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AVALIAÇÃO DE IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES DE PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES E REABILITAÇÃO EM HANSENÍASE, NO MUNICÍPIO DE CABO FRIO – RJ. Rafaela Barros Chagas.

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1 AVALIAÇÃO DE IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES DE PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES E REABILITAÇÃO EM HANSENÍASE, NO MUNICÍPIO DE CABO FRIO – RJ. Rafaela Barros Chagas de Souza

2 Introdução Contexto Histórico Lepra X Hanseníase: definição e a questão do estigma Hanseníase: problema de saúde pública no Brasil Ações de Controle da Hanseníase - ACH: Poliquimioterapia específica Poliquimioterapia específica Supressão dos surtos reacionais Supressão dos surtos reacionais Prevenção de Incapacidades Físicas e Reabilitação (PIR) Prevenção de Incapacidades Físicas e Reabilitação (PIR) Atuação da Vigilância Epidemiológica no ERJ e Cabo Frio

3 Introdução 1997: Projeto Nacional de Prevenção de Incapacidades em Hanseníase Cabo Frio: Início das ACH Início das ACH Formação da equipe multidisciplinar Formação da equipe multidisciplinar Início das ações de PIR Início das ações de PIR Atendimento centralizado X Falta de adesão Atendimento centralizado X Falta de adesão

4 Referencial Teórico PIR em Hanseníase Mesmo os pacientes que recebem alta por cura, podem vir a desenvolver neurites, reações e, podem apresentar incapacidades; Mesmo os pacientes que recebem alta por cura, podem vir a desenvolver neurites, reações e, podem apresentar incapacidades; Questões relacionadas às incapacidades nunca foram prioritárias para os pesquisadores e nem para as políticas públicas de saúde; Questões relacionadas às incapacidades nunca foram prioritárias para os pesquisadores e nem para as políticas públicas de saúde; Necessidade de se conhecer o quantitativo de pessoas que apresentam incapacidades (acúmulo ao longo do tempo); Necessidade de se conhecer o quantitativo de pessoas que apresentam incapacidades (acúmulo ao longo do tempo); Desconhecimento do quadro clínico por parte do paciente e da equipe de saúde é ignorado pela equipe de saúde (nada pode ser feito). Desconhecimento do quadro clínico por parte do paciente e da equipe de saúde é ignorado pela equipe de saúde (nada pode ser feito).

5 Objetivos Geral Geral Avaliar o grau de implementação das ações de PIR no município de Cabo Frio no período de 2005 a Avaliar o grau de implementação das ações de PIR no município de Cabo Frio no período de 2005 a Específicos Específicos Verificar se as ações de Prevenção de Incapacidades e Reabilitação em Hanseníase em Cabo Frio estão em conformidade com as normas; Verificar se as ações de Prevenção de Incapacidades e Reabilitação em Hanseníase em Cabo Frio estão em conformidade com as normas; Definir os parâmetros para analisar o grau de implementação das ações de Prevenção de Incapacidades e Reabilitação; Definir os parâmetros para analisar o grau de implementação das ações de Prevenção de Incapacidades e Reabilitação; Analisar como os fatores organizacionais e externos interferem na implementação das ações de PIR. Analisar como os fatores organizacionais e externos interferem na implementação das ações de PIR.

6 Modelo Teórico da Avaliação (MTA) Descreve a avaliação. Sua construção é carregada de valores que precisam ser incorporados tanto aos saberes científicos como aos saberes práticos dos interessados na avaliação – os stakeholders. Descreve a avaliação. Sua construção é carregada de valores que precisam ser incorporados tanto aos saberes científicos como aos saberes práticos dos interessados na avaliação – os stakeholders. O MTA compreende: O MTA compreende: o problema a ser estudado; o problema a ser estudado; as perguntas avaliativas; as perguntas avaliativas; o desenho do estudo; o desenho do estudo; foco e a abordagem da avaliação; foco e a abordagem da avaliação; contexto e os componentes essenciais da intervenção para produzir os efeitos desejáveis. contexto e os componentes essenciais da intervenção para produzir os efeitos desejáveis.

