Modelos de intervenção psicoterápica e evidências de eficácia

Apresentação em tema: "Modelos de intervenção psicoterápica e evidências de eficácia"— Transcrição da apresentação:

1 Modelos de intervenção psicoterápica e evidências de eficácia
Maria Isabel Perez Mattos Psicanalista - SBP de PA – Filiada a IPA Mestre em Psicologia - UFRGS

2 O tratamento se dá através de uma atitude empática que forneça um holding adequado por parte do psicoterapeuta. O analista deve manter-se atento ao ciclo na relação terapêutica: o paciente incorpora vorazmente e exige cura mágica, depois vomita o terapeuta ficando melancólico. Em períodos iniciais do acolhimento de pacientes com TA é muito importante se avaliar os riscos da situação e, em alguns casos usar intervenções mais diretivas (comportamentais) e fazer encaminhamentos torna-se necessário, além da inclusão de membros da família do paciente para em um segundo momento possibilitar a construção de uma história do sintoma. A busca por um sentido para o sintoma bulímico é um caminho lento. Assim como a ampliação da capacidade de reconhecimento dos estados afetivos. O desenvolvimento da capacidade de responder a momentos de angústia com soluções menos atuadas e a eliminação do ciclo compulsão/purgação são constantemente buscadas. O estabelecimento de um padrão alimentar adequado se dá como resultado dos progressos psicoterapêuticos e por vezes também pela adequada intervenção da nutricionista.

3 Encontram-se melhores resultados em pesquisas em caso de atendimento interdisciplinar dos TA, que muitas vezes são difíceis e considerados desafios terapêuticos.

4 Modalidades psicoterapeuticas
Psicoterapia individual: psicodinâmica, psicanalítica, de apoio, cognitivo-comportamental, psicoterapia cognitivo-analítica Farmacoterapia Psicoterapia familiar: sistêmica e psicanálise das configurações vinculares Psicoterapia grupal: diferentes modalidades grupais são utilizadas em casos de transtorno alimentar e obesidade: auto-ajuda e psicoterápicos (grupo operativo reflexivo com base psicanalítica, psicodrama, cognitivo comportamental, interdisciplinar-psicoeducacional ou temático).

5 Psicoterapia de família
William Gull e Charles Lasègue, ainda em 1875 (IN: Losinno, 2001), prescreviam como forma de tratamento a parentectomia, tendo o entendimento de que a permanência em família comprometia o resultado do tratamento. As famílias passaram a ser tratadas em conjunto em casos de transtorno alimentar após 1950.

6 Resultados em psicoterapia de família
O modelo Estruturalista da década de 70 (Minuchin e col., 1995) destaca-se como proposta de atendimento familiar nos casos de AN. O sintoma alimentar foi considerado o reflexo de um sistema disfuncional da família. A técnica propunha uma reorganização do sistema familiar. As características observadas eram a indiscriminação das relações familiares, fronteiras difusas intergeracionais e a tendência para evitar conflitos. A equipe de Minuchin, Rosman e Baker (1978) promoveram uma pesquisa no campo da terapia familiar em TA. Os resultados foram os seguintes: 53 casos de AN com terapia estrutural de família, Tratamento: hospitalização seguida de terapia familiar em base ambulatorial, 43 grande melhora, 2 melhoras, 3 não houve alteração, 2 pioraram, 3 saíram do estudo, 80% foi o índice de melhora.

7 Indicações (guidelines)
Existe concordância na literatura, especialmente nos casos de AN da relevância de se realizar intervenção familiar a fim de propiciar melhor prognóstico Fator familiar: predisponente, precipitante e mantenedor Existe concordância na literatura, especialmente nos casos de AN da relevância de se realizar intervenção familiar a fim de propiciar melhor prognóstico Fator familiar: predisponente, precipitante e mantenedor

8 Grupoterapia auto- ajuda Tera pêutica Educa cional

9 Grupoterapia para obesos
Pesquisas demonstram que pacientes tratados em grupo perdem mais peso que os tratados individualmente (London e Schreider, 1966 IN Carlos Barros, 1994). Isto se dá pela possibilidade de trabalhar-se os conflitos e fantasias que impedem o emagrecimento desejado dentro de um campo em que atuam as forças internas grupais.

