Cirurgia Geral Doença diverticular

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1 Cirurgia Geral Doença diverticular
Luana Alves Rocha de Carvalho

2 Diminuição do volume fecal
Epidemiologia Idade Dieta Faixa etária Prevalência ~40 anos 5% ~60 anos 30% > 85 anos 65% Epidemiologia dos EUA – é mais comum no mundo ocidental resutante da progressiva industrialização 60% dos individuos acima dos 60 anos desenvolverao diverticulos colonicos, chegando a 65% nos maiores de 85 amps; Qdo em jovens, atentar para doenças do tecido conjuntivo de origem genetica (Ehlers Danlos, sínd d Marfan) Doença da modernidade Baixa ingesta de fibras e alto teor de carboidratos e carne Diminuição do volume fecal

3 Presença de divertículos no cólon
Saco ou bolsão anormal que faz protusão da parede de um órgão oco. Varia em nº e tamanho (2mm a 2cm). Falso ou Pseudodivertículo Verdadeiro Herniação da mucosa através das camadas musculares do intestino Herniação sacular de toda a espessura da parede intestinal Doença diverticular: Presença de divertículos no cólon

4 Patogênese SIGMÓIDE Menor calibre - Lei de La Place
↑ pressão intracolônica força a camada mucosa e submucosa do cólon provocando sua herniação através de pequenas fendas na camada muscular, por onde penetram os vasos retos Com menor lúmen, as paredes colônicas podem se tocar em alguns pontos, criando compartimentos de alta pressão durante a peristalse. Isso induz ao progressivo espessamento muscular da parede intestinal (fase pré-diverticular) Baixa ingesta de fibras = volume fecal insuficiente > esforço propulsor do cólon, aumento da pressão em sua luz (chegando a 90mmHg). O aumento na pressão de contração induz ao progressivo espessamento muscular da parede intestinal (fase pré diverticular) e posterior formação de hérnias saculares. Colo sigmóide – estende-se da fossa ilíaca até o terceiro segmento sacral, onde se une ao reto. Possui um mesentério longo e uma considerável mobilidade. A raiz do mesentério possui uma fixação em forma de V invertido. Estudos recentes: dieta pobre em fibras: alteração da flora bacteriana intestinal, isso levria a uma alteração de resposta imune do hospedeiro levando a um estado de inflamação cronica do colon o q se acreditar contribuir para o desenvolvimento de um estado inflamatorio divertiular. A tese é reforçada pela observação de colite segmentar em indiv com dç diverticular importante. De acordo com a lei de LaPlace, que preceitua que a tensão na parede de um cilindro é diretamente proporcional à pressão no interior do cilindro multiplicada pelo raio e inversamente proporcional à espessura da parede, o sigmóide é o segmento cólico mais afetado pela doença por ser o de maior espessura muscular e o de menor diâmetro, mas o acometimento dele juntamente com o colo descendente também é muito freqüente.  Porção mais acometida do cólon? Outros Cólon descendente (40%) Totalidade do cólon (5 a 10%) SIGMÓIDE Menor calibre - Lei de La Place Fezes mais desidratadas P = k. tensão/raio

5 Patogênse Vistas macroscópica e microscópica da doença diverticular do sigmóide. As setas demarcam um divertículo inflamado com a parede diverticular constituída apenas por mucosa.

6 Patogênese É importante notar que a arteria pode ser deslocada para ficar sobre o domo do divertículo. Essa estreita relação é responsavel por uma das complicações que é o sangramento. Os divertículos ocorrem entre a tênia mesentérica e as duas antimesentéricas, junto aos apêndices epiplóicos

7 História natural da doença
Diverticulose Assintomáticos 70% Hemorragia diverticular 5 a 15% Diverticulite 15 a 25% Simples 75% Complicada 25% Abscesso Perfuração Fístula Obstrução Diverticulite complicada: Microperfurações na parede dos diverticulos podem gerar abscessos mesentéricos e pericólicos Um diverticulo ou abscesso pode se abrir para a cavidade peritoneal determinando peritonite generalizada Macroperfurações que se estendem para espaços livres geram fístulas para orgaos adjacentes Com a inflamação repetida a parede instestinal espessa, a luz se estreita podendo ocorrer obstrução

