ATENDIMENTO PRIMÁRIO AO POLITRAUMATIZADO

Apresentação em tema: "ATENDIMENTO PRIMÁRIO AO POLITRAUMATIZADO"— Transcrição da apresentação:

1 ATENDIMENTO PRIMÁRIO AO POLITRAUMATIZADO
Dr. Frederico Michelino de Oliveira

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3 Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões
Lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico decorrente da exposição a várias formas de energia: mecânica, térmica, elétrica, química, irradiações. afeta superficialmente as partes moles ou lesa estruturas nobres e profundas do organismo. Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões

4 TRAUMA É DOENÇA Hospedeiro: homem
Vetor de transmissão: automóvel, motocicleta, arma de fogo, etc.

5 PANDEMIA Doença mais significativa em perda produtiva de anos de vida.

6 TRAUMA Principal causa de mortes nas pessoas com até 44 anos de idade.
Estima-se que o número de mortes por trauma no ano 2000 em todo o mundo tenha sido superior a Custos superiores a 500 bilhões de dólares nos E.U.A.

7 H.C.S.V.P. 4.648 Atendimentos na sala de emergência do pronto socorro adulto em 2009.

8 CURVA TRIMODAL Segundo pico: de minutos a horas.
A primeira hora de atendimento após o trauma é caracterizada pela necessidade imediata de avaliação e reanimação.

9 1976 Ortopedista sofreu acidente de avião com sua família na zona rural de Nebraska nos E.U.A.. Notando que o atendimento dado a sua família foi inadequado necessitando ser modifi-cado.

10 1978 Universidade de Nebraska em conjunto com o Lincoln Medical Education Fundation, Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões do estado de Nebraska ministrou o primeiro curso ATLS/SAVT.

11 PREMISSA ATLS Atendimento inicial dado de forma adequada, em tempo hábil, poderia melhorar significativamente o prognóstico de traumatismos graves.

12 OBJETIVO Treinar médicos que não costumam atender de forma rotineira vítimas de traumas graves. Hoje em dia tornou-se padrão de cuidados a vitimas de traumatismos na primeira hora. Até 2007 mais de médicos treinados em 48 paises.

13 IMPACTO Diminuição do número de mortes por trauma

14 CONCEITOS A abordagem clássica com história extensa, antecedentes médicos, exame físico completo, diagnóstico diferencial e elaboração de lista de medidas auxiliares para confirmação diagnóstica não satisfaz as necessidades do doente traumatizado.

15 CONCEITOS Tratar primeiro a ameaça maior a vítima
A falta de um diagnóstico nunca deve impedir a aplicação do tratamento indicado. Uma história detalhada não é essencial para iniciar a avaliação de um traumatizado.

16 CONCEITOS O trauma mata de acordo com uma cronologia previsível.
A obstrução da via aérea mata mais rapidamente que a perda da capacidade de ventilar, que mata mais rápido que a diminuição do volume sanguíneo e assim por diante.

17 CONCEITOS Assim definiu-se de modo seqüencial e ordenado as medidas específicas de avaliação e suas intervenções. A B C D E Do trauma

18 AVALIAÇÃO INICIAL O tratamento de vítima de trauma grave requer avaliação rápida e obtenção de medidas terapêuticas de suporte de vida sistematizada que possam ser revistas e aplicadas.

19 AVALIAÇÃO INICIAL Preparação Triagem Avaliação primária Reanimação
Medidas auxiliares de avaliação primária e reanimação Necessidade de transferência Avaliação secundária (cabeça aos pés) e história Medidas auxiliares à avaliação secundaria Reavaliação e monitorização contínuas após reanimação Tratamento definitivo

20 AVALIAÇÃO INICIAL A avaliação primária e secundária sempre repetidas para detectar deteriorização do estado do doente. Ações de atendimento de maneira simultânea.

21 PREPARAÇÃO / FASE PRÉ-HOSPITALAR
O sistema deve ser estruturado de maneira que o hospital de referencia seja notificado antes da chegada da vítima, mobilizando a “equipe de trauma”. Ênfase na manutenção da via aérea, controle da hemorragia externa e choque. Imobilização para transporte apropriado abreviando o tempo de permanência no local do evento. Documentação da hora do trauma, eventos associados, história do doente e mecanismo de lesão.

