O QUE TODO RADIOLOGISTA DEVERIA SABER SOBRE TRANSPLANTE PÂNCREAS-RIM

Apresentação em tema: "O QUE TODO RADIOLOGISTA DEVERIA SABER SOBRE TRANSPLANTE PÂNCREAS-RIM"— Transcrição da apresentação:

1 O QUE TODO RADIOLOGISTA DEVERIA SABER SOBRE TRANSPLANTE PÂNCREAS-RIM
Não é só uma bagunça que você acha que poderia ser INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL DE PERNAMBUCO IMIP Karllos Diêgo R. Santos; Lara Biller Teixeira; Renato de Oliveira Pereira; Alice Abath Leite; Augusto Saulo Ribeiro Cristiano de Souza Leão; Eduardo Just da Costa e Silva; Andrea Farias de Melo IMIP, RECIFE - PE – BRASIL. CBR 2015

2 Objetivos Apresentar didaticamente uma revisão da anatomia cirúrgica e radiológica das principais técnicas do transplante pâncreas-rim; Explanar sobre as complicações mais comuns, com ênfase no enxerto pancreático, utilizando desenhos esquemáticos, imagens cirúrgicas e casos da própria instituição; Demonstrar que o conhecimento do procedimento de transplante e a anatomia de imagem pós-operatória do enxerto pancreático são requisitos básicos para os radiologistas.

3 Sumário – Principais pontos
Quando e por que é feito o transplante? Principais técnicas cirúrgicas Métodos de imagem utilizados Principais complicações

4 Indicações do transplante pâncreas-rim:
Tratamento eficaz para pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 de longa data e nefropatia diabética associada. O pâncreas e o rim do doador são transplantados em bloco. Os órgãos nativos do receptor permanecem intactos.

5 Técnicas Cirúrgicas Existem vários tipos de transplante, incluindo um enxerto de pâncreas saudável com um segmento duodenal, cuja drenagem exócrina entérica é feita através de uma duodenojejunostomia e a drenagem endócrina venosa sistêmica é realizada via anastomoses vasculares para os vasos ilíacos; Durante o procedimento são dissecados os principais vasos que irrigam o pâncreas; A artéria ilíaca comum do doador serve como canal arterial comum do enxerto pancreático; Em todos os tipos de transplante de pâncreas, o órgão nativo do receptor é deixado intacto.

6 Técnicas Cirúrgicas Pâncreas + Segmento Duodenal
Drenagem exócrina entérica → duodenojejunostomia. - Drenagem endócrina venosa sistêmica → vasos ilíacos. - Figura 1. Desenho esquemático demonstrando anastomose vascular: doador; TC: tronco celíaco; dAE: art.esplênica; dAGD: art.gástrica direita; dVMI: veia mesentérica inferior; dVE: veia esplênica; dAMS: art.mesentérica superior; dVMS: veia mesentérica superior; dI:intestino; EP: enxerto pancreático. Vasos dissecados (irrigação pancreática): Artéria gastroduodenal; Artéria gastroduodenal; Artéria esplênica; Artéria mesentérica superior. Artéria mesentérica superior. - Estruturas dissecadas:Duodeno proximal; Ducto biliar comum.

7 Técnicas cirúrgicas a b Figura 2 Anastomoses vasculares:
Término-lateral da artéria ilíaca externa do doador (dAIE) com a artéria mesentérica superior do doador (dAMS); Término-lateral da artéria ilíaca interna do doador (dAII) com a artéria esplênica do doador (dAE); - Artéria ilíaca comum do doador (dAIC) serve como canal arterial comum do enxerto pancreático. dI Enxerto Pancreático Anastomoses a b Figura 2 d:doador; dAGD:art.gástrica direita; dVP:veia porta; dVE:veia esplênica; dVMS:veia.mesentérica superior; dVMI:veia mesentérica inferior; dI:inestino; EP: enxerto pancreático.