8 Manifestações clínicas
Dependem da presença ou ausência de complicações Podem surgir sintomas vagos, como dor discreta no hipogástrio e fossa ilíaca esquerda, distensão abdominal, flatulência e discreta alteração do hábito intestinal Geralmente a doença diverticular é um achado incidental. Os sintomas quando presentes superpõem- se aos da síndrome do intestino irritável (SII). SII: distúrbio funcional do TGI sem altração metabólica, bioquímica ou estrutural das vísceras envolvidas até o momento, expressada por acentuação, inibição ou modificação da fç intestinal. Evolução crônica com dor abdominal/desconfoto + alt. De hábito instestinal – constipação/diarreia ou alternância. Consenso Roma III: Dor/ desconforto abdminal contínuos, recorrentes no abdome inferior gerlmente, que ocorrem no mínimo 3 dias por mês nos últimos 3 meses q apresentam 2 das 3 caracteristicas: - alivio com evacuação - inicio associado à mudança na frequência das evacuações -inicio da dor associado com alteração na forma e na aparência das fezes. O dd com SII por x se impoe e o uso de marcadores fecais de inflamação (calprotectina e lactoferrina) associados à cintilo com leucocitos marcadores podem ajudar na demonstração de atividade inflamatoria. Os sintomas de SII podem simular os de diverticulute. Na suspeita de divert. Que não satisfaz ritérios de TC ou q não está associado a leucocitose ou febre, não corresponde a diverticulose.

9 Diagnóstico Idade, anamnese, exame físico Exames laboratoriais
Exames proctológicos Retossigmoidoscopia e colonoscopia Radiografia simples pode auxiliar no diagnóstico quando houver perfuração = pneumoperitônio Clister opaco: caracteriza os divertículos com nitidez, e demonstra sinais indiretos da doença, como o encurtamento do sigmóide, além de caracterizar trajetos fistulosos TC: visualização e localização mais precisa que o enema opaco. USG: abscessos intra-abdominais Não há ex lab especifico: leucocitose com desvio, aneosinofilia Clister opaco: foi mto utilizado antigamento qdo não se dispunha de tc e o dx sugestivo de diverticulite aguda dependia da demonstração do extravasamento de contraste (perfuração) ou de complicações como fistula, abscesso (efeito de massa adjacente à zona suspeita) ou estenose. Outro achado sugestivo de diverticulite é o trajeto fistuloso intramural longitudinal (paralelo ao eixo da parede instestinal) que representa ruptura de multiplos diverticulos intercomunicantes. DD com dç de Crohn (estigmas da dç em outros segmentos). Rx simples de abdome: pneumoperitoneio sugere perfuração em peritoneio livre, mas não eh frequente pq o tamponamento do diverticulo inflamado impede o extravasamento de ar. USG: 1 dos primeiros exames pedidos. Examinador dependente. Deve-se fazer manobras de compressão graduada para afastar gás das alças proximas. Em tempo real permite correlacionar o ponto mais doloroso com os achados usg: Espessamento parietal > 5mm (normal até 3 mm), abscesso intra mural ou peri colico, fístulas intramurais, coleção ecogenica de gas na parede espessada, infiltração da gordura pericolica. Para dx precisa-se de 2 achados no minimo.

10 Diagnóstico diferencial
Síndrome do intestino irritável Câncer colorretal * Doença inflamatória intestinal Colite isquêmica/ infecciosa Úlcera gástrica ou duodenal perfuradas Apendicite aguda Cisto ovariano Na TC dd entre ca e diverticulite: Extensão de acometimento > que 10cm do colon Espessamento e inflamação pericolonicos Ausencia de linfonodos adjacentes ao espessamento liquido no teto do mesenterio Ar extraluminal Dça de Crohn suspeitar qdo os sinais de diverticulite estao associados a dça anorretal persistente ou recorrente, especialmente fístulas. * Em cerca de 10% dos casos não podem ser diferenciados apenas com base em dados de imagem (espessamento da parede do cólon). Carcinoma de cólon Diverticulite Adenomegalias Alterações inflamatórias mesentéricas

