag. diferencial: TB, fungos, neoplasia. Sd Caplan: nódulos pulmonares pneumoconiose + AR. BOOP Arterite pulmonar Doença de pequenas vias aéreas Medicações Neurológicas Instabilidade coluna cervical Neuropatia periférica por compressão Polineuropatia ou mononeurite múltipla por vasculite

27 QUADRO CLÍNICO Hematológicas Anemia normocítica e hipocrômica
Trombocitose Hepáticas Infiltrado celular mononuclear Medicamentos Muscular Fraqueza muscular por hipotrofia Miopatia inflamatória raramente por infiltração celular muscular Medicamentos – cloroquina e corticóide

28 AR + Leucopenia (Neutropenia) + Esplenomegalia
QUADRO CLÍNICO Síndrome de Felty Doença de longa duração, FR+, artrite deformante e nódulos Maior suscetibilidade a infecções, úlceras de MMII, hiperpigmentação, FAN+ e doenças linfoproliferativas AR + Leucopenia (Neutropenia) + Esplenomegalia

29 LABORATÓRIO Hemograma: anemia, leucocitose e trombocitose
Velocidade de hemossedimentação PCR Transaminases Albumina Creatinina Eletroforese de proteínas: hipergamaglobulinemia

30 LABORATÓRIO Fator Reumatóide – 70 a 85%
Associado a gravidade, nódulos e manifestações extra-articulares Anticorpos anti citrulinados Sensibilidade 55 a 75% Especificidade 90 a 95% Infecções bacterianas Doenças virais Doenças inflamatórias Outros EB Rubéola Sarcoidose Doenças parasitárias TB CMV Doença periodontal Crioglobulinemia Hanseníase Mononucleose Doença pulmonar intersticial Púrpura hipergamaglobulinêmica Sífilis Influenza Doença hepática Síndrome Sjögren Doença Lyme Hepatites HIV

31 RADIOLOGIA Radiografia – Sensibilidade de 5 a 50%
Limitação para diagnóstico precoce Osteopenia periarticular e Erosões

32 RADIOLOGIA Ultra-sonografia
↑ Sensível que exame clínico para presença de sinovite e tenossinovite ↑ Sensível que radiografia: 3,5 vezes mais erosões que a radiografia Atividade inflamatória – Power doppler: grau de vascularização Auxiliar durante procedimentos Avaliar articulações mais profundas Vantagens: custo, sem radiação, portátil e permite avaliação dinâmica Desvantagem: operador dependente

33 RADIOLOGIA

34 RADIOLOGIA

35 RADIOLOGIA Ressonância nuclear magnética
Definição - O que é erosão, edema ósseo, sinovite e tenossinovite ? Sinovite quando usado gadolíneo: correlação com atividade da doença, número de articulações dolorosas / inflamadas e rigidez matinal Padronização e aplicabilidade prática

36 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Colucci D, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 48.

37 MEDIDAS AVALIAÇÃO Medidas de atividade da doença
Medidas de dano a articulações e outros órgãos Questionários e medidas funcionais Medidas de resultados a longo prazo Classificação funcional I: Capaz de realizar todas as suas atividades II: Limitação atividades recreativas III: Limitação atividades recreativas e profissionais IV: Limitação a todas as atividades, inclusive higiene pessoal

38 MEDIDAS AVALIAÇÃO Parâmetros de atividade da doença
Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47:

39 Incapacidade funcional
TRATAMENTO Time is money Time is myocardium Time is Joint Incapacidade funcional Morbi-mortalidade

40 HISTÓRIA “NATURAL” DA AR
Inflamação Incapacidade Dano Radiográfico Gravidade 5 10 15 20 25 30 anos Kirwan J Rheumatol 1999, Scott Rheumatology 2000

41 HISTÓRIA “NATURAL” DA AR
Inflamação Incapacidade Gravidade Tempo Intervenções Emery P. Early rheumatoid arthritis: time to aim for remission. Ann Rheum Dis 1995, 54:

42 TRATAMENTO

43 HISTÓRIA “NATURAL” DA AR
Inflamação Dano estrutural Incapacidade

44 “Doença não detectável e sem progressão do dano estrutural”
TRATAMENTO Ideal Precocidade do diagnóstico Início imediato das drogas modificadoras do curso da doença (DMARDs) Controle rigoroso da atividade inflamatória 2 primeiros anos dos sintomas  75% dos pacientes erosões ósseas. Janela de oportunidade: uso imediato dos DMARDs, associados ou não a CEs, para controle precoce do processo inflamatório intra-articular, à prevenção da formação do pannus e da destruição da articulação acometida “Doença não detectável e sem progressão do dano estrutural”

45 TRATAMENTO Precoce Consistente Duradouro Funcionalidade Segura
Janela de oportunidade Precoce Consistente Duradouro Funcionalidade Segura

46 A dor melhorou, mas posso ficar ainda melhor?
TRATAMENTO Ainda existe sinovite? A dor melhorou, mas posso ficar ainda melhor?

47 TRATAMENTO Aliviar a dor Prevenir ou controlar a lesão articular
Manter ou melhorar a capacidade funcional Melhorar qualidade de vida Diminuir a morbi-mortalidade Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47:

48 TRATAMENTO Processo dinâmico!
Educação do paciente Terapia medicamentosa AINHS CEs DMARDs Imunobiológicos Infiltrações intra-articulares Tratamento cirúrgico Reabilitação Transplante Medula Óssea Processo dinâmico!

49 TRATAMENTO Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47:

50 TRATAMENTO Abreu MM, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 56.

51 TRATAMENTO Abreu MM, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 55.

52 TRATAMENTO Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47:

53 TRATAMENTO SAAG et al. Arthritis & Rheumatism. 2008; 59:

54 TRATAMENTO SAAG et al. Arthritis & Rheumatism. 2008; 59:

55 TRATAMENTO SAAG et al. Arthritis & Rheumatism. 2008; 59:

56 TRATAMENTO SAAG et al. Arthritis & Rheumatism. 2008; 59:

57 TRATAMENTO Tratamento cirúrgico
Objetivos: melhora da dor e capacidade funcional Quando indicar: medidas clínicas e fisioterápicas não produzam controle dos sintomas e/ou não permitam níveis mínimos aceitáveis de AVD (trabalho, atividades domésticas, deambulação por 30 minutos, independência) Deve ser feito precocemente, sem aguardar comprometimento de várias articulações para então definir intervenção cirúrgica Artroplastias de quadril e joelho indicadas precocemente apresentam resultados melhores que aquelas indicadas nas fases mais tardias Operações bilaterais devem ser feitas na mesma seção cirúrgica em caso de deformidades acentuadas de quadris e joelhos Testes de avaliação de qualidade de vida são recomendáveis para avaliação da indicação cirúrgica dos pacientes Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47:

58 TRATAMENTO Tipos de Tratamento cirúrgico Sinovectomia
Sinovite por mais de seis meses, resistente ao tratamento conservador Ausência de instabilidades grosseiras Correção de tendões + sinovectomia Desbridamento articular + ressecção artroplástica Artrodese Artroplastias totais Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47:

59 TRATAMENTO Reabilitação – Individualizada ! Proteção articular
Conservação de energia Reforço de musculatura Treino de marcha Órteses funcionais e de posicionamento Adaptações

60 PROGNÓSTICO Parâmetros de mau prognóstico
Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47:

61 PROGNÓSTICO Risco cardiovascular Neoplasias
Risco 2 a 3 vezes maior de linfoma Hodgkin, não-Hodgkin e leucemia

62 OBRIGADO