10 Terapia Cognitivo-Comportamental Nos Transtorno Alimentares

11 Terapia Cognitivo Comportamental
TCC é a intervenção psicológica mais estudada atualmente em transtornos alimentares, provavelmente por ser baseada em manuais bastante estruturados, o que torna sua reprodução, aplicação e aferição mais fácil que outras técnicas.

12 É uma intervenção: Breve Semi-estruturada Centrada no presente e no futuro Orientada para metas Visa identificar e modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais que favorecem a manutenção dos transtornos (TA)

13 Foco Central O que mantém o comportamento?

14 Modelo Cognitivo Situação Pensamento Crenças - Pensamento Automático
Reações emocionais, comportamentais,físicas

15 Modelo Cognitivo O modelo cognitivo enfatiza especialmente a influência negativa dos pensamentos distorcidos e das avaliações cognitivas irrealistas dos fatos sobre nossos sentimentos e comportamentos.

16 Os indivíduos não respondem aos eventos em si, mas à maneira com que os interpretam (sentimos o que pensamos) -O comportamento desejado pode ser influenciado mediante mudança cognitiva -Distorções cognitivas:viéses sistemáticos na forma com que os indivíduos interpretam sua experiências

17 Pensamentos Automáticos
Espontâneos -Aceitos como verdadeiros -A pessoa percebe a emoção, não o pensamento -Breves e rápidos -Forma verbal ou imagens -Podem ser questionados e testados

18 Principais Crenças Disfuncionais
Crenças nucleares de desamparo (ser impotente, frágil, vulnerável, desamparado) -Crenças nucleares de desamor (ser indesejável, sem atrativos, rejeitado) -Crenças nucleares de desvalor (ser incapaz, incompetente, falho, defeituoso)

19 Elementos da TCC para TA
Automonitoramento *Educação sobre o modelo cognitivo de manutenção do TA e a necessidade de mudanças comportamentais e cognitivas *Prescrição de um padrão regular de alimentação *Estabelecimento de um padrão regular de pesagem *Estratégias de auto controle

20 Elementos de TCC Técnicas de resolução de problemas
*Reestruturação cognitiva para modificar conceitos sobre alimentação, peso e forma corporal *Métodos de exposição gradativa para aceitação de peso e forma corporal *Treinamento de prevenção de recaídas

21 TCC para AN Diminuição da restrição alimentar e da atividade física : Meta de ganho de peso Abordagem da imagem corporal Modificação de crenças ligadas à aparência, peso e alimentação Aumento da auto-estima

22 Característica Específicas da TCC para AN
Abordagem individual de longa duração Intenso e contínuo trabalho com motivação Atitude de investigação e não de confronto. Propor experimentos. Questionamento socrático Meta de peso Trabalho cognitivo paralelo ao ganho de peso Falta de evidências sobre eficácia

23 Terapia Cognitivo Comportamental
TCC foi desenvolvida originalmente para BN e depois adaptada para TCAP por Fairburn nos anos 90,tomando emprestadas técnicas de Terapia Cognitiva para Depressão e baseada em abordagens comportamentais para obesidade.