11 Tratamento Aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras
Doença diverticular não complicada Aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras Suplementação dietética de fibras Aumentar ingestão hídrica (2 a 2,5L/dia) Antiespasmódicos/analgésicos (não usar opiáceos, aumentam a pressão intracolônica)

12 Complicações Diverticulite aguda
É uma infecção pericólica extraluminar, causada pelo extravasamento de fezes através de um divertículo perfurado O cólon sigmóide é o segmento mais acometido. Achados físicos dependem do local da perfuração, da quantidade de contaminação e da presença ou ausência de infecção secundária de órgãos adjacentes. Dor no QIE é a queixa mais comum seu conteudo, o que levaDiverticulite diz respeito a macro ou microperfuração de um divertículo. Determina repercussões clínicas variadas. Corte transversal de sigmóide: Partícula fecal ou não obstrui luz de diverticulo. Nisso, ele passa a ter seu fluxo venoso, arterial e drenagem de secreções comprometidos resultando em hiperproliferação bacteriana local e erosão da mucosa que culmina na microperfuração do divertículo = peridiverticulite. A medida que os diverticulos aumentam assumem forma de frascos por não apresentarem a camada muscular e terem o pediculo estreito, tem dificuldade de esvaziar a estase fecal. Essa estase faz com que as fezes ali retidas formem fecalitos que por atrito podem provar erosao na parede fina do diverticulo. Alem disso o fecalito leva a alteração da microflora bacteriana. Ambas ocasional estado inflamatorio local (colite segmentar) podendo culminar na perfuração do diverticulo resultando em diverticulite aguda. É uma peridiverticulite pois o processo inflamatorio tende a ser mais proeminente fora da luz do intestino e mucosa diverticular.

13 Diverticulite aguda Clínica em casos mais graves Diagnóstico Febre
Leucocitose Dor abdominal baixa que piora com defecação Irritação peritoneal Diagnóstico Anamnese + exame físico cuidadosos Casos duvidosos: Considerar TC de abdome, RNM, USG abdominal, e clister opaco com contraste hidrossolúvel Obs. Clister opaco+ EDB -> Perfuração de abscesso A dor e a hipersensibilidade local ocorrem mais comumente em QIE (diverticulos mais numerosos nesse local) Mas tb pode ocorrer à direita simulando uma apendicite aguda. Exame fisico: frequentemente se palpa massa em QIE e se for proxima ao reto, ao toque retal pode-se palpar massa dolorosa. Clister: Em desuso pelas vantagens de outros métodos, pp// TC. Pd aumentar p colonica e causar extravasamento de fezes pelo divertículo perfurado. Contraste hidrossoluvei Não adiciona riscos significativos em vigencia de perfuração TC é padrao outro p avaliação d diverticulite e suas complicações – revela localização, extensao da inflamação, presença e localização de abscesso, comprometimento de outros orgaos, fistulas etc. Procedimentos endoscopicos e clister são superiores qdo se deseja avaliar mucosa, mas tem pouca acuracia no estudo da parede instestinal e sua djacencia. A tc identifica coleções independentemente do compartimento anatomico e locais onde o clister eh falso negativo. A TC é menos sensível que o clister em diagnosticar pequenas perfurações sem formação de abscesso, no entanto, detecta pequenas infiltrações da gordura peridiverticular com maior acuracia. Vantagens da tc: ,menos invasivo, pode usar em pac grave Permite avaliação da presença e extensao do processo extraluminal possibilitando graduação da doença, Detecta complicações distantes do foco da doença como peritonite, abscessos, comprometimento de outros orgaos oferecendo segurança pa uma indcicação de intervenção cirurgia eletiva ou emergencial. Pd ser util simoidoscopia limitada para diferenciar ca de sigmoide perfurado. O ar não deve ser insuflado atraves do endoscopio devido à distensao do colon e possibilidade de a pressao colonica forçar mais bacterias atrasves da perfuração para cavidade peritoneal. Não avançar mais de 12cm em pac com diverticulite. USG pd ser útil em drenagem de abscesso via percutânea

