Apresentação: Dra. Danielli Feitosa Pereira (R3 em Neonatologia)

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1 Sessão – Caso Clínico : DERRAME PLEURAL PELO USO DO CATÉTER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Apresentação: Dra. Danielli Feitosa Pereira (R3 em Neonatologia) Dda.Priscila V. Pereira, Ddo. Bruno Paiva Farias Ddo. Paulo Ricardo C. de Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS / Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF 27/6/2008

2 Antecedentes Pré-natais
Paciente R.C.F.V., 25 anos, sexo feminino, procedente de Paracatu, gestante ( IG: 33 semanas) deu entrada no Centro Obstétrico do HRAS em por DHEG Grave G1P0C0A Consultas de pré-natal: 01 Tipo Sangüíneo Materno: B positivo Sorologias Maternas: HIV – 20/02 (NR) teste rápido Uso de Corticosteróide Pré-Natal: Betametasona (início em 19/02 duração de 2 dias) Em uso de Kefazol para Infecção do Trato Urinário

3 Antecedentes natais Evoluiu com a realização de parto cesárea
Ocorrendo em Hora: 22h00min Tempo de bolsa rota no ato Líquido amniótico claro com recém-nascido de 33 semanas (idade estimada por exame físico)

4 Antecedentes natais Identificação
Nome: RN de R.C.F.V. Sexo: feminino Data de nascimento: Local: HRAS IG: 33 semanas Peso: 1635 g Estatura: 40cm Perímetro Cefálico: 29 cm Classificação: AIG Apgar: 7/8 Tipo Sanguíneo: B Positivo

5 Antecedentes natais Apresentando cianose,
evoluindo com desconforto respiratório e gemência sendo reanimado com O2 por máscara e colocado no CPAP facial com boa resposta.

6 Hipóteses Diagnósticas
Recém Nascido Pré-Termo AIG Baixo Peso Desconforto respiratório leve

7 Conduta Rotina + CPAP Nasal Colhido tipagem sanguínea, TORCH
Radiografia de tórax Hidratação Venosa Aminofilina

8 Evolução

9 20/02/07  23h30min RN admitido no berçário colocado em CPAP nasal com FiO2 40% P +5 SOG aberta, dieta zero e Hidratação venosa com TIG 5,5 Desconforto respiratório leve - Rx de tórax com discretos broncogramas

10 21/02/07  1º dia de vida  11h30min Rn seguia com leve desconforto,
algo pletórica, acianótica Hipohidratada. Foi iniciado ampicilina e gentamicina devido ao antecedente infeccioso da mãe ( ITU ).

11 Gasometria : pH: 7.33 PCO2: 28 PO2: 68 HCO3-: 14 ABE: -10 SaTO2: 92%
Realizado expansão

12 21/02/07  15h30min Melhora do desconforto Eliminações positivas
Redução parâmetros do CPAP  FiO2 30% p +4 fl 6l

13 Gasometria : pH: 7.35 PCO2: 37.1 PO2: 64.3 HCO3-: 20 ABE: -4 SaTO2: 95.8% Hg: BRR: 3.5

14 22/02/07  2º dia de vida  08h00min Com 34 horas de vida
Evoluindo com cianose generalizada Quedas nas saturações (67%) apesar do CPAP com FiO2 100% Pulsos finos Trans-iluminação : negativa

15  08h30min Intubado com TOT nº3 e acoplado à ventilação mecânica
FiO2 100%, PI 30, PEEP 5, FR 60irpm com melhora gradual da saturação até 94%. Pressão arterial média no momento 32mmHg

16  11h00min Rx tórax: apesar do padrão ruim observa-se infiltrado à direita, broncogramas aéreos, com leves características sugestivas de membrana hialina

17  11h30min Realizado uma dose de surfactante
Iniciados drogas vasoativas + Fentanyl*

18  15h30min Realizado cateterismo venoso umbilical Colhido hemograma:
Leucócitos (72/03/21/03/01) Hemoglobina15 Hematócrito45.5 Plaquetas NT7725 NI 303 I/T0.04 PCR: MI

19 RX Tórax Pós cateterismo cateter na topografia do fígado
Retirado em seguida e programado colocação de PICC.

20  19h00min Passado cateter central de inserção periférica (PICC) BD First 26GA(1.9F) x 50 cm em veia basílica direita 15 cm sendo 13 cm internos e 2 cm externos com bom fluxo e refluxo

21  21h15min RX tórax pós PICC , Ponta do cateter em topografia veia cava superior e persistência do infiltrado discreto à direita.

22 23/02/07  3º dia de vida  09h00min observa-se desenvolvimento de icterícia zonas II/III ++; sem desconforto respiratório, reativo ainda em VM em baixos parâmetros Iniciados fototerapia e nutrição parenteral total ( TIG 4; Aminoácidos 2; lipídios 2)

23 24/02/07  4º dia de vida  11h00min Desmame do respirador, com posterior extubação Instalado CPAP Suspenso drogas vasoativas Iniciado dieta trófica NPT em curso por PICC

24 RX tórax pós extubação Pulmões expandidos sem atelectasias

25 25/02/07  5º dia de vida  10h15min Boa digestibilidade
Desmame do CPAP HOOD

26 HEMOGRAMA em D4 de ANTIBIÓTICOTERAPIA
Leucócitos ( 53/04/35/05/03) NT NI I/T 0.07 Hemoglobina 15.5 Hematócrito 47 Plaquetas Bilirrubinas ainda com níveis de fototerapia

27 26/02/07  6º dia de vida  09h30min Observa-se leve piora do quadro clínico com aparecimento de taquidispnéia Mantido em HOOD Sem outras intercorrências

28 27/02/07  7º dia de vida  08h00min Aumento do desconforto respiratório e necessidades crescentes de oxigênio Roncos difusos Freqüência respiratória 70 irpm Suspenso HOOD  CPAP nasal

29  10h00min Piora gradativa do desconforto Pele mosqueada Cianose
Taquidispnéia importante Colocado em Ventilação mecânica E ainda com desaturações de até 70%

30  derrame pleural extenso à direita PUNÇÃO PLEURAL:
RX TÓRAX:  derrame pleural extenso à direita PUNÇÃO PLEURAL:  aspirado 7 ml de líquido branco leitoso  NPT !!! retirado PICC Acesso periférico

31  13h45min RX TÓRAX pós punção Mantém derrame pleural à direita
Programado drenagem torácica

32  20h00min Durante exame físico realizado antes de iniciar a drenagem, foi observado o leito molhado no hemitórax correspondente O curativo da punção também estava molhado O desconforto respiratório havia melhorado RX TÓRAX  derrame resolvido

33 28/02/07  8º dia de vida  10h35min Quadro clínico estável
Ativa, corada, leve esforço respiratório Ausculta pulmonar ventilados bilateralmente com roncos Desmame ventilador  CPAP RX TÓRAX pós extubação com pulmões expandidos sem derrame

34 01/02/07  9º dia de vida  10h00min O2 inalatório Desconforto leve
Sem intercorrências

35 02/02/07  10º dia de vida  11h30min Mantém quadro estável
Progressão da dieta Desmame da nutrição parenteral total(NPT) Suspensão fototerapia Sem intercorrências desde então.

36 Complicações do PICC Cateter de Inserção Periférica

37 Complicação pulmonar de nutrição parenteral em um recém-nascido (Pulmonary complications of total parenteral nutrition in a neonate) Rubin S, Hewson P, Robertson NR. Pulmonary complications of total parenteral nutrition in a neonate.J R Soc Med. 1986;79:545-7.

38 Introdução A nutrição parenteral tem sido desenvolvida para manter o crescimento do RN quando suas funções gastrintestinais estão comprometidas ou a nutrição oral não é viável. Complicações podem estar relacionadas com a técnica de inserção do cateter, principalmente quando há excesso em seu comprimento.

39 Relato do caso Mãe tinha 19 anos de idade, portadora de epilepsia e fazia uso de fenitoína e ethosuximide durante a gestação. Desenvolveu pré-eclampsia grave por volta da 30ª semana quando foi submetida a cesariana de emergência.