24 TCC para BN Normalização da restrição alimentar e estratégias para controle de compulsão alimentar e métodos compensatórios Abordagem da imagem corporal Modificação de crenças ligadas à aparência, peso e alimentação Aumento da auto-estima

25 Auto-avaliação negativa Preocupação extrema com peso e corpo
perfeccionismo/ pensamento dicotômico: tudo ou nada Restrição alimentar rígida e extrema perfeccionismo/ pensamento dicotômico Compulsão Alimentar Métodos compensatórios

26 TCC para Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica
Autores: -Christopher G. Fairbun -Marsha D. Marcus -G. Terence Wilson Traduzido e Adaptado por: -Monica Duchesne -Jose Carlos Appolinário - Bernard Range

27 TCC para TCAP Estratégias para controle da compulsão
Modificação de hábitos alimentares Abordagem de auto-estima, ansiedade ligada à aparência e crenças disfuncionais Estratégias para inclusão de exercício* Estratégias para redução gradual de peso* * em obesos

28 Diário Alimentar

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31 Treinamento Cognitivo

32 Estágio 1 Ênfase na abordagem cognitiva sobre a manutenção do TCAP
-Utilização de técnicas comportamentais * eliminação dos episódios de compulsão alimentar (ECA) através de técnicas comportamentais * estabelecimento de um padrão regular de alimentação

33 A Visão Cognitiva do Ciclo de Manutenção do TCAP
Baixa auto-estima - Preocupação estrema com o peso e o formato corporal - Dieta restritiva - Episódios de compulsão alimentar

34 Estágio 1 - Objetivos Estabelecer uma relação terapêutica sólida
-Educar os pacientes sobre estrutura do tratamento -Educar os pacientes sobre a visão cognitiva da manutenção do TCAP -Explicar a necessidade de modificação comportamental e cognitiva -Ensinar a preencher o registro de automonitoração

35 Estágio 1 - Estrutura das Sessões
Análise dos registros de automonitoração – Diário Alimentar -Análise das tarefas de casa (gerais e individuais) -Introdução de novas estratégias -Registro das tarefas de casa

36 Estágio 2 Estabelecer hábitos alimentares saudáveis
Focalizar a evitação de alimentos que favorecem os ECA Etapa em que os procedimentos cognitivos são mais explorados: Treinar: a identificação e nomeação de sentimentos e de pensamentos disfuncionais estratégias para modificação do sistema de crenças técnicas de solução de problemas orientar o reforço das contra crenças buscar evidências

37 Estágio 2 -Etapa em que os procedimentos cognitivos são mais explorados - O foco está nos pensamentos, crenças e valores que mantém o comportamento Existem 4 aspectos envolvidos no controle da alimentação: .. O ambiente em que vivem .. Os sentimentos .. Os comportamentos .. Os pensamentos

38 Estágio 3 Ocupa-se com a manutenção da mudança, em seguida ao tratamento -Continuar enfatizando implementação de estilo de vida mais equilibrado -Terapeuta progressivamente menos ativo, incentivando pacientes a solucionarem os problemas utilizando as técnicas aprendidas -Reforçar os sucessos/conquistas e enumerá-los

39 Evidências de Eficácia de TCC
AN : sem evidências (≠ de ineficaz) (Hay et al, Cochr Lib issue 4, 2002) T. suporte + manejo clínico = TCC e  TIP ; TCC = TIP (McIntosh, Am J Psychiatry 162(4):741 , 2005) *BN : técnica mais estudada e melhor nível de evidência: 3 RS (Hay & Bacaltchuk, Clin Evid 2004) TCC  controles : reduz ECA, purgação, padrão alimentar anormal, sint depress. TCC  TIP curto prazo, = TIP no longo prazo; TCC  T. suport. remissão ECA *TCAP: boas evidências de eficácia (Wonderlich, Int J Eat Dis (Sup), 2002) TCC índices variáveis de remissão ECA (40 – 80%), sint. comorbidos TCC em geral não ↓perda de peso (estabilização); TCC=TIP (Wifley 2002) * técnica recomendada por diretrizes internacionais (Nice 2004, APA 2000)

40 A característica da epistemologia contemporânea do conhecimento exige o estudo da dimensão cognitiva e do ato subjetivo; portanto, o estudo do ser que vai conhecer também está implicado nesta compreensão.