14 Diverticulite aguda O que procurar na TC? Divertículo no sigmoide
Parede colônica espessada > 4mm Inflamação na gordura pericólica com > ou < quantidade de acúmulo de material de contraste ou líquido (98% dos casos) Em 16%: abscesso abdominal O espessamento da parede pode ser o único achado. Ocorre em 70 a 94% dos pacientes. O achado mais especifico eh a infiltração da gordura pericolica q ocorre em 98%

15 Diverticulite aguda TC com contraste corte axial do cólon mostra espessamento inflamatório da parede (seta reta) e infiltração de gordura pericólica (seta curva). DX na TC: - divertículo no sigmoide - parede colonica espessada > 4mm - inflamação na gordura pericólica com > ou < qtde de acúmulo de material de contraste ou liq. Em 16%: abscesso abdominal TC com contraste corte axial mostra espessamento inflamatório, assimétrico da parede (seta curva) sobreposta à hipertrofia da parede muscular (seta preta), divertículos, encalhe de gordura, e espessamento fascial (seta branca fina). Perfuração contida com a formação de fleimão e ar extraluminal (seta branca grossa). Sem extravasamento livre intraperitoneal de material de contraste do cólon.

16 Diverticulite aguda Achados do clister: Distorção do pregueamento mucoso, estreitamento segmentar com limite afunilado do cólon, extravasamento de contraste, fístulas (intramural, externa ou trajeto para estruturas adjacentes), abscesso comunicante com ou sem efeito de massa. Clister opaco com efeito de massa, provocando compressão extrínseca de contornos lisos com deslocamento superior de alças de delgado e deslocamento lateral de sigmóde. Sigmoide e cólon descendente com múltiplos divertículos. Abscesso peridiverticular. Enema baritado único contraste revela espessamento mural, e falta de distensibilidade de um segmento focal do cólon sigmóide em um paciente com diverticulite. Divertículo pequeno (seta).

17 Diverticulite não complicada
Não associada a perfuração intraperitoneal livre, formação de fístula ou obstrução Tratamento ambulatorial ou hospitalização Antibióticos (G- e anaeróbios por 7 a 10d) Cipro+MetroVO x Cefalosporina 3ªG+Metro Evitar morfina, usar meperidina – relaxa m. liso cólon 4 a 6 semanas após o desaparecimento dos sintomas, iniciar a investigação. Pac com diverticulo + sintomas, mas sem inflamação diverticular Pac com sintomas minimos e poucos sinais de inflamação são tratados ambulatorialmente (dieta liquida sem residuos e atb oral que cubra G- e anaerobios de 7 a 10d. Se sinais de inflamação exuberante: febre, leucocitose com desvio, descompressão dolorosa em flanco, FIE, merecem interação. Tto: Dieta zero, repouso intestinal, HV, atb parenteral (cefalosp 3ª + metro). Meperedina para analgesia – relaxa musculo liso NÃO INDICADA MORFINA – aumenta pressão intracolonica. Espera-se melhora em 48h a 72h podem ter alta e completar atb em ksa. Após 4 a 6 semanas convem iniciar avaliação de intestino grosso, para excluir definitivamente neoplasia colorretal como causa de perfuração. Avaliação feita por clister opaco, ou preferencialmente, colonoscopia.

18 Diverticulite não complicada
Teste preferido: exame colonoscópico Clister pode demonstrar a extensão da doença, mas um ca de sigmoide pd ficar oculto pelos numerosos diverticulos cheios de contraste. Endoscopia mostrando divertículos múltiplos da mucosa através camadas musculares hipertrofiadas.

19 Diverticulite não complicada
Considerar cirurgia em pacientes que sofrem ataques recorrentes Após 3ª crise: realizar a ressecção seletiva (sigmoidectomia com anastomose primária terminoterminal) 4 a 6semanas após resolução da inflamação aguda Ressecção em apenas 1 episódio nos pacientes imunocomprometidos Após o 1º episodio sem de tto cirurgico a grande maioria deve ser acompanhada clinicamente. Prescrever dieta rica em fibra e agentes hidrofilicos de sementes gelatinosas necessidade (metamucil) p/ tto de constipação associada. Em geral 20 a 30% terão recorrencia Recorrente- pac com diverticulo e sintomas recorrentes (+ de 1 por ano), mas sem sinais de inflamação diverticular. Somente 5,5% dos pac que se recuperam da 1ª crise exigem colectomia ou colostomia de emergencia. A partir do 2º episodio considerar tto cirurugico eletivo (Harrison P/ ASA I e II) Obs. Harrison: Estudos indicam que o tto clinico pode ser continuado em por mais de 2 crises sem que haja maior risco de perfuração que possa tornar necessaria colostomia especialmente nos > 50 anos. Diferentemente dos pac mais jovens que podem desenvolver forma mais agressiva da doença. A partir do 3º está indicada ressecção eletiva do segmento instestinal mais acometido após 4 a 6 semanas da resolução aguda. ocorrência da doença Obs. Salem e colaboradores determinaram que a realização de colectomia após o 4º episodio em x de 2º em pac com mais de 50 anos resultou em 0,5% menos de mortes, 0,7% menos colostomias e redução de custo por paciente. Imunocomprometidos tem dificuldade de combater lesao infecciosa, considerar sigmoidectomia eletiva após 1ª crise.

20 Diverticulite complicada
Classificação de Hinchey (1978) – estratificação do estágio evolutivo e gravidade Estágio I Abscesso pericólico ou mesentérico Estágio II Abscesso pélvico à distância (pelve ou retroperitôneo) Estágio III Peritonite purulenta generalizada Estágio IV Peritonite fecal generalizada As 4 complicações possiveis deverão ser abordadas cirurgicamente independente de ser o 1º, 2º ou 3º episodio da doença! A diferença está no momento que serão abordadas.. Classificação de Hinchey: O objetivo de prever os resultados após tto cirúrgico de doença divert. Complicada.

21 Estágio 1 – A detecção da coleção purulenta pela TC seguida de sua drenagem percutanea guiada pelo metodo transforma a condição cirurgica emergencial em semieletiva. Abscessos pequenos < 3-4cm respondem bem ao atb sem necessidade de drenagem. Cerca de 6 semanas pos drenagem o procedimento cirurgico definitivo eh realizado. Estagio 3 ou 4 – tem elevada taxa de mortalidade, requer ressuscitação volmeica, atb e laparotomia de urgencia. Ressecção do segmento perfurado e irrigação da cav abdominal com solução salina aquecida. Classificação de Hinchey para a diverticulite. Estágio I: diverticulite perfurada com abscesso paracólico confinado. Estágio II: diverticulite perfurada que fechou espontaneamente com a formação de um abscesso distante. Estágio III: diverticulite perfurada não-comunicante com peritonite fecal (o colo do divertículo está fechado e, portanto, o contraste não será expelido livremente nas imagens radiográficas). Estágio IV: perfuração e comunicação livre com o peritônio, resultando em peritonite fecal.

22 Atualizando... Classificação de Hinchey modificada por Kaiser (2005)
Estágio 0 Diverticulite leve – não complicada Estágio Ia Inflamação ou fleimão pericólicos confinados Estágio Ib Abscesso pericólico confinado Estágio II Abscesso pélvico, retroperitoneal ou intra abdominal distante Estágio III Peritonite generalizada Estágio IV Peritonite fecal generalizada

23 Diverticulite complicada
Abscesso Em geral se limita à pelve Dor, febre, leucocitose Exame físico: massa dolorosa, flutuante Confirmação diagnóstica e localização do abscesso: TC, RNM ou USG Se >2cm: drenar (via percutânea guiada por TC ou USG, abordagem transanal ou transabdominal via laparotomia) A drenagem deve ser associada a antibióticos Cirurgia eletiva após a recuperação da infecção – cerca de 6 semanas Trasanal tem menor risco de disseminar conteudos do abscesso por toda a cav abodminal. Pd ocorrer fistula do colon sigmoide ate o local de inserção do cateter per cutaneo, poderá ser facilmente abordada na cirurgia eletiva P/ cirurgia eletiva a recuperação da infecção deve ser completa, faz-se sigmoidectomia e anastomose entre colon descendente e reto, evitando-se colostomia.

24 Diverticulite complicada
Abscesso Corte axial TC da pelve demonstra um abscesso ao redor do cólon sigmóide, comprimindo-o (seta grande). Existe uma pequena quantidade de gás dentro do abscesso (ponta de seta).

25 Diverticulite complicada
Obstrução Mais comum: obstrução de int. delgado Torna-se aderente ao abscesso, com obstrução causada pelo processo infeccioso Tratamento: SNG descompressiva+ antibioticoterapia + drenagem percutânea do abscesso Indicação cirúrgica reservada às obstruções totais refratárias Complicação rara: Obstrução de sigmóide – Sigmoidectomia se não puder exlcuir ca colorretal Complicação: Hipertrofia da camada muscular. A intensa estenose impede passagem do coloscópio (exame feito 4 a 6 semanas pós resolução da diverticulite para excluir ca colorretal). Dessa forma, está indicada sigmoidectomia (NÃO pela ESTENOSE< mas pela necessidade de excluir neoplasia) Outra forma de obstrução menos comum: estreitamento do sigmoide por hipertrofia muscular da parede intestinal. Pd gerar obstrução mecanica anterograda.

26 Diverticulite complicada
Peritonite generalizada Quando causada por um divertículo perfurado ou abscesso que rompe para cavidade abdominal, ocorre dor abdominal difusa com defesa voluntária e involuntária TC, radiografia: ar livre intraperitoneal Sinais de sepse: leucocitose, febre, taquicardia, hipotensão Laparotomia imediata com excisão do segmento perfurado e construção de uma colostomia = Operação de Hartmann (1921) Antibioticoterapia IV e suporte Após completa recuperação (10s) desfaz-se a colostomia -> anastomose entre cólon descendente e reto Diverticulo perfurado – cav peritoneal contaminada por fezes. Jah no abscesso, com pus. Estagio 3 ou 4 – tem elevada taxa de mortalidade, requer ressuscitação volmeica, atb e laparotomia de urgencia. Ressecção do segmento perfurado constução de colostomia usando o colon descendente não inflamado e sutura da extremidade distal do reto. e irrigação da cav abdominal com solução salina aquecida. Ausencia de ar extraintestinal não exclui dx

27 Diverticulite complicada
Fístulas Envolve um órgão adjacente ou a pele A fístula colocutânea caracteriza-se por presença de orifício, com drenagem de material purulento ou fecalóide Sintomas de uma fístula sigmóide-vesical: pneumatúria, fecalúria e ITUs recorrentes A TC é o exame de escolha (ar na bexiga) TTo inicial: controle da infecção e redução da inflamação Realizar endoscopia (excluir outras causas) Procedimento cirúrgico: retirar a fístula e excisar o cólon sigmóide, confeccionar anastomose entre o cólon descendente e o reto Intervenção cirurgica não eh emergencial. Deve-se controlar o quadro infeccioso e preparar adequadamente o sigmoide. É mais comum fistula colovesical em diverticulite que na Dça de Crohn ou ca. Mais comuns em homens, pq nas mulheres o utero torna-se um impedimento mecanico, mas é comum nas mulheres histerectomizadas. Deve-se excluir ca pq a cirurgia para uma fistula colovesical secundaria a ca de sigmoide requer excisão em bloco dos orgaos envolvidos, é mais extensa. O defeito na bexiga geralmente é muito pequeno que nenhum fechamento é necessário, ocorrerá cicatrização se a bexiga for drenada por cateter de foley ou cistostomia suprapubica durante 7 d pós cirurgia. Aberturas maiores podem precisar de fechamento com suturas absorvíveis cromadas combinadas com drenagem.

28 Diverticulite complicada
Fístulas Clister opaco revela um trajeto fistuloso produzidos no cólon sigmóide (seta vermelha), passando em um abscesso (seta preta), e depois para a bexiga, onde contraste também é visto (seta azul).

29 Diverticulite complicada
Principal causa de HDB em > 50 anos!!! Hemorragia diverticular É a causa mais comum de hematoquezia aguda, responsável por 30 a 50% das causas de sangramento retal maciço Ocorre em 15% dos pacientes com DDC, sendo massivo em aproximadamente um 1/3 PP causa de hemorragia digestiva baixa em maiores de 50 anos. Abaixo da junção duodeno jejunal Endoscopia mostrando um vaso sanguíneo dentro de um divertículo. O vaso sanguíneo é separado a partir do lúmen do intestino apenas por mucosa. Ao longo do tempo, a parede do vaso é exposto a lesão ao longo do seu aspecto luminal, possivelmente levando a fraqueza segmentar que predispõe à ruptura para o lúmen.

