Características clínicas e epidemiológicas em densitometria óssea pediátrica em Blumenau-SC Igor Cunha Rocha Louise Nassif Zilli Orientadora Prof a. Dr.

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1 Características clínicas e epidemiológicas em densitometria óssea pediátrica em Blumenau-SC Igor Cunha Rocha Louise Nassif Zilli Orientadora Prof a. Dr a. Deisi Maria Vargas

2 Introdução A saúde óssea pediátrica é uma área de preocupação clínica em crescimento. O interesse nesta área é uma resposta à crescente incidência de fraturas na infância, bem como ao conceito de que o desenvolvimento ósseo inicial pode ser o maior determinante da osteoporose em adultos e de fraturas por fragilidade. Visto que a osteoporose é uma pandemia, observamos a magnitude do problema. A saúde óssea pediátrica é uma área de preocupação clínica em crescimento. O interesse nesta área é uma resposta à crescente incidência de fraturas na infância, bem como ao conceito de que o desenvolvimento ósseo inicial pode ser o maior determinante da osteoporose em adultos e de fraturas por fragilidade. Visto que a osteoporose é uma pandemia, observamos a magnitude do problema.

3 Introdução A densitometria óssea é um método de medida do conteúdo mineral ósseo não-invasivo e com grande acurácia e o objetivo maior da sua realização é a correlação atual ou futura com o risco de fraturas ósseas. A importância da realização deste exame durante a infância reside na possibilidade de detecção da baixa massa óssea, uma vez que esta não se manifesta através de sintomas e que sua detecção é de extrema importância para a aplicação de tratamentos que evitem a progressão da perda da massa óssea. A densitometria óssea é um método de medida do conteúdo mineral ósseo não-invasivo e com grande acurácia e o objetivo maior da sua realização é a correlação atual ou futura com o risco de fraturas ósseas. A importância da realização deste exame durante a infância reside na possibilidade de detecção da baixa massa óssea, uma vez que esta não se manifesta através de sintomas e que sua detecção é de extrema importância para a aplicação de tratamentos que evitem a progressão da perda da massa óssea.

4 Justificativa Ampliação do conhecimento a cerca da saúde óssea pediátrica; Ampliação do conhecimento a cerca da saúde óssea pediátrica; Saber como vem sendo aplicada a densitometria óssea na faixa etária pediátrica; Saber como vem sendo aplicada a densitometria óssea na faixa etária pediátrica; Falta de trabalhos semelhantes na literatura. Falta de trabalhos semelhantes na literatura.

5 Objetivo Estudar e descrever as características epidemiológicas das crianças que realizaram densitometrias ósseas em Blumenau do ano de 2002 ao ano de 2007; Estudar e descrever as características epidemiológicas das crianças que realizaram densitometrias ósseas em Blumenau do ano de 2002 ao ano de 2007;

6 Objetivo Apresentar os resultados do levantamento por: Apresentar os resultados do levantamento por: - Características epidemiológicas: idade, sexo, antropometria (peso e altura). - Características clínicas: indicação da densitometria óssea, presença de doenças associadas, medicações utilizadas, fatores de risco para baixa massa óssea. - Diagnóstico densitométrico.

7 Materiais e Métodos Estudo observacional de corte transversal por meio de levantamento de dados. Estudo observacional de corte transversal por meio de levantamento de dados. A população de estudo foi constituída por todas as crianças e adolescentes que realizaram densitometria óssea na cidade de Blumenau entre 2002 e 2007, resultando em uma população de 216 pacientes. A população de estudo foi constituída por todas as crianças e adolescentes que realizaram densitometria óssea na cidade de Blumenau entre 2002 e 2007, resultando em uma população de 216 pacientes. A coleta dos dados foi realizada nos arquivos de um serviço de densitometria clínica (único a realizar densitometria pediátrica na cidade neste período), a partir das anamneses densitométricas e dos laudos. A coleta dos dados foi realizada nos arquivos de um serviço de densitometria clínica (único a realizar densitometria pediátrica na cidade neste período), a partir das anamneses densitométricas e dos laudos.