22 PREPARAÇÃO - FASE HOSPITALAR
Planejamento antecipado à chegada do doente, com área de reanimação, equipamentos apropriados testados e colocados de forma a estar disponíveis para equipe. Soluções cristalóides, equipamentos de monitorização, rotina para utilização de laboratório e radiologia previamente preparados. Proteção da equipe contra doenças transmissíveis (máscara, proteção dos olhos, avental impermeável, perneiras e luvas).

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24 TRIAGEM Classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. Realizando a escolha do hospital para transporte do traumatizado. Escalas pré-hospitalares auxiliam nesta definição.

25 TRIAGEM Múltiplas vítimas
Número e gravidade de doentes não excedem a capacidade de atendimento do hospital. Prioridade aos doentes com risco de vida iminente. Vítimas em massa Número e gravidade de doentes excedem a capacidade de atendimento das instituições de referência. Prioridade aos doentes com maior possibilidade de sobrevivência.

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27 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA O tratamento do doente deve consistir de avaliação primária rápida, reanimação, avaliação secundária pormenorizada e início do tratamento definitivo. Este processo constitui o ABCDE dos cuidados do doente traumatizado e identifica as condições que implicam em risco de vida através da seguinte seqüência:

28 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Vias aéreas com proteção da coluna cervical. Ventilação e respiração. Circulação com controle da hemorragia. Disfunção neurológica. Exposição / controle do ambiente, despir o doente prevenindo a hipotermia. A B C D E

29 TRAUMA PEDIÁTRICO Avaliação e prioridades são as mesmas do adulto.
Cuidados especiais com perda de calor.

30 GESTANTES Peculiaridades anatômicas e fisiológicas podem modificar a resposta ao trauma. Avaliação precoce do feto tem papel importante na sobrevivência de ambos.

31 IDOSO Reanimação exige cuidados especiais.
Doenças crônicas do coração, pulmão e do metabolismo podem comprometer a capacidade de resposta. Uso crônico de medicamentos pode alterar a resposta fisiológica. Tudo isso pode acarretar distorções na reanimação.

32 VIA AÉREA / PROTEÇÃO COL. CERVICAL
A oferta inadequada de sangue oxigenado ao cérebro e outras estruturas vitais é o fator que mais rapidamente causa morte no traumatizado. A prevenção da hipoxemia requer via aérea protegida e desobstruída e uma ventilação adequada, por isso esta etapa merece prioridade absoluta sobre as demais.

33 VIA AÉREA Identificação de sinais de obstrução: corpos estranhos, sangue e secreções, fraturas faciais,mandibulares e traqueo-laríngeas. O doente que se comunica verbalmente apresenta inicialmente baixo risco de obstrução da via aérea, porém a permeabilidade da via deve ser reavaliada a curtos intervalos de tempo.

34 ELEVAÇÃO DO MENTO / CHIN LIFT TRAÇÃO DA MANDIBULA / JAW THUST
MANOBRAS INICIAIS ELEVAÇÃO DO MENTO / CHIN LIFT TRAÇÃO DA MANDIBULA / JAW THUST TODAS AS MANOBRAS DEVEM SER REALIZADAS COM A PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL

35 MANOBRAS INICIAIS Para manutenção da via aérea a cabeça e o pescoço do doente não devem ser hiper- estendidos, hiper-fletidos ou rodados. Medidas auxiliares: oximetria e capnometria.

36 SINAIS DE OBSTRUÇÃO Agitação – sugere hipoxia
Torpor – sugere hipercapnia Cianose – sinal tardio de hipoxia Tiragem e uso de musculatura acessória Ruídos aéreos anormais / roncos / estridor Rouquidão – obstrução funcional da laringe Palpação anormal da traquéia

37 TRATAMENTO DA VIA AÉREA
Oximetria / Capnometria Retirada de corpos estranhos Aspiração de secreções e sangue com aspirador rígido Elevação do mento Tração da mandíbula Tubo orofaríngeo Oxigenação / máscara de O2 10 l/min. Determinação de via aérea temporária ou definitiva

38 DISPOSITIVOS – VIA AÉREA TEMPORÁRIA
Máscara laríngea Tubo naso faríngeo Tubo laríngeo Tubo duplo lumem Papel importante no doente com via aérea difícil, principalmente no pré-hospitalar. Deve-se estabelecer via aérea definitiva assim que possível.