40 Relato do caso O recém-nascido (RN) era do sexo feminino; pesou 1.347g ao nascer; apresentou Apgar de 8 e 10 no 1º e 5º minutos. Desenvolveu doença de membrana hialina necessitando e ventilação com pressão positiva até 8 dia de vida. Ela, Inicialmente, recebeu glicose e eletrólitos por cateter na artéria umbilical, no 5º dia passou para veia periférica e depois passou a receber dieta por sonda nasogástrica. No 12º dia de vida apresentou queda do estado geral e quadro de enterocolite necrosante. As hemoculturas foram positivas para Pseudomonas e Streptococcus faecalis. A dieta enteral foi suspensa e iniciada a parenteral.

41 Cateter Central de Inserção Periférica (PICC)

42 Relato do caso Devido à dificuldade de acesso venoso periférico foi passado um PICC em veia braquial esquerda no 16º dia de vida. A radiografia de controle evidenciou que o cateter estava no átrio direito. Foi decidido não reposicioná-lo. O RN evoluiu bem até o 23º dia quando começou a apresentar dispnéia com necessidade de oxigênio.

43 Radiografia, 23º dia de vida
Consolidação pneumônica em lobo superior esquerdo.

44 Relato do caso Após cerca de 12horas, o quadro respiratório piorou e ela foi colocada em ventilação com pressão positiva. Solicitado nova radiografia. “white-out”

45 Relato de caso Evoluiu com saída de secreção amarelo esbranquiçada pelo tubo orotraqueal. Realizado injeção de contraste no PICC. Evidenciado cateter atravessando o forame oval, passando pela veia pulmonar, parênquima e árvore brônquica.

46 Relato de caso O Diagnóstico estabelecido foi de pneumonite química.
Ficou sob ventilação mecânica até o 43º dia de vida, desenvolveu enfisema pulmonar, pneumotórax bilateral e pneumopericardio. Fez uso de gentamicina, flucloxacillin, furosemida e dexametasona. Teve alta hospitalar com oxigênio em cateter nasal com o qual ficou até 216 dias de idade Em seguimento apresentou sinais de hemorragia intraventricular e desenvolvimento motor pouco atrasado.

47 Discussão Muitas complicações de PICC tem sido relatadas:
Belling et al. descreveu casos de infecção, trombose e hidrotórax em 60 crianças. Kelly et al. Descreveu um caso em que o PICC tinha migrado e entrado na veia lombar com subseqüente formação de abscesso comunicante com espaço epidural; Sewart et al. Relatou 4 casos de hidrocefalia por nutrição parenteral.

48 Discussão/Conclusão A doença pulmonar relatada foi atribuída à infusão direta de Vamin e Intralipid no parênquima pulmonar. Atribui-se a migração do cateter ao provável erro de inserção e excesso de fio que deve ter ficado enrolado no átrio. O cateter deve ser posicionado um pouco abaixo da inserção da veia cava superior no átrio direito. Sugere-se que sejam realizadas radiografias de 2-3 dias Apesar da pneumonite grave desenvolvida pela criança ela respondeu bem ao tratamento empregado.

49 Referências 1- Bellini F, Beluffi G, Principi N. Total intravenous hyperalimentation (TIH) complications in childhood: a radiological survey. Pediatr Radiol. 1984;14(1):6–10. [PubMed] 2-Kelly MA, Finer NN, Dunbar LG. Fatal neurologic complication of parenteral feeding through a central vein catheter. Am J Dis Child Apr;138(4):352–353. [PubMed] 3-Stewart DR, Johnson DG, Myers GG. Hydrocephalus as a complication of jugular catheterization during total parenteral nutrition. J Pediatr Surg Oct;10(5):771–777. [PubMed] 4-Mahony L, Snider AR, Silverman NH. Echocardiographic diagnosis of intracardiac thrombi complicating total parenteral nutrition. J Pediatr Mar;98(3):469–471. [PubMed] 5-Brady RE, Weinberg PM. Atrioventricular conduction disturbance during total parenteral nutrition. J Pediatr Jan;88(1):113–114. [PubMed] 6- Shaw JCL. Parenteral nutrition in sick low birth weight infants. Pediatr Clin North Am 1973;20:333-B8 7-Mammel MC, Green TP, Johnson DE, Thompson TR. Controlled trial of dexamethasone therapy in infants with bronchopulmonary dysplasia. Lancet Jun 18;1(8338):1356–1358. [PubMed] 8-Avery GB, Fletcher AB, Kaplan M, Brudno DS. Controlled trial of dexamethasone in respirator-dependent infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics Jan;75(1):106–111. [PubMed]

