7º PANCREATITE AGUDA aula Teórica

Apresentação em tema: "7º PANCREATITE AGUDA aula Teórica"— Transcrição da apresentação:

1 7º PANCREATITE AGUDA aula Teórica
Semestre Disciplina de Clínica Cirúrgica aula Teórica Primeiro Bloco PANCREATITE AGUDA Salomão, AB

2 152 anos pancreatite Aguda Edouard Ancelet, 1856
Descrição patológica da pancreatite aguda, da necrose e do abscesso pancreático 1856 2008 152 anos Controvérsias permanecem até os dias atuais existindo dificuldades até para sua definição.

3 Inflamação do pâncreas associada ou não a sua auto-digestão.
pancreatite Aguda Terapia Nutricional Conceitos: Marselha, 1963 Cambridge Marselha Atlanta Inflamação do pâncreas associada ou não a sua auto-digestão. , com um envolvimento variável de outros tecidos regionais ou sistemas orgânicos remotos. Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:

4 pancreatite Aguda Terapia Nutricional

5 pancreatite Aguda Terapia Nutricional

6 pancreatite Aguda Terapia Nutricional

7 pancreatite Aguda Terapia Nutricional Álcool

8 Metabólicos Metabólicos Mecânicos Mecânicos Vasculares Vasculares
Álcool Hiperlipoproteinemia Hipercalcemia Drogas Genéticas Veneno de escorpião Mecânicos Colelitíase Pós-operatório Pâncreas divisum Pós-trauma Pancreatocolangiografia retrógrada endoscópica Obstrução do ducto pancreático (neoplasias, ascaridíase) Sangramento do ducto pancreático Obstrução duodenal Vasculares Periarterite nodosa Ateroembolismo Infecciosas Caxumba Coxsackie B Citomegalovírus Criptococo Metabólicos Álcool Hiperlipoproteinemia Hipercalcemia Drogas Genéticas Veneno de escorpião Mecânicos Colelitíase Pós-operatório Pâncreas divisum Pós-trauma Pancreatocolangiografia retrógrada endoscópica Obstrução do ducto pancreático (neoplasias, ascaridíase) Sangramento do ducto pancreático Obstrução duodenal Vasculares Periarterite nodosa Ateroembolismo Infecciosas Caxumba Coxsackie B Citomegalovírus Criptococo ANTIINFECCIOSOS Didanosídeo Metronidazol Pentamidina Sulfonamidas Tetraciclinas CARDIO-VASCULARES Furosemida GASTROINTESTINAIS Sulfasalizina 5-ASA IMUNOSSUPRESSORES 6-Mercaptopurina Azatioprina L-Asparaginase NEUROPSIQUIÁTRICAS Ácido Valpróico ANTI-INFLAMATÓRIOS Sulindac OUTROS Estrogênios Infusão EV de lipídios Cálcio EV Vitamina D TÓXICOS Organofosforados Carbamatos

9 ATIVAÇÃO DA TRIPSINA

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11 Triviño e cols, 2002.

12 pancreatite Aguda INFLAMAÇÃO !! RADICAIS LIVRES NEUTRÓFILOS
ENZIMAS PROTEOLÍTICAS: MIELOPEROXIDASE Integrinas leucocitárias (CD11/CD18) LEUCOTRIENOS,COMPLEMENTO (C5a) E FATOR ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIO PROTEÍNAS DE ADESÃO ENDOTELIAL FATOR DE NECROSE TUMORAL Imunoglobulinas (ICAM-1/VCAM-1) Selectinas (ELAM-1/GMP-140) TNF / INTERLEUCINAS / METABÓLITOS DO ÁCIDO ARACDÔNICO MASTOCÍTOS

13 pancreatite Aguda Clínica ... DOR !!!! NÁUSEAS VOMITOS !!!!

14 DIMINUIÇÃO OU PARADA NA ELIMINAÇÃO DE GASES E FEZES
DISTENSÃO ABDOMINAL DIMINUIÇÃO OU PARADA NA ELIMINAÇÃO DE GASES E FEZES

15 pancreatite Aguda O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico. Triviño e cols, 2002.

16 pancreatite Aguda AMILASE ELEVAÇÃO DE 2 A 3x O NORMAL
SENSIBILIDADE: 70-95% ESPECIFICIDADE: 20-60% (Steinberg. Diagnostic assays in pancreatitis. Ann Intern Med 102:576, 1985)

17 pancreatite Aguda The serum amylase level starts increasing from two to 12 hours after the onset of symptoms and peaks at 12 to 72 hours. It usually returns to normal within one week. Although it lacks sensitivity (75 to 92 percent) and specificity (20 to 60 percent), measurement of the serum amylase level is the most widely used method of diagnosing pancreatitis. The advantages of amylase testing are that it is quickly performed, easily obtained and inexpensive. However, a variety of nonpancreatic conditions cause increased amylase levels. (American Academy of Family Physicians, 2000)

18 pancreatite Aguda LIPASE ELEVAÇÃO 3x O NORMAL SENSIBILIDADE: 50 - 99%
ESPECIFICIDADE: % (Thomson. Diagnose in acute pancreatitis: a propose sequence os biochemical investigation. Scand J Gastrenterol 22:719, 1987)

