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HOSPITAL FEDERAL CARDOSO FONTES SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL ANTONIO MARCÍLIO FERREIRA NEVES – CHEFE DO SERVIÇO FELIPE MAZZILLO – R3.

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1 HOSPITAL FEDERAL CARDOSO FONTES SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL ANTONIO MARCÍLIO FERREIRA NEVES – CHEFE DO SERVIÇO FELIPE MAZZILLO – R3

2 ID: masculino, 37 anos, natural do RJ, solteiro. QP: massa na barriga HDA: Paciente refere que há 6 meses percebeu massa palpável ocupando flanco e fossa ilíaca direita, indolor e que aumentou progressivamente ao longo do período, provocando no último mês sensação de peso no abdomen. Nega alteração do ritmo intestinal, emagrecimento, febre e alterações urinárias. HPP: Nega HAS, DM e outras patologias. Nega alergias medicamentosas. H So: Nega tabagismo, etilista de fermentados. H Fam: Pai falecido de IAM, mãe viva e saudável, assim como irmão e 2 irmãs. Ao Exame: Emagrecido, hipocorado + / 4+, hidratado acianótico, anictérico, afebril. Abdomen: Globoso e assimétrico, peristalse presente, com grande massa palpável ocupando FD e FID, indolor, de superfície lisa e contornos bem definidos. Maciçez em QSD e QID. Traube timpânico, baço impalpável, palpação hepática prejudicada frente à presença da massa.

3 Exames Laboratoriais e de imagem Laboratório na admissão: Hg 14,2 / Ht 41,6 / Leucócitos 5700 com 3% de bastões / plaquetas / Uréia 22 / creatinina 0,8 / albumina 3,7 / globulina 3,1 / CA19-9, CEA e AFP normais. Colonoscopia: Volumoso abaulamento do ceco e cólon ascendente que empurra a válvula íleocecal, não sendo possível ultrapassá-la. Conclusão : Compressão extrínseca do cólon D e ausência de lesão orgânica nos segmentos examinados. TC de abdomen: Volumosa formação expansiva intra- abdominal de contornos lobulados, com captação heterogênea de contraste medindo 24x22x22 ( L x T x AP ), iniciando-se em região mesogástrica e estendendo-se até a cavidade pélvica, deslocando as alças intestinais adjacentes sem importante caráter invasivo. Observa-se plano de clivagem com grandes vasos do retroperitôneo.

4 Cirurgia Submetido a laparotomia exploradora no dia 15/05/2011, onde encontramos grande massa de superfície esbranquiçada, multilobulada, cuja origem era aparentemente a região do íleo terminal, válvula ileocecal e ceco. O Apêndice encontrava-se na parte superior da massa, macroscopicamente normal. Realizada ligadura da artéria cólica direita que encontrava-se aumentada de tamanho, devido à grande demanda metabólica do tumor. Realizamos Hemicolectomia direita com anastomose íleo-tranverso latero – lateral utilizando grampeador linear, carga azul e fechamento do orifício do grampeador com chuleio de Vicryl 3.0. Deixamos 2 drenos de penrose saindo pelo FD, drenando a parte superior e inferior da goteira parieto-cólica direita.

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14 EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA Paciente evoluiu bem, recebendo dieta liquida de prova no segundo dia pós operatório com boa aceitação e evolução diária adequada. Os drenos permaneceram por 9 dias drenando secreção sero-hemática clara em pequena quantidade. Recebeu alta bem 9 dias após a cirurgia.

15 LAUDO HISTOPATOLÓGICO

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18 Definição : GIST ( Gastro Intestinal Stromal Tumor ) é uma Neoplasia mesenquimal do trato gastrointestinal que se origina das Células Intersticiais de Cajal. As células de Cajal são células do sistema nervoso autônomo que participam do controle da motilidade gastrointestinal. Pode variar de tamanho, desde tumores menores que 1 cm até maiores que 30 cm. Ocorre em qualquer segmento do trato gastrointestinal

19 Epidemilogia Ocorre principalmente em adultos na quinta e sexta décadas de vida. Representam 80% dos tumores mesenquimais e de 0,1 a 3% de todas as neoplasias do TGI. Localização: Estômago a 70% Delgado a 30% Colon e Reto -- 5 a 10% Esôfago -- < 5% O restante ocorre no Omento e no Peritôneo ( E- GIST )

20 Patogênese: Está relacionada com mutações nos genes que expressam a proteína Kit ( mais freqüente ) ou o receptor alfa do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGFR alfa). A proteína Kit ( também conhecida como CD-117 ) é um receptor transmembrana tirosina quinase presente na maioria dos GISTs em sua forma anômala, sendo utilizada como principal marcador diagnóstico através da imunohistoquímica.

21 Morfologia: Macroscopicamente são massas bem circunscritas, esbranquiçadas ou com tonalidade rósea, podendo apresentar focos de necrose, hemorragia e degeneração cística. Microscopicamente pode ser dividido em 3 subgrupos histológicos: 1) Spindle cell GIST (70%) 2) Epithelioid GIST (20%) 3) Misto (10%) A frequência destes subtipos varia de acordo com a localização do tumor. No estômago, cólon e no omento predomina o subtipo Spindle cell e no delgado e mesentério o Epithelioid.

