Stents farmacológicos em todas as situações?

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1 Stents farmacológicos em todas as situações?
8 e 9 abril / 2011 Stents farmacológicos em todas as situações? Jamil Abdalla Saad BH - MG Hospital Felicio Rocho / Hospital Socor

2 DES Escolha do Stent em Angioplastia coronária BENEFÍCIO X RISCO
TROMBOSE MUITO TARDIA REESTENOSE

3 Desfechos desfavoráveis pós implante de Stent
( MACE ) TROMBOSE REESTENOSE NOVA REVASCULARIZAÇÃO INFARTO ÓBITO

4 Desfechos desfavoráveis pós implante de Stent
Reintervenção + IAM ÓBITO TROMBOSE REESTENOSE REINTERVENÇÃO (ATC + CRVM)

5 Escolha do Stent em Angioplastia coronária
BENEFÍCIO X RISCO Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%.

6 Redução da reestenose ( DES X BMS)
Metanálise dos Estudos com Cypher e TAXUS ao final de 04 anos* RAVEL,SIRIUS, E-C SIRIUS TAXUS I,II,IV,V,VI * Stone G. et al.NEJM 2007;356:

7 Escolha do Stent em Angioplastia coronária
BENEFÍCIO X RISCO Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%. A preocupação com a ocorrência de trombose concentrou-se primordialmente no St. Farmacológico, especialmente a partir de 2006

8 Trombose St. – Metanálise DES X BMS
SES X BMS FU(yr) Overall Early Late VLST Spaulding¹ 4 3,6% x 3,3% 0,5% x 0,5% 0.3% x 1.3% 2.8% x 1.7% Stettler² HR: 1.00 HR: 1.02 HR:1.14 HR: 1.43 Stone³ 1,2% x 0,6% 0.5% x 0.1% 0.1% x 0.5% 0.6% x 0.0% Kastrati# 5 HR:1.09 0.6% x 0.05% 1- 1,748 pts (878 SES, 870 BMS) 2- 8,646 pts (4643 SES, 4003 BMS) 3- 1,748 pts (878 SES, 870 BMS) # - 4,958 pts (2486 SES, BMS) * Garg & Serruys- JACC 2010;56:S1-42

9 Trombose St. – Metanálise DES X BMS
PES X BMS FU(yr) Overall Early Late VLST Stettler¹ 4 HR: 1.38 HR: 0.95 HR:1.61 HR: 3.57 Stone² 1,3% x 0,9% 0.5% x 0.6% 0.1% x 0.5% 0.7% x 0.2% Mauri³ 3.2% x 3.5% 0.5% x 0.5% 0.9% x 0.9% 1.8% x 2.1% 1- 8,330 pts (4,327 PES, 4,003 BMS 2- 3,513 pts (1,755 PES, 1,758 BMS) 3- 2,797 pts (1,400 PES, 1,397 BMS) * Garg & Serruys- JACC 2010;56:S1-42

10 First X 2nd generation DES features
Stent Drug (µ/cm²) Polymer Thickness Release (28 days) Metal / Geom. St. thick (µm) Cypher Sir(140) 12,6µ 80% SS/Clos. 140 T. Express Px(100) 16µ < 10% SS/Open 132 T. Liberte SS/Hybr. 97 Endeavor (2nd) Zt(100) 4,1µ > 95% CoCr/Op 91 Promus/ Xience Ev(100) 7,6µ 81

11 Trombose St – Spirit IV ( EES vs PES)
NEJM.2010;362(18):

12 Evolução de 02 anos Trombose St – Spirit IV ( EES vs PES)
Stone G. TCT 2010

13 Escolha do Stent em Angioplastia coronária
BENEFÍCIO X RISCO Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%. A preocupação com a ocorrência de trombose concentrou-se primordialmente no St. Farmacológico, especialmente a partir de 2006 A reestenose de Stent não é fenômeno tão benigno, não sendo honesta a alternativa de se poder trocar trombose por reestenose.

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15 Maio 99 – Set. 03 Am Heart J 2006; 151:

16 Masculino 76 anos , AE , não diabético
Implante de stent DRIVER 2,75 X 14 mm

17 meses depois Reestenose de Stent – IAM SS ST

18 Reestenose de Stent / pré-dilatação

19 Reestenose de Stent – Driver 2,75 X 14mm
Tratado com stent Pr. Element 2,50 X 20mm

20 Conclusions: The incidence of BMS thrombosis and of MI caused by restenosis during extended follow-up is significant. Both complications are associated with mortality. Circulation. 2007;116:

21 Conclusions - ST, although infrequent, results in a high incident rate of death and MI, whereas the more frequent occurence of target lesion revascularization is associated with a finite but lower rate of death and MI.The market reduction in restenosis with drug-eluting stents compared with BMS may counterbalance the potential excess risk from late ST with drug-eluting stents. Circ. 2007;115:

22 Favorece Farmacológico
Otimização da relação BENEFÍCIO /RISCO Favorece Farmacológico Vasos menor calibre Diabéticos Lesões longas Lesões complexas RIS TCE Favorece metálico Lesões focais Vasos calibrosos ? IAM

23 Óbito e IAM BASKET PROVE ( Vasos > 3mm – 02 anos)
New England Journal of Medicine. 363(24): , December 9, 2010. 3

24 Probalidade de revascularização
BASKET PROVE ( Vasos > 3mm – 02 anos) Probalidade de revascularização New England Journal of Medicine. 363(24): , December 9, 2010. 6

25 Trombose de Stent BASKET PROVE ( Vasos > 3mm – 02 anos)
New England Journal of Medicine. 363(24): , December 9, 2010. 4

26 Lesão focal em vaso calibroso

27 Stent “Driver” 4.0 X 14mm - Resultado

28 Lesão focal em vaso calibroso

29 Lesão focal em vaso calibroso

30 02 guias extrassuporte – St. Não progride

31 02 guias extrassuporte – St. Não progride

32 “Anchor technique” = St. progride

33 St. Promus Element posicionado

34 St. Promus Element posicionado

35 St. Promus Element implantado

36 Escolha do Stent em Angioplastia coronária
BENEFÍCIO X RISCO Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%. A preocupação com a ocorrência de trombose concentrou-se primordialmente no St. Farmacológico, especialmente a partir de 2006 A reestenose de Stent não é fenômeno tão benigno, não sendo honesta a alternativa de se poder trocar trombose por reestenose. Reestenose pode significar a necessidade de cirurgia, especialmente em lesões complexas.

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38 Contra-indicações relativas ao Stent farmacológico
História clínica de difícil obtenção (agudos) Baixa expectativa de aderência À TAPD Cirurgia não cardíaca programada Risco aumentado de sangramento Alergia à AAS/Clopidogrel Necessidade de anticoagulação prolongada

39 DES metallic / Biodegr. Polymer
Stent Drug (dosage) Plat. Release % (time days) Polymer Biod. (month) Study (No pts) Supralimus 125µg/19mm (SIR) SS 50%,9-11 PLLA PLGA,PLC (7) FIM(100) Nevo 166µg/17mm CoCr 80%,300 Reservois Of PLLA RCT X PES (202 x192) BioMatrix 15,6µg/mm (BioA9) 45%,30 Abluminal PLLA(6-9) RCT X SES (857 x850) Nobori (153 x 90) Axxess (Devax) 22µg/mm Nit Registry (n=302)

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44 Conclusions: The incidence of BMS thrombosis and of MI caused by restenosis during extended follow-up is significant. Both complications are associated with mortality. Circulation. 2007;116: