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Quem Operar? Lisboa, 17,18 e 19 de Abril de 2008 Maria João Fagundes Psicóloga Clínica Serviço de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo HSM NEDO.

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1 Quem Operar? Lisboa, 17,18 e 19 de Abril de 2008 Maria João Fagundes Psicóloga Clínica Serviço de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo HSM NEDO

2 Porque se sofre… Psicossocial Qualidade de Vida Comorbilidades Psicopatologia

3 A obesidade como Visível Pecado Visível Castigo Visível HUMANIDADE

4 TRATAR A OBESIDADE

5 A quem serve? Como intervir? Insatisfação com a auto-estima corporal baixa auto-estima discriminação/hostilidade social sentimentos de rejeição e exclusão social problemas funcionais e físicos ideação suicida problemas familiares/conjugais sentimentos de vergonha e auto- culpabilização Isolamento social absentismo psicossomatismo Wardle, Waller, Fox Addictive Behaviors 27 (2002) 561–573 Stunkard, A. J., & Wadden. American Journal of Clinica Nutrition, 55, 524S–532S.

6 Normoponderal sem alteração emocional Excesso de Peso sem alteração emocional Obeso (grau 1) sem alteração emocional Obesidade Mórbida A quem serve a mudança de estilo de vida

7 Os dados obtidos do último National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) revelam que não houve um aumento estatisticamente significativo da prevalência da obesidade desde 2004: (33.3% dos homens; 35.3% das mulheres) (31.1% dos homens; 33.2% das mulheres) Apesar da prevalência da obesidade se manter muito elevada - mais de um terço da população adulta - este abrandamento no crescimento da obesidade é um passo positivo para o alcançar dos objectivos do Healthy People 2010: redução da prevalência da obesidade para 15%.

8 Cirurgia Bariátrica

9 O não reconhecimento de que se está doente. Assim sendo quem não está doente não precisa mudar. Porque mais do que a doença parece ser a mudança que assusta. E a responsabilização porque afinal o que é compreendido, é que comportamento do próprio que provoca alteração do estado de saúde. Inevitavelmente surge a culpa. Só que esta paralisa. Enquista. Na consulta de psicologia

10 Dar um significado à doença e à mudança que esta despoleta Enquadramento no momento de vida Mobilizar recursos internos (afectivos, cognitivos e a sua tradução comportamental) Na consulta de psicologia

11 A cronicidade traduz-se pela repetição de esquemas comportamentais nas relações com o meio, por oposição, a mudança pela faculdade de inventar novos comportamentos.

12 Department of Health and Human Services Australia (36 estudos com 3495 participantes) Há benefício na intervenção psicológica Aumenta a eficácia se associada a EF e alteração dieta Resultados são mais consistentes para a Comportamental (Shaw et al, 2005)

13 1991: NIH guidelines para a terapia cirúrgica da Obesidade Mórbida –Critérios recomendados IMC IMC > 40 IMC> 35 + comorbilidades Cirurgia Bariátrica

14 Adolescentes Cirurgia Bariatrica em Populações Especiais content/uploads/2007/12/killer-sofa.jpg /arquivo/obesidade.bmp Idosos (acima de 65 anos)

15 Psicose Deficit Cognitivo Perturbações do Humor: Depressão Major /Bipolar (não compensada) Perturbação de Personalidade (Eixo II) v.g.Border-Line; Obsessivo-Compulsiva Uso/abuso de álcool e/ou outras substâncias Perturbação do Comportamento Alimentar Idade superior a 65 anos Critérios de Intervenção Psicológica Obrigatória Critérios de Exclusão Critério Médico Psicologia na Cirurgia Bariátrica

16 DeficitCognitivo Psicose Pert. Personalidade (Eixo II) Pert. Controlo do Impulso Pert. Comportamento Alimentar Depressão Major/Bipolar Uso/Abuso de Álcool BIG Prévio Inconsistência Idade Superior a 65 anos* Compensado Não Compensado Intervenção Psicológica Individual e Familiar Intervenção Psicológica Individual / Psicoterapia Contra-Indicação Encaminhamento para a consulta de psiquiatria Compensado -Desistência -Alta BIG CirurgiaBariátrica (sem especificar técnica) Cirurgia Bariátrica (Bypass ?) Individual / Psicoterapia Intervenção Psicológica Critérios de Exclusão Fagundes & Brito 2007 versão revista *Critério médico

17 Entrevista Estruturada Anamnese História da Doença Actual Início da Obesidade Genética/Constitucional Hábitos Familiares Imagem/Vivência Corporal Motivo da Consulta (Pedido) Razões evocadas Momento de vida Diagnóstico: Diagnóstico Diferencial PCA BED atypical bulimia nervosa and binge eating disorder* Padrão Alimentar do Obeso Petisco contínuo Hiperfagia prandial; PseudoPseudo Binge Eating (Crise de Voracidade Alimentar) PSICOPATOLOGIA * Fontenelle et al (2005) R O Braz J Med Biol Res. Volume: 38, Issue: 11, Date: 2005 Nov, Pages: Psicologia na Cirurgia Bariátrica

18 Instrumento TipoMedidaAplicaçãoIndicação Entrevista semi- estruturada Anamnese Diagnóstico Diferencial PsicólogoTodos os candidatos EDI Psicométrico Comport.Alimentar Auto- preenchimento Todos os candidatos excepto* SCL-90 R Psicopatologia Geral Mini-Mult Personalidade COPEEstratégias de coping RorschachProjectivoFuncionamento intra-psiquico Psicólogo*Iletrados *Deficit Cognitivo **Pert. Personalidade **Necessidade de análise mais fina AUTOR: [MJF7] Marques (1999). Bateria de Testes usados na Avaliação Psicológica prévia a Cirurgia Bariátrica

19 Após esta avaliação e se os valores forem considerados normativos são programadas 4 consultas, com um intervalo de um mês entre si, nas quais se pretende: Elaborar estratégias de modificação comportamental, Adequação aos novos hábitos de exercício físico, alimentares ex: comer de 3 em 3 horas, levar comida na mala, etc. Introdução de hábitos na família Expectativas vs Probabilidades (peso, dor, resultados físicos e sociais) valores normativos

20 Reunião multidisciplinar Discussão do Caso Intervenção Psicológica e Cirúrgica

21 1 - Período pré-operatório Avaliação Psicológica Tipo de Entrevista Bateria de Testes 2 - Período pós-operatório Follow-Up Acompanhamento psicológico PROTOCOLO

22 O follow-up pós-operatório consiste em 6 consultas calendarizadas do seguinte modo: Dia da alta (referência temporal), 2 semanas após, 4 semanas, 12 semanas, 24 semanas, 52 semanas. No segundo ano: seis e 12 meses após a última consulta. A todos os doentes operados é facultada a marcação de consulta, em qualquer data, sempre que o solicitem. Pós-Operatório

23 É feita uma entrevista semi-estruturada, protocolar, onde são investigados: dificuldades de ordem psicossocial Segal et al. Obes Surg o comportamento alimentar (padrão alimentar e PCA) crises de voracidade alimentar, night eating syndrome, bulimia nervosa Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD) alterações de humor (vida instintiva :sono, apetite e líbido) Van Hout et al. Obes Surg Jun;16(6): Pós-Operatório

24 Critério Proposto : –Extrema ansiedade e/ou atitude negativa quando uma correcção nutricional é introduzida. –Medo intenso de voltar ao peso inicial (pré-op). –Não aceitação de tentativas de interromper a perda de peso. –Negação de comportamento exagerado que provoque excessiva perda de peso. –A perda de peso ésentida de forma positiva mesmo quando excessiva. Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD)

25 Em Síntese A AP e intervenção no pré-operatório visam: excluir candidatos com patologia significativa; aferir sobre a capacidade de entenderem o que é a cirurgia e os riscos associados; preparar os obesos, para as possíveis consequências positivas e negativas; As mudanças serão ao nível dos hábitos alimentares (quantidade/qualidade e composição), o que irá directamente influenciar nos hábitos e rotinas relações sociais, inter-pessoais e também na percepção da imagem corporal Fagundes & Marcos, 2005 Endocrinol Metab Nutr, Vol 14, Nº5, pp Setembro/Outubro 2005.

26 Em Síntese São doentes crónicos Com necessidade de intervenção após anos de Cirurgia de Obesidade Reforçam a necessidade de acompanhamento psicológico Prevenção de Recaídas Van Hout et al. Obes Surg Jun;16(6): Adaptação

27 As mudanças não são poucas na vida de quem deixa de ser obeso mórbido. Quem opta pela cirurgia deve saber que está a optar por enormes mudanças internas e externas, mas também opta pela vida. A psicoterapia ajuda na reorganização desta nova vida, num corpo inevitavelmente diferente. (Levy, 2004).