50 Derrame pleural unilateral complicando cateter venoso central
(Unilateral pleural effusion complicating central venous catheterisation) Madhavi P, Jameson R, Robinson MJ. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed ;82:F248-9.

51 Relato de Caso Menina, 700g, IG: 26 semanas
Ventilação mecânica  deficiência de surfactante Desconforto respiratório 16º dia  foi passado um cateter pela jugular direita e posicionado no átrio direito (confirmado radiologicamente) 19º dia  desenvolveu hipóxia ( PaO2 30mmHg) que não respondeu ao aumento do suporte respiratório Raio X revelou: derrame pleural à direita Ponta do cateter na artéria pulmonar direita (Fig. 1)

52 Relato de Caso Foi aspirado 15 ml de líquido seroso e cateter venoso central foi removido Melhorou a respiração dramaticamente

53 Relato de Caso Menino, 900g, IG: 25 semanas
Usou ventilação mecânica por 3 dias ( deficiência de surfactante) Evolui com apnéia secundária a sepse Usou veia periférica por 2 dias e no 3º foi passado uma cateter pela veia safena E e colocado no átrio D 10º dia  angústia respiratória aguda e não respondeu ao aumento do suporte respiratório Raio X: Grande hidrotórax à D Ponta do cateter na veia pulmonar D Drenado o tórax, retirado o cateter e alívio do desconforto respiratório

54 Discussão Nutrição parenteral tem sido usada por via central em RN enfermos desde 1968 Complicações associadas: Sepse Trombose Tamponamento cardíaco Perfuração de vaso Pneumonite química

55 Discussão Causas do hidrotórax unilateral à D:
Passagem retrógrada do cateter venoso para o ducto linfático Erosão da veia jugular interna O hidrotórax não foi devido a sobrecarga de flúido nutrição parenteral X fluxo sanguíneo pulmonar Alta osmolaridade da solução de nutrição parenteral (1319mOsmol/l) pode ter levado a lesão endotelial hiperosmótica com aumento da permeabilidade vascular. Não houve evidência de perfuração do vaso No segundo caso o longo catéter da safena passou ao átrio esquerdo via foramen oval e para a veia pulmonar direita. O hidrotórax foi devido ao aumento da pressão hidrostática na veia pulmonar. Nota-se que o cateterismo da veia cava: Inferior AE (pelo forame oval) Superior  VD (pela tricúspide) ou tronco da artéria pulmonar 3,3 ml/h 1080 ml/h

56 Conclusão Necessidade de boa fixação do cateter na pele para impedir a progressão do cateter Importância da reavaliação da posição do cateter que deve ser feita para explicar alguma deterioração clínica durante a nutrição parenteral

57 Recomendação Posição ideal do cateter venoso central: junção da veia cava superior/ inferior e com o átrio D Para impedir a progressão do cateter: Sobreposição de 4 a 5 tiras de 2 cm fixando o cateter na pele Curativo transparente semipermeável cobrindo o local de inserção Proteger todo o comprimento do cateter 1 pedaço de fita estabilizando a conexão do cateter com o equipo Pedaço de gaze sob a conexão do cateter com o equipo impedindo que haja torção

58 Recomendação Curativos transparentes ou fitas adesivas não devem ser colocados na extremidade de forma circular completa pois numa congestão venosa o curativo funcionaria como um torniquete