30 Diverticulite complicada
Hemorragia diverticular O cólon direito é a fonte do sangramento diverticular em 50 a 70% dos pacientes Divertículos do cólon direito têm maior chance de sangrar por serem maiores e terem base mais larga expondo extensão maior da artéria penetrante à erosão O sangramento, na maioria dos casos, ocorre na ausência de inflamação aguda ou crônica. Nenhum ou poucos sintomas abdominais Hipertensão / uso de AINEs Quando o diverticulo se forma tende a carregar uma das arterias penetrantes (vasos retos) e o vaso pode ficar aprisionado na cúpula da estrutura diverticular, separado do lúmen por fina camada mucosa. O trauma mecanimo por fecalistos pode provocar erosao mucosa e fragilidade da parede arterial que se torna propensa ao rompimento. DD. Angiodisplasia colônica – malformação vascular caracterizada por ectasia de pequenos vasos sanguineos cuja parede é revestida somente de endotelio e pouco musculo liso. Hemorroidas, ca colorretal, pólipos adenomatosos ou hamartomatosos, colite infecciosa, divertículo de Meckel em pac < 30 anos. Quem tem mais risco de sangrar? Pacientes hipertensos ou em uso de AINEs.

31 Diverticulite complicada
Hemorragia diverticular Avaliação inicial e estabilização hemodinâmica Localizar o sítio de sangramento: exame proctológico, colonoscopia, TC, cintilografia com hemácias marcadas ou angiografia mesentérica são opções Colectomia segmentar com anastomose primaria é executada quando a fonte de sangramento é localizada (mortalidade 20 a 30%) Colectomia subtotal com anastomose iletorretal é reservada para o paciente que continua a sangrar sem um sítio documentado de hemorragia. Alta morbi mortalidade (30 a 50%) Laparotomia exploradora é considerada a modalidade final de diagnóstico Reposição com cristaloide, 2 acessos venosos perifericos, se a perda for > 1500mL repor concentrado de hemacias. Deve-se afastar sangramentos gastroduodenal e anorretal. Se HDA, ao passar cateter nasogastrico, saida de sangue vivo confirma ou não. Se não sair sangue nem bile, fazer EDA. Terapia colonoscopica: pode-se aplicar adrenalina ou eletrocoagulação em lesoes sangrantes ativas ou coagulos. Permite planeamento cirurgico adequado diminui morbimortalidade Se o pac não tiver apresentando um sangramento copioso, o proximo exame é a colono. Acurácia dx de 70 a 85%. Após estabilizar o quadro fazer o exame o quanto antes de 4 a 12h para detectar o ponto sangrante! Tb é terapeutico! Se a hemorragia continuar de grande monte, isso é indicação para angiografia mesentérica. Se o pac realmente tiver sangrando no exame > 0,5 a 1 mL/min é possivel definir com exatidão o sítio de hemorragia. E controla-la por infusao de vasopressina. 0,2U/min se não cessar, dobrar a dose. Permite interromper sangramento temporariamente, manter infusao por 24h. Ela converte a situação operatoria de emergencia em eletiva ou semieletiva, diminuindo mortalidade. Desvant: invasivo, uso de contraste iodado. Pode-se influndir seletivamente vasopressina p/ parar hemorragia, mas está relacionada a complicações como IAM ou isquemia mesentérica. Recidiva de 50% pós infusão. Cintilo com hemacias marcadas- pode ser indicadas antes da angiografia para averiguar a presença do sangramento e sua localização aproximada (quadrante). Se for negativa, o sang parou, angiografia será negativa. Evita-se uso desnecessário de metodo invasivo. Tem alta sensibilidade p/ sang > 0,1mL/min. O simples encontro de hemorroidas não as indica como culpadas pela HDB. Tem que estar sangrando!! A cirurgia eletiva de colectomia parial é indicada nos casos de diverticulose com sangramento recidivante pós terapia endoscopica.