22 Não existe caracterização de GIST benigno ou maligno, mas sim potencial de malignidade levando em conta principalmente o tamanho do tumor e o numero de mitoses presente em campo de grande aumento.

23 GRUPOPARÂMETOS TUMORAIS POTENCIAL DE MALIGNIDADE TAMANHO (CM) MITOSES POR CGA GIST GASTRICO GIST NÃO GASTRICO 1 2 5MUITO BAIXO BAIXO 3a5-10 5BAIXOMÉDIO 3b10 5MÉDIOALTO 42 > 5BAIXOALTO 52-5 > 5MÉDIOALTO 6a5-10 > 5ALTO 6b10 > 5ALTO

24 Imunohistoquímica O marcador mais importante é o c-kit ou CD 117, positivo em 95% dos casos, quando negativo, pode-se chegar ao diagnóstico excluindo outras neoplasias utilizando outros marcadores como CD-34, PKC-theta, h-caldesmon, Desmin, SMA e S-100. O CD-34 é positivo em 80% dos casos de GIST no estômago, 50% nos de intestino delgado e 95% nos casos de esôfago e cólon. O marcador mais recente é a proteína DOG1, com especificidade e sensibilidade maiores do que o c-kit, porém é positivo em somente 36% dos GIST c-kit negativos, o que limita seu uso nesses casos.

25 Anticorpo% positividade em GIST c-kit ( CD-117 )90 – 95% CD % GIST gástrico e 50% GIST delgado PKC - theta90% h-caldesmon % SMA30 – 40% S-1005% Desmin1 – 2%

26 C-KIT (+) 95% 70% CD-34 (+) 30% CD-34 (-) GIST C-KIT (-) 5% CD-34 (-) DESMIN (-) S-100 (-) GIST DESMIN (+) LEIOMIOSARCO MA S-100 (+) SCHWANOMA CD-34 (+) GIST

27 MICROSCOPIA TÍPICA DO GIST SUBTIPO EPITELIÓIDE

28 IMUNOHISTOQUÍMICA POSITIVA PARA C-KIT

29 MICROSCOPIA DO GIST SUBTIPO SPINDLE CELL

30 IMUNOHISTOQUÍMICA MOSTRANDO POSITIVIDADE PARA C-KIT NO CITOPLASMA E NA MEMBRANA CELULAR

31 Quadro Clínico O paciente pode apresentar sangramento gastrointestinal na forma de hematêmese ou melena dependendo da localização do tumor. Anemia crônica Obstrução do TGI Dor abdominal Perda de peso Massa palpável Pode ser descoberto de maneira acidental durante procedimentos endoscópicos ou radiológicos.

32 Diagnóstico O estudo endoscópico do TGI auxilia uma vez que pode mostrar abaulamento na parede do órgão sem expressão de doença na mucosa. Nesses casos a biópsia é frequentemente negativa e portanto desnecessária. O US endoscópico pode avaliar a extensão da doença na parede do orgão acometido. TC de Tórax e TC trifásica de abdomen são mandatórias uma vez que avaliam a extensão local da doença e a presença de metástases à distância. A biópsia da lesão, seja ela guiada por TC ou US endoscópico pode disseminar a doença piorando o prognóstico. O PET scan e a RNM também podem ser empregados, porém seu alto custo limita seu uso nos pacientes do SUS.

33 Tratamento: A cirurgia com margens livres, retirando em bloco a lesão, sem ruptura do tumor é o principal passo para a remissão completa da doença. A linfadenectomia extensa é desnecessária pois o GIST raramente metastatiza para linfonodos regionais, sendo necessária somente a retirada daqueles que estão aumentados de tamanho próximos a lesão. O acompanhamento deve ser feito com TC de abdomen a cada 3 ou 4 meses para pacientes com risco alto ou intermediário de malignidade nos primeiros 3 anos, depois a cada 6 meses até completar 5 anos. Para os pacientes com risco baixo ou muito baixo deve ser realizada TC de abdomen a cada 6 meses por 5 anos. Após 5 anos em todos os casos deve ser feita TC anual.

34 Tratamento Adjuvante e Neoadjuvante O tratamento adjuvante com IMATINIBE, que é um potente inibidor da atividade tirosina quinase, deve ser iniciado o mais precocemente possível após a cirurgia e pode durar até 1 ano. Nos casos de doença metastática ou localmente avançada, quando a retirada do tumor primário compromete a viabilidade de outros órgãos, a neoadjuvancia está indicada uma vez que a resposta ao tratamento com IMATINIBE é muito boa, podendo nesses casos ocorrer diminuição considerável do tumor possibilitando sua ressecção. Porém o tratamento cirúrgico deve ser empregado quando for observada uma boa resposta com redução da massa tumoral, antes que as células tumorais remanescentes desenvolvam resistência ao tratamento, fato esse que já foi observado em alguns casos.


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