59 Referências do artigo Dudric SJ, Wilmore DW, Vars HM, Rhoads JE. Longterm total parenteral nutrition with growth, development and positive nitrogen balance. Surgery 1968;64:132–42. Milluihill SJ, Fonkalsrud EW. Complications of superior versus inferior vena ava occlusion in infants receiving central total parenteral nutrition. Journal of Paediatric Surgery 1984;19:752–7. Kelly MA, Finer NN, Dubar LG. Fatal neurological complication of parenteral feeding through a central vein catheter. American Journal of Diseases in Childhood 1984;138:352–3. Stine MJ, Harris H. Subdural collection of intravenous fat emulsion in a neonate. Clin Pediatr (Phila) 1985;24:40–1. George P, Giacoia MD. Cardiac tamponade and hydrothorax as complications of central venous parenteral nutrition in infants. Journal 1991;15:110–13.

60 Referências do artigo Rubin S, Hewson P, Roberton NRC. Pulmonary complications of total parenteral nutrition in a neonate.J R SocMed 1986;79:545–7. Knight L, Tobin J, L’heureux P. Hydrothorax: a complication of hyperalimentation with radiologic manifestations. Radiology 1974;111:693–5. John H, Seguin MD. Right-sided hydrothorax and central venous catheter in extremely low birthweight infants. Am J Perinatol 1992;9:154–8. Fletcher MA, Mhairi G (eds). MacDonald atlas of procedures in neonatology. Philadelphia: Lippincott, 1993:202–19.

61 S. Sridhar, Niranjan Thomas, Sathish Kumar T and Atanu Kumar Jana
Hidrotórax Neonatal Após Migração de Cateter Venoso Central (Neonatal Hydrothorax Following Migration of a Central Venous Catheter) Indian J Pediatr 2005; 72: S. Sridhar, Niranjan Thomas, Sathish Kumar T and Atanu Kumar Jana Sridhar S, Thomas N, Kumar ST, Jana AK. Indian J Pediatr ;72:795-6

62 Introdução Cateter venoso central (CVC) Migração do CVC
Cuidados intensivos neonatais Pré-termo extremo Recém nascido submetido a procedimento cirúrgico Ocasionalmente associado a complicações Migração do CVC Complicações Ascite, derrame pericárdico, derrame pleural Apesar de já relatados, não bem reconhecidos pelos clínicos

63 Relato de caso Mãe primigesta, cuja gravidez foi complicada por hipertensão gestacional. Gestação foi interrompida na trigésima primeira semana, devido a pré-eclâmpsia severa. Deu a luz a recém nascido, do sexo feminino, pesando 1070g. O neonato recebeu suporte respiratório com pressão positiva por 36 horas após o nascimento, devido a insuficiência respiratória. Antibióticos também foram administrados durante este período. Alimentação nasogástrica foi iniciada no terceiro dia de pós-natal e interrompida no dia seguinte, devido a aumento dos resíduos gástricos. Um cateter de inserção percutânea foi inserido pela veia braquial direita e nutrição parenteral foi iniciada. A ponta do cateter localizava-se na junção da veia cava superior e o átrio direito (confirmado pelo raio X). No sexto dia de pós-natal, o bebê apresentava distensão abdominal, baixa perfusão e letargia. Suspeitando-se de sepse secundária, os antibióticos foram mudados para Meropenem e Vancomicina, sendo oferecido suporte ventilatório.

64 Relato de caso Vinte e quatro horas depois, apresentava movimento torácico diminuído a esquerda. Um raio x de tórax demonstrou derrame pleural extenso , após o qual foi inserido um tubo de drenagem intercostal. A análise do líquido pleural revelou uma concentração de proteína de 0,3mg/dl, glicose de 879mg/dl e cultura negativa. Glicemia plasmática de 239 mg%, normalizada após uma dose de insulina intravenosa. Nas primeiras 48 horas o débito do dreno foi de 60 ml/dia. Neste momento, suspeitou-se que o CVC havia migrado para a circulação pulmonar. A posição do cateter foi reavaliada por radiografia contrastada. A ponta do mesmo, foi visualizada na artéria pulmonar esquerda. O cateter foi imediatamente removido. Em seguida, houve diminuição do derrame pleural com remoção do dreno de tórax 24 horas depois, além de extubação do neonato.