8 Materiais e Métodos As variáveis estudadas foram: idade, sexo, peso (Z-score), altura (Z-score), indicação da densitometria óssea, especialidade médica solicitou a densitometria óssea, doenças associadas, uso de medicação, história familiar de osteoporose, histórico de fratura e diagnóstico densitométrico (normal, baixa massa óssea e muito baixa massa óssea, segundo critérios de Zemel et al ). As variáveis estudadas foram: idade, sexo, peso (Z-score), altura (Z-score), indicação da densitometria óssea, especialidade médica solicitou a densitometria óssea, doenças associadas, uso de medicação, história familiar de osteoporose, histórico de fratura e diagnóstico densitométrico (normal, baixa massa óssea e muito baixa massa óssea, segundo critérios de Zemel et al ). Normal: para um Z-score superior a -1 DP Baixa massa óssea: para um Z-score entre -1DP e -2DP Muito baixa massa óssea: para um Z-score inferior a -2,0 DP

9 Materiais e Métodos Os dados foram apresentados por meio de tabelas e analisados por meio de testes estatísticos para estimar associações (teste de Qui-quadrado, t-Student e correlação de Pearson). Os dados foram apresentados por meio de tabelas e analisados por meio de testes estatísticos para estimar associações (teste de Qui-quadrado, t-Student e correlação de Pearson).

10 Resultados e Discussão SexoFreqüência% Masculino8338,43 Feminino13361,57 Total216100,00 Média de idade = 10,9 anos. Mediana de idade = 10,5 anos. Média de altura = - 0,54 DP. Média de peso = - 0,19 DP. Indicações mais freqüentes: HIV - 40 casos (20,40%); Hipercalciúria - 18 casos (9,18%); DM Tipo 1 - 13 casos (6,63 %); Doença Celíaca - 11 casos (5,61%); Corticoterapia - 10 casos (5,10 %) Número de IndicaçõesFreqüência% 04118,98 115772,69 2177,87 300,00 410,46 Total216100,00

11 Resultados e Discussão Especialidade médica que indicou a realização do exame: Especialidade médica que indicou a realização do exame: - 101 exames (46,76%) - endocrinologistas pediátricos; - 54 exames (25%) - pediatras; - 19 exames (8,8%) - nefrologistas pediátricos; - 14 exames (6,48%) - endocrinologistas; - 13 exames (6,02%) - reumatologistas; - 5 exames (2,31%) - gastroenterologistas; - 4 exames (1,85%) - sem informação; - 2 exames (0,93%) - pneumologistas pediátricos; - 2 exames (0,93%) - ortopedistas, - 1 exame (0,46%) - ginecologista; - 1 exame (0,46%) - clínico geral.

12 Resultados e Discussão Classe de doenças associadas apresentadas pelos pacientes: Classe de doenças associadas apresentadas pelos pacientes:

13 Resultados e Discussão O perfil clínico dos pacientes estudados foi semelhante aos descritos por Yigit S. et al, 2007 que observou que em 70% das solicitações as crianças tinham doenças crônicas e 72% das solicitações foram feitas por endocrinopediatras. O perfil clínico dos pacientes estudados foi semelhante aos descritos por Yigit S. et al, 2007 que observou que em 70% das solicitações as crianças tinham doenças crônicas e 72% das solicitações foram feitas por endocrinopediatras.

14 Resultados e Discussão Número de MedicamentosFreqüência% 012356,94 17936,57 2125,56 310,46 41 Total216100,00 Dentre os medicamentos mais utilizados estavam: - Corticóide Oral (n=25, 23,58%); - Cálcio (n=13, 12,26%); - Anticoncepcionais Orais (n=12, 11,32%); -Anticonvulsivante (n=10, 9,43%); - Análogo RHLH (n=7, 6,60%); - Tiroxina (n=5, 4,71%). Medicação especifica para o osso: Vitamina D (n=2, 1,88%) e Alendronato (n=2, 1,88%). Os fatores de risco para baixa massa óssea não foram analisados devido a uma porcentagem elevada de dados incompletos.

15 Resultados e Discussão Existem certos tipos de medicamentos que podem reduzir a massa óssea, dentre esses, destacam-se os corticosteróides, que atuam diretamente no osteoblasto, diminuindo a formação óssea. Os corticosteróides também atuam diminuindo a absorção intestinal de cálcio e aumentando sua excreção renal, promovendo, assim, uma maior reabsorção óssea. Existem certos tipos de medicamentos que podem reduzir a massa óssea, dentre esses, destacam-se os corticosteróides, que atuam diretamente no osteoblasto, diminuindo a formação óssea. Os corticosteróides também atuam diminuindo a absorção intestinal de cálcio e aumentando sua excreção renal, promovendo, assim, uma maior reabsorção óssea. Encotramos mais de 40% dos pacientes que usavam corticóides orais com alterações na densidade mineral óssea em nossa pesquisa. Encotramos mais de 40% dos pacientes que usavam corticóides orais com alterações na densidade mineral óssea em nossa pesquisa. Fonte: KISS M.,2002.; EASTELL R. et al, 1998.; BOULOS P., ADACHI J.D., 2000.

16 Resultados e Discussão

17 Estudos sugerem que a susceptibilidade genética a osteoporose pode ser detectável logo na primeira infância. Esta associação é apoiada por estudos que mostraram que há uma forte semelhança entre as características ósseas de mãe e filha e que esta semelhança está presente mesmo antes das filhas iniciarem a puberdade. Estudos sugerem que a susceptibilidade genética a osteoporose pode ser detectável logo na primeira infância. Esta associação é apoiada por estudos que mostraram que há uma forte semelhança entre as características ósseas de mãe e filha e que esta semelhança está presente mesmo antes das filhas iniciarem a puberdade. Em nosso estudo observamos relação positiva entre presença de história familiar de osteoporose e baixa massa óssea. Em nosso estudo observamos relação positiva entre presença de história familiar de osteoporose e baixa massa óssea. Fonte: SEEMAN E., et al, 1989. ; FERRARI S., et al, 1998.

18 Resultados e Discussão As fraturas em crianças são comuns, apesar da grande maioria delas serem causadas por traumas de grande impacto e não por baixo impacto. A influência de massa óssea em fraturas nos adultos já é conhecida, porém são limitadas as evidências desse fator em fraturas na infância. As fraturas em crianças são comuns, apesar da grande maioria delas serem causadas por traumas de grande impacto e não por baixo impacto. A influência de massa óssea em fraturas nos adultos já é conhecida, porém são limitadas as evidências desse fator em fraturas na infância. Em nosso estudo não encontramos associação entre a presença de fraturas e baixa massa óssea. Em nosso estudo não encontramos associação entre a presença de fraturas e baixa massa óssea. Entretanto a observação de fraturas de repetição constitui uma forte indicação para solicitação de DMO. Entretanto a observação de fraturas de repetição constitui uma forte indicação para solicitação de DMO. Fonte: BONJOUR J.P., et al., 1997. ; LEE W.T., et al.,1994.

19 Resultados e Discussão Nas crianças com histórico de fraturas positivo (n=35, 16,20%), 5 (14,28%) apresentavam MBMO, 12 (34,28%) apresentavam BMO e 18 (51,42%) apresentavam DMO normal  p = 0,86635 Nas crianças com histórico de fraturas positivo (n=35, 16,20%), 5 (14,28%) apresentavam MBMO, 12 (34,28%) apresentavam BMO e 18 (51,42%) apresentavam DMO normal  p = 0,86635 Classes de doenças X diagnóstico densitométrico  p = 0,22 Classes de doenças X diagnóstico densitométrico  p = 0,22 Faixa etária X diagnóstico densitométrico  p = 0,03 ; mostrou maior freqüência de diagnóstico anormal (BMO ou MBMO) nos adolescentes. Faixa etária X diagnóstico densitométrico  p = 0,03 ; mostrou maior freqüência de diagnóstico anormal (BMO ou MBMO) nos adolescentes. Sexo X diagnóstico densitométrico  p = 0,33 Sexo X diagnóstico densitométrico  p = 0,33

20 Resultados e Discussão Dentre as doenças crônicas, observamos com maior freqüência as da classe endocrinológica (principalmente DM1), seguida das da classe infecciosa (principalmente HIV). Dentre as doenças crônicas, observamos com maior freqüência as da classe endocrinológica (principalmente DM1), seguida das da classe infecciosa (principalmente HIV). A infância e particularmente a adolescência, é o período crítico de desenvolvimento e crescimento esqueléticos, além de aquisição do pico de massa óssea. A infância e particularmente a adolescência, é o período crítico de desenvolvimento e crescimento esqueléticos, além de aquisição do pico de massa óssea. A faixa etária com maior prevalência de exames alterados em nosso estudo foram os adolescentes. Pode-se inferir que doenças crônicas tem um maior impacto na aquisição da massa óssea nesta fase do desenvolvimento, que é a fase de maior aquisição mineral. A faixa etária com maior prevalência de exames alterados em nosso estudo foram os adolescentes. Pode-se inferir que doenças crônicas tem um maior impacto na aquisição da massa óssea nesta fase do desenvolvimento, que é a fase de maior aquisição mineral. Fonte: KHAN A.A. et al., 2004.

21 Resultados e Discussão Classificação do peso em Z-score X diagnóstico densitométrico  p = 0,00047 Classificação do peso em Z-score X diagnóstico densitométrico  p = 0,00047 Classificação da altura em Z-score X diagnóstico densitométrico  p = 0,02272 Classificação da altura em Z-score X diagnóstico densitométrico  p = 0,02272 Presença de história familiar de osteoporose X diagnóstico densitométrico  p = 0,01397 Presença de história familiar de osteoporose X diagnóstico densitométrico  p = 0,01397 Na correlação de Pearson encontramos relação positiva entre a DMO com peso (r2 = 0,44; p< 0,01), estatura (r2 = 0,46; p< 0,01) e negativa com a idade (r2 = - 0,29; p< 0,01). Na correlação de Pearson encontramos relação positiva entre a DMO com peso (r2 = 0,44; p< 0,01), estatura (r2 = 0,46; p< 0,01) e negativa com a idade (r2 = - 0,29; p< 0,01).

22 Resultados e Discussão Uma boa massa óssea pode ser comprometida pela malnutrição crônica, inatividade, gravidez na adolescência, hipogonadismo, exposição crônica a esteróides e uma gama de doenças pediátricas. Uma boa massa óssea pode ser comprometida pela malnutrição crônica, inatividade, gravidez na adolescência, hipogonadismo, exposição crônica a esteróides e uma gama de doenças pediátricas. Sabe-se que crianças com doença crônica podem ter uma maturação óssea atrasada comparados às crianças saudáveis, assim como baixa estatura e déficits nutricionais. Sabe-se que crianças com doença crônica podem ter uma maturação óssea atrasada comparados às crianças saudáveis, assim como baixa estatura e déficits nutricionais. Em nosso estudo encontramos associação positiva entre baixo peso e baixa estatura com baixa massa óssea. Em nosso estudo encontramos associação positiva entre baixo peso e baixa estatura com baixa massa óssea. Encontramos correlação negativa entre idade e DMO, ao contrário do descrito em crianças saudáveis, demonstrando o impacto de doenças crônicas na aquisição mineral. Encontramos correlação negativa entre idade e DMO, ao contrário do descrito em crianças saudáveis, demonstrando o impacto de doenças crônicas na aquisição mineral. Fonte: LEWIECKI E.M., et al., 2004.

23 Conclusão Os exames de densitometria óssea pediátrica realizados em Blumenau no período de 2002 a 2007 foram solicitados em sua maioria por endocrinologistas pediátricos, em pacientes com doenças crônicas, principalmente as endocrinológicas. Os exames de densitometria óssea pediátrica realizados em Blumenau no período de 2002 a 2007 foram solicitados em sua maioria por endocrinologistas pediátricos, em pacientes com doenças crônicas, principalmente as endocrinológicas. Apresentaram uma taxa de diagnósticos densitométricos alterados (baixa massa óssea e muito baixa massa óssea) de 40,9%. Apresentaram uma taxa de diagnósticos densitométricos alterados (baixa massa óssea e muito baixa massa óssea) de 40,9%. Encontramos associação entre baixo peso, baixa estatura, história familiar de osteoporose e adolescência com exames alterados. Encontramos associação entre baixo peso, baixa estatura, história familiar de osteoporose e adolescência com exames alterados. Encontramos correlação negativa entre idade e DMO. Encontramos correlação negativa entre idade e DMO.

24 Referências 1 - VARGAS, D. M. et al Mineralização óssea em crianças e adolescentes com diabetes melito tipo 1. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, fev. 2003, v.79, n.3, p.253-258. 1 - VARGAS, D. M. et al Mineralização óssea em crianças e adolescentes com diabetes melito tipo 1. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, fev. 2003, v.79, n.3, p.253-258. 2 - SAWYER, A.J, BACHRACH, L. K. Rationale for bone densitometry in childhood and adolescence. Bone densitometry in growing patients – Guidelines for clinical practice. Humana Press, 2007. p. 1-13. 2 - SAWYER, A.J, BACHRACH, L. K. Rationale for bone densitometry in childhood and adolescence. Bone densitometry in growing patients – Guidelines for clinical practice. Humana Press, 2007. p. 1-13. 3 - LAZARETTI-CASTRO M. Por que medir densidade mineral óssea em crianças e adolescentes? Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro. 2004. v.80 n.6 p.439-440. 3 - LAZARETTI-CASTRO M. Por que medir densidade mineral óssea em crianças e adolescentes? Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro. 2004. v.80 n.6 p.439-440. 4 - BAILEY, D. et al A six-year longitudinal study of the relationship of physical activity to the bone mineral accrual in growing children: The University of Saskatchewan Bone Accural Study. J. Bone Miners Res., 1999. n.13, p.1672-1679. 4 - BAILEY, D. et al A six-year longitudinal study of the relationship of physical activity to the bone mineral accrual in growing children: The University of Saskatchewan Bone Accural Study. J. Bone Miners Res., 1999. n.13, p.1672-1679. 5 - ZEMEL, B. S. et al. The Bone Mineral Density in Childhood Study: bone mineral content and density according to age, sex, and race. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, Estados Unidos, v. 92, n. 6, jun. 2007, p.2087–2099. 5 - ZEMEL, B. S. et al. The Bone Mineral Density in Childhood Study: bone mineral content and density according to age, sex, and race. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, Estados Unidos, v. 92, n. 6, jun. 2007, p.2087–2099. 6 - ISCD: The international Society for Clinical Densitometry. Estados Unidos. 6 - ISCD: The international Society for Clinical Densitometry. Estados Unidos. 7 - CDC: Centers of Desease and Control Prevention, Estados Unidos. 7 - CDC: Centers of Desease and Control Prevention, Estados Unidos.

25 Referências 8 - KHAN, A.A. et al. Standards and guidelines for performing central dual-energy x-ray absorptiometry in premenopausal women, men and children. J. Clin. Densitom., 2004. n. 7, p. 1- 50. 8 - KHAN, A.A. et al. Standards and guidelines for performing central dual-energy x-ray absorptiometry in premenopausal women, men and children. J. Clin. Densitom., 2004. n. 7, p. 1- 50. 9 - BIANCHI, M. A. Osteoporosis in children and adolescents. Bone, New York, jul. 2007, v. 41, n. 4, p. 486-495. 9 - BIANCHI, M. A. Osteoporosis in children and adolescents. Bone, New York, jul. 2007, v. 41, n. 4, p. 486-495. 10 - SEEMAN E., HOPPER J.L., BACH L.A., et al. Reduced bone mass in daughters of women with osteoporosis. N. Engl. J. Med., 1989. n. 320, p. 554 –558. 10 - SEEMAN E., HOPPER J.L., BACH L.A., et al. Reduced bone mass in daughters of women with osteoporosis. N. Engl. J. Med., 1989. n. 320, p. 554 –558. 11 - FERRARI S., RIZZOLI R., SLOSMAN D., BONJOUR J.P. Familial resemblance for bone mineral mass is expressed before puberty. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998; n. 83 p. 358 –361. 11 - FERRARI S., RIZZOLI R., SLOSMAN D., BONJOUR J.P. Familial resemblance for bone mineral mass is expressed before puberty. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998; n. 83 p. 358 –361. 12 - LEWIECKI E.M., WATTS N.B., MCCLUNG M.R., et al. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004. n. 89, p. 3651 –3655. 12 - LEWIECKI E.M., WATTS N.B., MCCLUNG M.R., et al. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004. n. 89, p. 3651 –3655. 13 - LYONS R.A., DELAHUNTY A.M., HEAVEN M., MCCABE M., ALLEN H., NASH P. Incidence of childhood fractures in affluent and deprived areas: population based study. BMJ, 2000. n. 320, p.149. 13 - LYONS R.A., DELAHUNTY A.M., HEAVEN M., MCCABE M., ALLEN H., NASH P. Incidence of childhood fractures in affluent and deprived areas: population based study. BMJ, 2000. n. 320, p.149. 14 - BONJOUR J.P., CARRIE A.L., FERRARI S., et al. Calcium-enriched foods and bone mass growth in prepubertal girls: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. J. Clin. Invest.,1997. n. 99, p. 1287 –1294. 14 - BONJOUR J.P., CARRIE A.L., FERRARI S., et al. Calcium-enriched foods and bone mass growth in prepubertal girls: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. J. Clin. Invest.,1997. n. 99, p. 1287 –1294.

