XXIII Congresso da Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea

Apresentação em tema: "XXIII Congresso da Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea"— Transcrição da apresentação:

1 XXIII Congresso da Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea
Fisiologia da CEC na Criança Dr. Alfredo Inácio Fiorelli

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3 em

4 Hipotermia Bigelow Reduzir o metabolismo celular Preservação de ATP
Proteção Cerebral e Miocárdica Normo - Hipofluxo – Parada Circulatória Total Bigelow

5 Hipotermia Efeitos celulares:
 Atividade de membrana: K+, Ca++, Na+ e  gradiente elétrico. pH – alcalinização – ↓1°C pH > 0,015. Solubilidade do CO2 aumenta pH stat diminui a mortalidade Hipotermia + Fluxo não pulsátil  Renina/Angiotensina/ADH = vasoconstrição e  Fluxo renal. Gráfico temp x metabolismo x consumo

6 Hipotermia Hipotermia + Fluxo não pulsátil
Efeitos celulares: Hipotermia + Fluxo não pulsátil Ativação de leucócitos, desgranulação e lesão de membrana. Extravasamento para o interstício. Mais grave nas crianças cianóticas Neonato = imaturidade dos órgãos Gráfico temp x metabolismo x consumo

7 Hipotermia

8 Hipotermia

9 Consumo de O2 x Hipotermia
MVO2 ml/min/100g VE °C Chitwood et al. – Ann Surg 190:106-16,1976

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11 Infarto Cerebral Tipo e Extensão Alterações Neuropsicológicas Lesões em Nervos Periféricos

12 Estratégias de redução das complicações
Segunda maior causa de óbito em Cirurgia Cardíaca Estratégias de redução das complicações neurológicas relacionadas à cec

13 Desenvolvimento e Maturação Sistema Nervoso Central
Gestacional Pós-natal 0s 20s Nasc. 20s 40s Proliferação Migração Diferenciação Axônio Sinápses Mielinização

14 Desenvolvimento e Maturação Sistema Nervoso Central
Gestacional Pós-natal 0s 20s Nasc. Atividade Elétrica a Vascular Crânio Fluxo Sangüíneo Extração de O2 Metabolismo Substrato-P Glicose

15 Desenvolvimento e Maturação Sistema Cardiovascular
Mudanças abruptas no padrão da circulação circulação fetal → circulação pós-natal 3 shunts: Foramen Oval, Ductus Arteriosus e Ductus Venosus. 1° Trimestre → Pressão Arterial = mmHg.

16 Imaturidade x Maturidade no Miocárdio
Criança Adulto  Elementos Contráteis  Elementos Contráteis  Mitocondrias Mitocondrias  Reticulo Sarcoplasmático  Reticulo Sarcoplasmático  Túbulos T  Túbulos T  Atividade ATPase miofibrilar  Atividade ATPase miofibrilar  Potencial Glicolítico  Tolerâmcia à Anóxia Metabolismo Oxidativo  Tolerâmcia à Anóxia  DC com  pré-carga  Habilidade em manter o DC Miocárdio da criança é mais vulnerável do que o do adulto

17 Cirurgia Cardiopediátrica
Anestesia x CEC Cirurgia Cardiopediátrica Idade / Cardiopatia / Hipotermia / Hemodiluição Monitorização Adequada

18 Cirurgia Cadiopediátrica
Anestesia x CEC Cirurgia Cadiopediátrica Idade / Cardiopatia / Hipotermia / Hemodiluição Monitorização Adequada Indução / Manutenção → Opiáceos Inalatórios → Depressão Miocárdica Sevoflurane / Desflurane > Halotano / Isoflurane Benzodiazepínicos → Midazolan Agentes Voláteis → Linha do O2 na CEC

19 Cirurgia Cadiopediátrica
Anestesia x CEC Cirurgia Cadiopediátrica  Halotano/Morfina  Opiáceos Anand et al. – N Engl J Med 326: 1-9, 1992

20 Cirurgia Cadiopediátrica
Anestesia x CEC Cirurgia Cadiopediátrica  Halotano/Morfina  Opiáceos Anand et al. – N Engl J Med 326: 1-9, 1992

21 Pressão x Fluxo de Perfusão
Criança 3Kg Adulto 80Kg Pressão 30 – 40 mmHg 50 – 80 mmHg Fluxo 0 – 200 ml/Kg/min 50 – 70 ml/Kg/min

22 Pressão x Fluxo de Perfusão
Criança 3Kg Adulto 80Kg Circulação Colateral Aorta comum incomum Temperatura Hipotermia Normotermia Glicemia Euglicemica 150 mg% Hiperglicemia 300 mg%

23 Pressão x Fluxo de Perfusão
Criança 3Kg Adulto 80Kg Catecolaminas variável constante Ultrafiltração Comum MUF Selecionados