65 Discussão CVC Complicações imediatas Complicações tardias
Mal posicionamento do cateter Pneumonia Hemotórax Complicações tardias Oclusão Trombose Sepse Migração do cateter

66 Discussão Relatos ocasionais: migração hidrotórax
Exsudação de líquido extravascular Infusão parenteral hiperosmolar Dano endotelial  permeabilidade vascular Infecção pelo S. epidermidis Flebite Enfraquecimento da parede vascular  perfuração

67 Discussão Migração do cateter Posição ideal da ponta do cateter
Movimento da cabeça e extremidades Manuseio do cateter pela equipe de enfermagem Posição ideal da ponta do cateter Junção: veia cava superior - átrio direito Veia cava inferior (nível do diafragma) Confirmar pelo raio X de tórax Reavaliar a posição do cateter diversas vezes Evento cardio-respiratório inesperado

68 Discussão Bomba de infusão não indica sinal de oclusão
Nutrição parenteral em neonatos por CVC Glicose do líquido pleural elevada Possibilidade de perfuração e exsudação extravascular Suspeitar

69 Conclusão “O presente caso indica a necessidade de se suspeitar clinicamente de um problema relacionado ao cateter , em neonatos com insuficiência cardio-respiratória. A necessidade de radiografias seriadas, sobretudo contrastadas, também é claramente demonstrada neste caso”

70 Referências bibliográficas
1. Van Engelenburg KCA, Festen C. Cardiac Tamponade: A rare Van Engelenburg KCA, Festen C. Cardiac Tamponade: A rare but life-threatening complication of central venous catheters in children. J Pediatr Surg 1998; 33:         2.Nowlen TT, Rosenthal Gl, Johnson Gl et al. Pericardial effusion and tamponade in infants with central catheters. Pediatrics 2002; 110:         3.Bansal V, Strauss A, Gyepes M, Kanchanapoom V. Central line perforation associated with Staphylococcus epidermidis infection. J Pediatr Surg 1993; 28(7):         4.Cupitt JM. An unusual complication of a central venous catheter in a neonate. Pediatric Anaesthesia 2000; 10:      [PUBMED]  [FULLTEXT] 5.Madhavi P, Jameson R, Robinson MJ. Unilateral pleural effusion complicating central venous catheterization. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82: F248-F249     [PUBMED]  [FULLTEXT] 6.Goutail-Flaud MF, Sfez M, Berg A et al. Central venous catheter-related complications in newborns and infants: A 587-Case Survey. J Pediatr Surg 1991; 26(6):         7.Krasna IH, Krause T. Life-threatening fluid extravasation of central venous catheters. J Pediatr Surg 1991; 26 (11):         8.Dunbar RD, Mitchell R, Lavine M. Aberrant locations of central venous catheters. The Lancet 1981; 28:         9.Rorke JM, Ramasethu J. Percutaneous Central venous catheterization. In MacDonald MG, Ramasethu J, eds. Atlas of Procedures in Neonatology. 3rd edn. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 2002;        

71 Consultem: Cateter central de inserção periférica para nutrição parenteral total: taxas de complicações relacionadas com a inserção superior versus inserção inferior Autor(es): Viet Hoang et al. Adriana Patrocínio, Ariana Rocha, Helen Nakamura, Paulo R. Margotto      Anátomo Clínica: Tamponamento cardíaco com o uso do catéter central de inserção periférica Autor(es): Francisco Pereira, Julio Cesar Albernaz Guimarães e Paulo R. Margotto      Caso clínico: Tamponamento Cardíaco em Recém-nascido com Cateter Percutâneo Venoso Central Autor(es): Nelsimar Noronha, Paulo R. Margotto       Cateter central de inserção periférica: uma experiência bem sucedida Autor(es): Derlucy Gomes      

72 Ddos Bruno Paiva,Priscila e Paulo Ricardo: Dr. Paulo R. Margotto