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32 Normoponderal sem alteração emocional Excesso de Peso sem alteração emocional Obeso (grau 1) sem alteração emocional

33 INTERVENÇÃO Normoponderal sem alteração emocional Excesso de Peso sem alteração emocional Obeso (grau 1) sem alteração emocional

34 Qualquer tratamento deve pesar os potenciais benefícios da perda de peso (por exemplo melhoria da auto-estima, QOL e doenças cardiovasculares) E nos custos potenciais da intervenção por exemplo alimentação excessiva e flutuações de peso

35 Não há uma equivalência entre o grau de obesidade e a dor mental que ela provoca; Não há uma correlação entre a idade dos doentes e a dor mental por se ser obeso.

36 Obesidade enquanto Doença Crónica Hábitos de Vida: Alimentares Exercício Físico Estratégias de gestão de emoções Intervenção

37 Comer é….comer e não: Zangar-se Confortar-se Punir-se Confundir-se com a reciclagem O único prazer Saudável (normativo) Intervenção

38 Emagrecer é…emagrecer e não: Solução mágica para: Arranjar namorado Obter um emprego, ser promovido Modificar aspectos da personalidade (ser extrovertido, popular). Saudável (normativo) Intervenção

39 Sinais de fome e saciedade ignorados. Reaprendê-los. Nunca retirar alimentos, mesmo seacrescentou outros Sinais de prazer ignorados. Re-aprendê-los Comer devagar e mastigar os alimentos. Saborear, texturas, cheiros. Saudável (normativo) Intervenção

40 Para emagrecer tem que comer Seguir as instruções nutricionais (rigorosamente) no tempo Relógio, despertador, telemóvel. Noutros contextos: crianças, idosos. Saudável (normativo) Intervenção

41 Grantwood American Gothic Fernando Botero-Una familia

42 OBRIGADA

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44 Classificaçãoproposta de nova PCA Não consta no DSM IV Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD)

45 Perturbação pós cirurgica –Sem história anterior a CB Não tem critérios para AN, BN, ou BED Características suficientemente consistentes para sugerir PCA Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD)

46 Mini-Mult O Mini-Mult é um outro teste utilizado, que se apresenta como sendo uma versão reduzida do MMPI (Inventário Multifásico de Personalidade Minnesota), sendo desenvolvida por Kincannon em 1968, a sua estrutura contém 71 itens representativos escolhidos a partir da versão original, sendo que cada um deles se agrupa por afinidade em: Três escalas de validade (L- mentira; F- frequência e K- correcção) Oito escalas clínicas (Hs- hipocondria; D- depressão; Hy- Histeria; Pd- Psicopatia; Pa- Paranóia; Pt- Psicastenia; Sc- Esquizofrenia; Ma- Hipomania Personality and eating disorders: use of the Mini-Mult in the assessment of outpatients with eating disorders. Personal Authors: López Seco, F., González Molinero, J. L., Tárrega Esteller, B. Psiquis, 2003 (Vol. 24) (No. 5) Psicologia na Cirurgia Bariátrica

47 Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD) Critérios Propostos : –Insatisfação e/ou distorção da imagem corporal –Resultados de avaliação nutricional e analíticos alterados durante 2 ou maismeses –Exclui AN and BN, (critérios do DSM IV) –Exclui Fobia (Fobia alimentar) DSM IV –Exclui causa orgânica como mais provável para perda de peso Segal et al. Post-Surgical Refusal to Eat: Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa or a New Eating Disorder? A Case Series. Obes Surg, 14: , 2004

48 O custo indirecto total da obesidade em Portugal no ano de 2002 foi estimado em 199,8 milhões de euros. A mortalidade contribuiu com 58,4% deste valor (117 milhões de euros) e a morbilidade com 41,6% (83 milhões de euros). Os custos da morbilidade advêm de mais de 1,6 milhões de dias de incapacidade anuais, principalmente por faltas ao trabalho associadas a doenças do sistema circulatório e diabetes tipo II. Os custos da mortalidade são o resultado de potenciais anos de vida activa perdidos, numa razão de 3 mortes masculinas por cada morte feminina.


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