26 Referências 15 - LEE W.T., LEUNG S.S., WANG S.H., et al. Double-blind, controlled calcium supplementation and bone mineral accretion in children accustomed to a low-calcium diet. Am. J. Clin. Nutr., 1994. n. 60, p. 744 –750. 15 - LEE W.T., LEUNG S.S., WANG S.H., et al. Double-blind, controlled calcium supplementation and bone mineral accretion in children accustomed to a low-calcium diet. Am. J. Clin. Nutr., 1994. n. 60, p. 744 –750. 16 - BLACK R.E., WILLIAMS S.M., JONES I.E., GOULDING A. Children who avoid drinking cow milk have low dietary calcium intakes and poor bone health. Am. J. Clin. Nutr., 2002. n. 76, p.675 –680. 16 - BLACK R.E., WILLIAMS S.M., JONES I.E., GOULDING A. Children who avoid drinking cow milk have low dietary calcium intakes and poor bone health. Am. J. Clin. Nutr., 2002. n. 76, p.675 –680. 17 - RUFF C. Growth in bone strength, body size, and muscle size in a juvenile longitudinal sample. Bone, 2003. n.33, p.317– 329. 17 - RUFF C. Growth in bone strength, body size, and muscle size in a juvenile longitudinal sample. Bone, 2003. n.33, p.317– 329. 18 - HEANEY R.P., ABRAMS S., DAWSON-HUGHES B. et al. Peak bone mass, 2000 Osteoporos. Int. n. 11., p.985. 18 - HEANEY R.P., ABRAMS S., DAWSON-HUGHES B. et al. Peak bone mass, 2000 Osteoporos. Int. n. 11., p.985. 19 - MATKOVIC V., JELIC T., WARDLAW G.M. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its implication for prevention of osteoporosis. Inference from a cross-sectional model. J. Clin. Invest., 1994. p.793-799. 19 - MATKOVIC V., JELIC T., WARDLAW G.M. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its implication for prevention of osteoporosis. Inference from a cross-sectional model. J. Clin. Invest., 1994. p.793-799. 20 – RIBOT C., TREMOLLIERES F., POUILLES J.M. Late consequences of a low peak bone mass. Acta Paediatr, 1995. p.411-431. 20 – RIBOT C., TREMOLLIERES F., POUILLES J.M. Late consequences of a low peak bone mass. Acta Paediatr, 1995. p.411-431. 21 - DAVIS J.W., NOVOTNY R., ROSS P.D.,WASNICH R.D. The peak bone mass of Hawaiian, Japanese, and white women living in Hawaii. Calcif. Tissue Int., 1994. n.55, p.249. 21 - DAVIS J.W., NOVOTNY R., ROSS P.D.,WASNICH R.D. The peak bone mass of Hawaiian, Japanese, and white women living in Hawaii. Calcif. Tissue Int., 1994. n.55, p.249. 22 - Editorial. Attainment of peak bone mass. J Clin Endocrinol Metab., 1990. n. 71, p.1082. 22 - Editorial. Attainment of peak bone mass. J Clin Endocrinol Metab., 1990. n. 71, p.1082.

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