32 Angiografia mesentérica superior mostrando o ponto sangrante

33 Resumindo... Indicações de tto cirúrgico de urgência na diverticulite Os demais pacientes irão receber algum tto clínico antes da colectomia Peritonite generalizada por ruptura de divertículo ou abscesso Obstrução intestinal total refratária

34 Resumindo... Tratamento cirúrgico eletivo
Após 3º episódio de diverticulite não complicada Falha na terapêutica clínica na diverticulite não complicada Após 1º episódio de diverticulite complicada com abscesso Doença diverticular complicada com fístula colovesical Doença diverticular complicada com obstrução parcial persistente Impossibilidade de excluir carcinoma de cólon Após 1º episódio de diverticulite em imunodeprimidos

35 Técnicas cirúrgicas Diverticulite Intervenção eletiva
Ressecção de sigmóide com anastomose primária terminoterminal por sutura manual ou com auxílio de grampeador cirúrgico Situação emergencial (geralmente em 2 tempos) Sigmoidectomia com colostomia terminal e fístula mucosa – Pacientes mais estáveis Colostomia terminal e fechamento de coto retal (cirurgia de Hartmann) – + usada Anastomose primária com proteção desta anastomose (derivação protetora) feita através de ileostomia ou transversostomia *Abordagem laparoscópica Nas intervenções eletivas: procedimento de escolha: ressecção de sigmóide com anastomose 1ªria termino terminal por sutura manual ou auxilio de grampeador cirurgico Situação de emergencia: Geralmente feitas em 2 tempos, exceto se colo limpo e intestino vascularizado com margens de ressecção normais, sem edema, sem tensão o procedimento em um só tempo pode ser feito. Se precisar ser feito em 2 tempos: Sigmoidectomia com colostomia terminal e fistula mucosa Colostomia terminal e fechamento de coto retal (cirurgia de Hartmann) Anastomose 1ªria com proteção desta anastomose (derivação protetora) feita por ileostomia ou transversostomia. A opção mais usada é a de Hartmann. A laparoscopica vem sendo mais usada.Vant: alta mais precoce, menor uso de narcoticos, retorno mais rapido ao trab, porém tem procedimento op mais longo e dispendioso. AS taxas de complicações são as mesmas.

36 Métodos de tratamento cirúrgico da doença diverticular complicada
A – 1ª fase: Ressecção com colostomia terminal e fechamento de coto retal (cirurgia de Hartmann) 2ª Fase: Continuidade intestinal reestabelecida. B – 1ª fase: Sigmoidectomia com colostomia terminal e fistula mucosa. 2ª fase: Continuidade intestinal reestabelecida. C – 1ª fase: Anastomose 1ªria com proteção desta anastomose (derivação protetora) feita por ileostomia ou transversostomia. 2ª fase: Transversostomia desfeita. Painel A: a primeira fase consiste na operação de Hartmann; do cólon sigmóide doente é removido, o fluxo é desviado fecal, e do reto é fechado; na fase dois, a continuidade intestinal é restabelecida por um colorectostomy descendente. Painel B: na fase um do sigmóide doente é removido, e ambas as extremidades do intestino são trazidos para a superfície, um como um colostomia final eo outro como uma fístula mucosa; na fase dois, a continuidade intestinal é restabelecida como no painel A. Painel C: em fase um do cólon sigmóide doente é ressecado, um anastomosa colon descendente com sigmoide e protegido por uma colostomia desvio transversal; na fase dois, há o encerramento da colostomia transversal.

37 Bibliografia TOWSEND, BEAUCHAMP et al. Sabiston, Tratado de cirurgia. A base biológica da prática cirúrgica moderna. Tradução da 18ª ed. Editora Elsevier FAUCI, BRAUNWALD, KASPER et al. Harrison Medicina Interna. Volume II. 17ª Edição. Editora Mc GrawHill GALVÃO, J. A. Temas de atualização em gastroenterologia Colonic diverticular bleeding, Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD. Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease - Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD. Epidemiology and pathophysiology of colonic diverticular disease Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD.

38 Obrigada!