24 Paciente Fluxo de Perfusão
0 - 3 kg ml/kg/min kg ml/kg/min kg ml/kg/min kg ml/kg/min > 30 kg ml/kg/min >55 kg ml/kg/min UNIVERSITY OF MICHIGAN MEDICAL CENTER C. S. MOTT CHILDREN'S HOSPITAL

25 DuBois D, DuBois EF. - Arch Intern Medicine. 17:863-71, 1916.
A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known DuBois D, DuBois EF. - Arch Intern Medicine. 17:863-71, 1916. BSA = (W 0,425 x H 0,725) x 0,007184

26 Hemodiluição Ano Priming Gibbons Kirklin Lillehei Panico Long
1953 Sangue Total Kirklin 1956 Lillehei 1955 Panico 1959 Solução Salina Long 1961 Dextrana e Glicose 5% Dewall & Lillehei 1962 Glicose 5% Cooley

27 Hemodiluição Criança 3Kg Adulto 80Kg Volemia 85ml/Kg 80ml/Kg Total
Primer 400 – 800ml 1200 – 1800ml Δ% 60% – 200% 25% – 35%

28 Resistência Sistêmica Total
Hemodiluição Pressão Arterial Débito Cardíaco = Resistência Sistêmica Total Fluxo de Perfusão Pressão de Perfusão Resistência Vascular . Viscosidade =

29 Gordon et al. - J Thorac Cardiovasc Surg 69;552-561, 1975.

30 Complemento • Coagulação Calicreina • Fibrinolíticos e Outros
Desnaturação de Proteínas Síndrome Pós-perfusão Kirklin Resposta Inflamatória Sistêmica Bone et al. – 1992 Ativação de Cascatas Westaby Complemento • Coagulação Calicreina • Fibrinolíticos e Outros ?

31 Ativação do Sistema Complemento
Via Clássica Ag-Ac Via Alternativa Ig, Contato C3 C3a C3b C5 Granulócitos IL-1 histamina Lise em Membrana Lise Tecidual Fagocitose C5a C5b Permeabilidade Vascular Coagulação & Fibrinólise Formação de Citocinas

32 C3a - ng/ml Chenoweth et al. - N Engl J med, 1981

33 Kirklin et al. - J Thorac Cardiovasc Surg, 1983
C3a = 882 ng/ml 3 m 1 a Probabilidade de Disfunção Pulmonar 2 a Tempo de CEC (min) Kirklin et al. - J Thorac Cardiovasc Surg, 1983

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35 circuito extracorpóreo.
Proteínas do Sangue são adsorvidas, logo após contato com o circuito extracorpóreo. Camada de 200 å

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39 Is the use of albumin in colloid prime solution of cardiopulmonary bypass circuit justified?
A adição de albumina não afeta a resistência transoxigenador, níveis de Protrombina e -Tromboglobulina. Aumenta o custo e não se justifica. Boks RH et al. - Ann Thorac Surg 2001 Sep;72(3):850-3

40 Superfície Artificial Ativação do Complemento Ativação de Macrofágos
Fluxo não Pulsátil Trauma Cirúrgico Ativação do Complemento C3 e C5 Ativação de Macrofágos Ativação de Citocinas TNF e IL1 IL6 e IL8 Sequestro Desgranulação (Enzimas Prolíticas) Liberação de Radicais Livres Neutrófilos Migração Penetração Lesão Tecidual Insuf. Renal, Hepática e Resp. Insuf. Miocárdica IMO

41 Resposta Inflamatória Sistêmica Ativação de Cascatas
Bone et al Ativação de Cascatas Sist. Cardiovascular, Endotélio, Hemodinâmico, Complemento, Coagulação, Calicreina, Fibrinolíticos e Outros. Fármacos ( Protamina ) Citocinas ( TNF-  ) Interleucinas (1, 2, 4, 6 e 8) Hipotermia Outras

42 A presença do alelo E4 está associado com o aumento da liberação de
Genetic predisposition in patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery is associated with an increase of inflammatory cytokines A apolipoproteina E4 é reconhecida como fator para aterosclerose e interfere nas funções dos monócitos. A presença do alelo E4 está associado com o aumento da liberação de IL-8 e TNF- após a CEC. Drabe N. et al. - Eur J Cardiothorac Surg 2001 Sep;20(3):609-13

43 A. J. Alcaraz et al. - J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:451-458
Newborn patients exhibit an unusual pattern of interleukin 10 and interferon serum levels in response to cardiac surgery A. J. Alcaraz et al. - J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123: Na cec resposta inflamatória tem diferentes vias: Sistema Complemento Sistema Kalicreina Elementos Celulares Sistema imune Monócitos macrogafos e Células T Polimorfonucleares e Plaquetas Idade Estado nutricional

44 A. J. Alcaraz et al. - J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:451-458
Newborn patients exhibit an unusual pattern of interleukin 10 and interferon serum levels in response to cardiac surgery A. J. Alcaraz et al. - J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123: IL-10 - Citocina anti-inflamatória IF-γ - Citocina pro-inflamatória Neonato produz pouco interferon

45 Cortisol IF-γ p < 0,05