8 Técnicas cirúrgicas RECEPTOR a b d
Figura 3. Desenhos esquemáticos em (a) demonstrando anastomoses vasculares do recepto e em (b) com o enxerto pancreáticos e o duodeno. d:doador; r: receptor; VCI:veia cava inferior; rVIC:veia ilíaca comum; rAIC:art.ilíaca comum; dVP:veia porta; dAMS:art.mesentérica superior; dAIE:art.ilíaca externa; dAII:art.ilíaca interna; dAE:art.esplênica; dAIC:art.ilíaca comum; rAIE:art. Ilíaca externa; dI: intestino; dVMS: veia mesentérica superior; dVP;veia porta; dVMI:veia mesentérica inferior; rAIE:art.ilíaca externa; EP: enxerto pancreático.

9 Métodos de imagem utilizados para detecção de possíveis complicações
Algumas técnicas de imagem são rotineiramente usadas para detectar as complicações precoces e tardias de pós- transplante desse tipo de procedimento: Ultrassonografia Ângio-TC Ângio-RM Ângiografia

10 Métodos de imagem utilizados para detecção de possíveis complicações
Ultrassonografia: dificuldade devido a interposição gasosa. (Angio) Tomografia computadorizada com contraste: boa avaliação dos vasos com a TC com multidetectores que permite a reconstrução em 3D da anatomia vascular e sua relação com as estruturas anatômicas vizinhas (Angio) Ressonância magnética sem contraste: A RM sem contraste, especialmente com realce de contraste dinâmico permite uma melhor avaliação do parênquima do enxerto pancreático. Desvantagem é a baixa resolução espacial e dificuldade na avaliação da anastomose entérica. Angiografia por cateter: confirma complicações vasculares e permite o tratamento endovascular imediato.

11 Complicações do transplante
Complicações vasculares do enxerto incluindo rejeição Complicações do enxerto pancreático , incluindo infecção

12 Complicações do transplante (vasculares)
A complicação vascular mais grave é a trombose venosa e arterial do enxerto e resulta em necrose do enxerto pancreático e pancreatectomia na maioria dos casos; Tipicamente, a TC com contraste exibe um defeito de enchimento intraluminal nas veias maiores do enxerto ; A RM com contraste dinâmico pode demonstrar as alterações iniciais de rejeição vascular; A biópsia guiada por imagem é o padrão ouro para o diagnóstico da rejeição.

13 Complicações do transplante (vasculares)
TROMBOSE VENOSA Figura 4. : TC do abdome nos cortes axiais, sem a infusão do contraste endovenoso mostrando imagem linear espontaneamente hiperatenuante na fase sem contraste – seta vermelha (sugestiva de trombose). O enxerto encontra-se heterogêneo, com áreas hipoatenuantes em permeio (círculo branco).

14 COMPLICAÇÕES DO TRANSPLANTE (VASCULARES)
TROMBOSE VENOSA Figura 5. TC do abdome nos cortes axiais, na fase venosa, notando-se opacificação da artéria (seta vermelha) e não da veia (seta branca).

15 TROMBOSE VENOSA a b Figura 5a.: TC do abdome na refomatação coronal, sem a infusão do contraste endovenoso mostrando imagem linear densa – seta branca (sugestiva de trombose). O enxerto encontra-se heterogêneo, com áreas hipoatenuantes em permeio. Figura 5b: TC do abdome na reformatação coronal, na fase venosa, notando-se opacificação da artéria (seta vermelha) e não da veia (seta branca).

16 TROMBOSE ARTERIAL Figura 6. : TC do abdome nos cortes axiais, na fase arterial, mostrando uma interrupção abrupta da opacificação do coto distal da artéria mesentérica superior (SETA), com formação de colatetrais.

17 TROMBOSE ARTERIAL b Figura 7 a,b. Correlação da TC com a ultrassonografia, mostrando a interrupção abrupta do fluxo no coto distal da artéria mesentérica superior com formação de colaterais. a

18 Complicações do transplante (enxerto)
Pancreatite b. Infecção com formação de abscessos c. Formação de pseudoaneurisma; d. Formação de fístulas e. Extravazamento da anastomose entérica ou do coto duodenal

19 Complicações do transplante (enxerto)
PANCREATITE Pancreatite edematosa autolimitada é a forma mais comum. Mais comum no pós-transplante precoce. Tipicamente envolve o enxerto inteiro. Diagnóstico diferencial com alterações da gordura mesentérica resultantes da ligadura dos vasos linfáticos do doador. O aumento focal edematoso da gordura mesentérica remanescente do doador adjacente ao coto arterial mesentérico superior não deve ser diagnosticado como pancreatite edematosa focal; presumivelmente esta condição resulta da ligadura dos vasos linfáticos do doador. Pancreatite necrotizante é a forma mais grave.

20 COMPLICAÇÕES DO TRANSPLANTE (ENXERTO)
NÃO É PANCREATITE! a b Figura 8: Imagens de TC (a,b) e ultrassonografia (c) mostrando aumento do volume do plano gorduroso perienxerto (círculo verde) com linfonodos aglomerados (asteriscos laranjas), achados relacionados a edema linfático, sem valor clínico na maioria das vezes. c

21 INFECÇÃO COM FORMAÇÃO DE ABSCESSOS
COMPLICAÇÕES DO TRANSPLANTE (ENXERTO) INFECÇÃO COM FORMAÇÃO DE ABSCESSOS b Figura 9: Imagens de TC em cortes axiais(b) e reconstrução sagital(a), mostrando coleções (setas vermelhas) adjacentes ao enxerto pancreático (círculo). a

22 INFECÇÃO COM FORMAÇÃO DE ABSCESSOS
Figura 10: Imagens de TC em cortes axiais (b) e reconstrução sagital (a) (4 dias após), mostrando aumento do volume das coleções (setas) adjacentes ao enxerto pancreático (círculo). a

23 FORMAÇÃO DE FÍSTULA b Figura 11: Imagens de TC em cortes axiais (b) e reconstrução sagital(a), mostrando extravazamento do contraste oral extra-alça. a

24 Considerações finais O conhecimento do procedimento de transplante e a anatomia de imagem pós-operatório e do processo de rejeição ao pâncreas são requisitos básicos para os radiologistas; O diagnóstico precoce relacionado a complicações do órgão após o transplante é essencial para resultados a curto e longo prazo.

25 Considerações finais Por estas razões, este trabalho ilustra esquematicamente a aparência intra-operatória durante os passos mais importantes do procedimento de transplante e as complicações mais comuns, que até para os radiologistas mais experientes poderiam parecer uma verdadeira “bagunça”, mas que podem ser corretamente diagnosticadas se houver o conhecimento das principais técnicas cirúrgicas, da ultilidade de cada método de imagem e dos principais tipos de complicações

26 Referências 1. Fellmer, P., Lanzenberger, K., Ulrich, F., Pascher, A., Langrehr, J., Jonas, S., Pratschke, J. (2007). Complication Rate of Pancreas Retransplantation After Simultaneous Pancreas-Kidney Transplantation Compared With Pancreas After Kidney Transplantation. Transplantation Proceedings, 39, 563–564. doi: /j.transproceed 2. Ming, C. S., & Klaus Chen, Z. H. (2007). Progress in pancreas transplantation and combined pancreas-kidney transplantation. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 3. Rangel, E. B., Melaragno, C. S., Gonzalez, A. M., Linhares, M. M., de Sá, J. R., Salzedas, A., & Medina-Pestana, J. O. (2010). Delayed kidney allograft function after simultaneous pancreas- kidney transplantation. Transplantation Proceedings, 42, 3655– doi: /j.transproceed 4. Sollinger, H. W., Odorico, J. S., Knechtle, S. J., D’Alessandro, A. M., Kalayoglu, M., & Pirsch, J. D. (1998). Experience with 500 simultaneous pancreas-kidney transplants. Annals of Surgery, 228, 284–296. doi: /