39 CÂNULAS OROFARÍNGEAS

40 CÂNULA OROFARÍNGEA

41 MÁSCARA LARÍNGEA

42 PASSAGEM DE TUBO NASO FARÍNGEO

43 VIA AÉREA DEFINITIVA Tubo endotraqueal posicionado na traquéia com balão insuflado, conectado a algum dispositivo de ventilação com O2, fixado com fita adesiva. Tubo nasotraqueal Tubo orotraqueal Via aérea cirúrgica (crico ou traqueostomia)

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45 VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
B VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO A troca adequada de gases é necessária para que seja possível oxigenação e eliminação de CO2. Uma boa ventilação exige funcionamento adequado de pulmões da parede torácica e do diafragma. O tórax deve estar exposto devendo-se avaliar inspeção da expansibilidade, palpação, ausculta e percussão.

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47 LESÕES QUE PREJUDICAM A VENTILAÇÃO
Pneumotórax Pneumotórax Hipertensivo Tórax Instável (2 ou mais fraturas em 2 ou mais arcos) Contusão Pulmonar Hemotórax Hemotórax Maciço (1.500 ml) Pneumotórax Aberto Hematomas Fraturas de Costelas

48 TÓRAX INSTÁVEL

49 DRENAGEM DE TÓRAX Introdução de dreno tubular fenestrado número 38 entre o 4º e 5º espaços intercostais anteriormente a linha axilar média, conectado a dispositivo de selo d’água.

50 CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
A hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada como hipovolêmica até prova em contrário. Portanto é essencial a avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico.

51 ELEMENTOS CLÍNICOS Nível de consciência: diminuição da perfusão cerebral Cor da pele: coloração acinzentada da face e pele esbranquiçada nas extremidades Pulso: pulso central deve ser examinado Hemorragia externa: deve ser identificada e controlada na avaliação primária.

52 CHOQUE Anormalidade do sistema circulatório que resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas.

53 CHOQUE 1 passo: reconhecer sua presença.
2 passo: identificar provável causa: Hipovolêmico. Cardiogênico: tamponamento cardíaco, embolia gasosa, I.A.M.. Neurogênico: lesão intra craniana, medular. Séptico: ocasionalmente em fases tardias do trauma. Pneumotórax hipertensivo.

54 DC = FC X VOL. SISTÓLICO Quando ocorre perda sanguínea, inicia-se mecanismo de compensação. Progressiva vasoconstrição da circulação cutânea, muscular e visceral. Aumento da freqüência cardíaca na tentativa de preservação do débito cardíaco.

55 FISIOLOGIA Hormônios com propriedades vasoativas são liberados, catecolaminas, histaminas, bradicininas, beta-endorfinas e citoquinas com efeito profundo na micro circulação e permeabilidade capilar. Este mecanismo compensatório é limitado. Em nível celular, as células com oxigenação inadequada iniciam o metabolismo anaeróbio produzindo ácido lático. Com a manutenção da inadequada oxigenação alterações estruturais ocorrem levando a morte celular.

56 OBJETIVOS Controle da hemorragia Restabelecimento do volume circulante

57 PERDA ESTIMADA DE SANGUE
Choque grau I: até 15% Choque grau II: % Choque grau III: 30 – 40% Choque grau IV: + 40% Vol. sanguíneo: 7% peso corpóreo 8 – 9 % em crianças

58 ACESSO VASCULAR 2 cateteres venosos periféricos (16) nos antebraços.
Dissecção cirúrgica V. Safena. Acesso venoso central (femoral, jugular, subclávio) por técnica de Seldinger. Via intra óssea na criança.

59 REPOSIÇÃO VOLÊMICA Promove expansão intra-vascular transitória e contribui para estabilização do volume circulante. 1 a 2 litros de solução cristalóide: soro fisiológico ou ringer lactato. 20 ml/kg na criança.

60 RESPOSTA Resposta rápida: hemodinamicamente normais.
Resposta transitória: após reposição inicial paciente apresenta nova deteriorização, indicando perda sanguínea persistente / reanimação inadequada, indica transfusão. Nova resposta inadequada pode indicar cirurgia. Resposta mínima ou ausente: necessidade de intervenção definitiva imediata para controle da hemorragia.

61 DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
Avaliação neurológica rápida, estabelecendo nível de consciência, avaliação pupilar e sua reação. Sinais de lateralização e nível de lesão medular.

62 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Método rápido, podendo prognosticar a evolução. O rebaixamento do nível de consciência pode representar a diminuição da oxigenação/perfusão cerebral ou ser resultado de trauma direto. Hipoglicemia, álcool, drogas podem alterar a resposta.

63 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

64 EXPOSIÇÃO / CONTROLE DO AMBIENTE
Despir totalmente o doente prevenindo a hipotermia com uso de cobertores dispositivos de aquecimento externos. Fluídos intra venosos previamente aquecidos.

65 MEDIDAS AUXILIARES AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E RESSUCITAÇÃO
Monitores eletrocardiográficos: análise do ritmo, sinais de isquemia, AESP. Sonda urinária: indicador sensível da volemia refletem perfusão renal . Cateterismo transuretral é contra-indicado em suspeita de secção uretral (sangue no meato, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da próstata, fratura pélvica).Na suspeita realizar uretrografia retrograda.

66 MEDIDAS AUXILIARES AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E RESSUCITAÇÃO
Sonda gástrica: diminuição da distensão gástrica, reduzindo o risco de aspiração. Outras monitorizações: freqüência respiratória, gaso arterial, oximetria de pulso, p.a. Radiografias e procedimentos diagnósticos: não devem retardar reanimação. rx de tórax ap, bacia ap, col. cervical, tóraco-lombar, tc crânio/cervical. LPD / FAST

67 FAST

68 CONSIDERAR TRANSFERÊNCIA
O médico deve estabelecer a necessidade de transferência do doente para instituição de referencia.

69 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Deve ser iniciada depois de completada a avaliação primária e quando as medidas iniciais de reanimação tiverem sido tomadas e o doente demonstrar tendência para normalidade de suas funções vitais. Exame físico completo da cabeça aos pés, história clínica, reavaliação dos sinais vitais, procedimentos especiais de diagnóstico.

70 HISTÓRIA A Alergias M Medicamentos de uso habitual P Passado médico / prenhez L Líquidos / alimentos ingeridos A Ambiente e eventos relacionados PESSOAL DO APH PEDE FORNECER INFORMAÇÕES IMPORTANTES COM RELAÇÃO AO MECANISMO DE TRAUMA.

71 EXAME FÍSICO Cabeça: acuidade visual, pupilas, hemorragias de fundo de olho e conjuntivas, lesões penetrantes, lentes de contato, descolamento do cristalino e encarceramento ocular. Estruturas maxilo-faciais: se não associados a obstrução de vias aéreas e hemorragia, devem ser tratadas após estabilização do doente.

72 EXAME FÍSICO Coluna cervical e pescoço: doentes com trauma craniano e maxilo faciais devem ser considerados como portadores de lesão de col. cervical. inspeção, palpação e ausculta Tórax: inspeção, palpação, percussão e ausculta.

73 EXAME FÍSICO Abdome: exame inicial normal não exclui lesão. O doente com contusão abdominal deve ser reavaliado e observado de perto. Doentes com hipotensão inexplicável, lesões neurológicas, alt do sensório por uso de álcool e drogas devem ser considerados candidatos a LPD, USG abd e quando hemodinamicamente normais TC abd.

74 EXAME FÍSICO Períneo / reto / vagina: toque retal e toque vaginal.
Sistema músculo esquelético Sistema nervoso central: GCS

75 MEDIDAS AUXILIARES NA AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Exames diagnósticos especializados: RX, urografias, arteriografias, USG, broncoscopia, EDA, devem ser realizados com estado hemodinâmico normal. Reavaliação constante, alívio da dor.

76 TRATAMENTO DEFINITIVO
Transferência para instituições de referência apropriadas para tratamento.

77 CONSIDERAÇÕES Prontuário: registro preciso, cronológico e detalhado.
Consentimento para tratamento. Evidencias forenses: preservar evidências como projéteis, exames lab. em uso de álcool e drogas.

78 PREVENÇÃO !

79 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Freire, Evandro – Trauma a Doença do Século, 1ª edição, 2001. Manual do Curso ATLS – 8º edição, 2010. Manual PHATLS – 6ª edição, 2009.

80 OBRIGADO !