19 pancreatite Aguda Lipase levels increase within four to eight hours of the onset of clinical symptoms and peak at about 24 hours. Levels decrease within eight to 14 days. The specificity (50 to 99 percent) and sensitivity (86 to 100 percent) of lipase measurements are better than those of amylase measurement, particularly in detecting alcoholic pancreatitis. The specificity of lipase measurement, as well as amylase measurement, may be improved by raising the threshold to at least three times the upper limit of the normal reference values. (American Academy of Family Physicians, 2000)

20 70-80% 20-30% pancreatite Aguda UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
APOIO MULTIDISCIPLINAR SUPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL Lobo e cols, Br J Surg (6):

21 pancreatite Aguda Complicações potenciais da pancreatite aguda
Hipovolemia Necrose pancreatica Necrose extra-pancreática SARA IRA Íleo adinâmico Choque SIRS - Sepse Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. World J Surg 1997;21:

22 70-80% 1 – 2% 20-30% 80 – 100% Lobo e cols, Br J Surg (6):

23 CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
pancreatite Aguda Haveriam modos de estabelecer o prognóstico da doença ??? CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

24 Falência Orgânica pancreatite Aguda Critérios de Atlanta, 1992.
Hemodinâmica: PAS <90mmHg Respiratória: PaO2 <60 mmHg Renal: Creatinina >2,0 mg/dl Hemorragia Digestiva: >500ml/24h Hematológica ou Metabólica Falência Orgânica Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:

25 Critérios Prognósticos
pancreatite Aguda Abscesso Coleções Peri-pancreáticas Necrose Complicações Locais Critérios Prognósticos Ranson ≥ 3 Glasgow ≥3 APACHE II ≥8 Balthazar Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:

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29 pancreatite Aguda PROTEÍNA C REATIVA >120mg/l primeiras 48h
Glazer G, Mann DV. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Britsh Society of Gastroenterology. Gut 1998; 42(Suppl2):1-13. PROTEÍNA C REATIVA >120mg/l primeiras 48h >210mg/l primeiros 04 dias

30 pancreatite Aguda LEVE MODERADA - GRAVE

31 PANCREATITE AGUDA = NADA PELA BOCA
DOR !!!! NÁUSEAS VOMITOS !!!!

32 REPOUSO PANCREÁTICO pancreatite Aguda
A estimulação do pâncreas exócrino libera grandes quantidades de enzimas proteolíticas. Alimentação Oral ou Naso-gástrica: Aumenta a secreção pancreática pelo estímulo da fase cefálica e gástrica da digestão; A re-alimentação precoce por essa via pode levar a recorrência de sintomas e predispor a complicações (Ranson, 1984); Repouso pancreático reduz a atividade de síntese pancreática, secreções proteolíticas e de bicabornato em animais (Pavlat e cols, 1975; Johnson e cols, 1975; Johson e cols 1977); POUCAS EVIDÊNCIAS EM HUMANOS POUCOS ESTUDOS RANDOMIZADOS E CONTROLADOS CONDUTA ROTINEIRA, EMPREGADA E ENSINADA NOS DIAS ATUAIS

33 Lobo e cols, Br J Surg. 2000. 87(6):695-707.
pancreatite Aguda “Em um paciente com pancreatite aguda, com a presença de qualquer dos critérios de gravidade citados, deve ser considerada a indicação de suporte nutricional.” Lobo e cols, Br J Surg (6):

34 pancreatite Aguda O PACIENTE COM PANCREATITE AGUDA É MUITAS VEZES PREVIAMENTE PORTADOR DE DÉFICITS NUTRICIONAIS (ALCOOL) NAS FORMAS GRAVES PODERÁ FICAR ATÉ SEMANAS SEM SE ALIMENTAR POR VIA ORAL A CARÊNCIA NUTRICIONAL DAÍ GERADA PREJUDICA A CASCATA INFLAMATÓRIA DA DOENÇA E ACABA POR APRESSAR OS MECANISMOS DE MORTE

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37 QUANDO A TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ESTIVER CONTRA-INDICADA.
pancreatite Aguda 1 QUANDO A TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ESTIVER CONTRA-INDICADA. QUANDO A NUTRICÃO ENTERAL NÃO ESTIVER SENDO SUFICIENTE PARA PROVER AO PACIENTE UM APORTE CALÓRICO IDEAL. 2

38 pancreatite Aguda

39 pancreatite Aguda CHOQUE SIRS
Bacteriemia Fungemia Viremia Outras Parasitemia Trauma Queimados Pancreatite SIRS Infecção Sepse CHOQUE Adaptado de Bone RC. Ann Intern Med 1991.

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41 pancreatite Aguda QUANDO OPERAR ?

42 Rev. Col. Bras. Cir. vol.31 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2004

43 PIORA CLÍNICA SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
pancreatite Aguda PIORA CLÍNICA (ABSCESSOS CAVITÁRIOS / SEPSE ABDOMINAL) SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (ABSCESSOS CAVITÁRIOS / SEPSE ABDOMINAL

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45 C.P.R.E.

46 C.P.R.E.

47 C.P.R.E.

48 C.P.R.E.

49 pancreatite Aguda POR FIM, DEVEMOS TER EM MENTE QUE UMA VEZ TRATADA A PANCREATITE AGUDA, A SUA CAUSA DESENCADEANTE DEVE SER ABORDADA.