7 Modelo Teórico da Avaliação (MTA) Descrição da intervenção necessária para responder as perguntas avaliativas e pretende modificar uma situação-problema; por isso precisa ser detalhada. Descrição da intervenção necessária para responder as perguntas avaliativas e pretende modificar uma situação-problema; por isso precisa ser detalhada. Referencial: Modelo Lógico do Programa Representação visual; ilustra a racionalidade do programa (como ele deve ser implementado e os resultados esperados) Representação visual; ilustra a racionalidade do programa (como ele deve ser implementado e os resultados esperados) Inclui a arquitetura lógica em suas dimensões estruturais e estratégicas. Inclui a arquitetura lógica em suas dimensões estruturais e estratégicas. Enfatiza as atividades estratégicas do programa, os insumos necessários para desenvolvê-las, aos produtos, os resultados esperados e o impacto almejado. Enfatiza as atividades estratégicas do programa, os insumos necessários para desenvolvê-las, aos produtos, os resultados esperados e o impacto almejado.

8 Modelo Lógico das Ações de PIR em Hanseníase

9 O componente técnico Prevenção de Incapacidades A- Educação em saúde; B- Diagnóstico precoce da doença, tratamento regular com PQT e aplicação da vacina BCG em contatos; C- Detecção precoce e tratamento adequado das reações e neurites; D- Apoio à manutenção da condição emocional e integração social (família, estudo, trabalho, grupos sociais); E- Realização de auto-cuidados; F- Reabilitação em todos os níveis de complexidade do Sistema Único de Saúde (SUS).

10 Contexto Externo Cabo Frio: município da Baixada Litorânea do estado do Rio de Janeiro (região de veraneio) Cabo Frio: município da Baixada Litorânea do estado do Rio de Janeiro (região de veraneio) 401 km² de área territorial 401 km² de área territorial hab. (65% adultos) hab. (65% adultos) 92% de alfabetizados 92% de alfabetizados Possui 62 estabelecimentos Possui 62 estabelecimentos de saúde de saúde 33 da rede pública 33 da rede pública Oito hospitais Oito hospitais Um Centro de Reabilitação Um Centro de Reabilitação Programa de Eliminação da Hanseníase: SUPESCO (e a sub-unidade SUPESCO-PAM) Programa de Eliminação da Hanseníase: SUPESCO (e a sub-unidade SUPESCO-PAM) Equipe atual: um clínico geral, uma dermatologista, uma fisioterapeuta, duas técnicas de enfermagem e duas agentes de saúde pública Equipe atual: um clínico geral, uma dermatologista, uma fisioterapeuta, duas técnicas de enfermagem e duas agentes de saúde pública Outros profissionais da SUPESCO auxiliam na execução do programa Outros profissionais da SUPESCO auxiliam na execução do programa Contexto Organizacional

11 Foco e Abordagem da Avaliação Pesquisa Avaliativa: Pesquisa Avaliativa: Indica caminhos que possam contribuir na resolução ou aperfeiçoamento da referida situação Indica caminhos que possam contribuir na resolução ou aperfeiçoamento da referida situação Examina as relações existentes entre os diferentes componentes da intervenção através de um procedimento científico Examina as relações existentes entre os diferentes componentes da intervenção através de um procedimento científico Parte de uma situação problema observada em um determinado contexto Parte de uma situação problema observada em um determinado contexto Avaliação de Implementação: Avaliação de Implementação: mede a influência da variação no grau de implantação da intervenção em diferentes contextos e se pergunta sobre os efeitos da interdependência que pode haver entre o contexto no qual a intervenção está implantada e a intervenção em si. mede a influência da variação no grau de implantação da intervenção em diferentes contextos e se pergunta sobre os efeitos da interdependência que pode haver entre o contexto no qual a intervenção está implantada e a intervenção em si.

12 Foco e Abordagem da Avaliação Avaliação do tipo normativa: Avaliação do tipo normativa: pretende identificar se as ações de PIR em hanseníase estão funcionando de acordo com o recomendado pretende identificar se as ações de PIR em hanseníase estão funcionando de acordo com o recomendado Avaliação do tipo formativa: Avaliação do tipo formativa: feita nos estágios iniciais de uma ação feita nos estágios iniciais de uma ação dá informações à equipe do programa, que poderão contribuir para sua melhoria dá informações à equipe do programa, que poderão contribuir para sua melhoria favorece o surgimento de decisões que desenvolvam a intervenção favorece o surgimento de decisões que desenvolvam a intervenção Avaliação interna: Avaliação interna: Realizada por um integrante do programa Realizada por um integrante do programa Seu envolvimento com o programa pode se tornar prejudicial caso não haja objetividade; necessidade de pactuação entre os interessados na avaliação. Seu envolvimento com o programa pode se tornar prejudicial caso não haja objetividade; necessidade de pactuação entre os interessados na avaliação.

13 Julgamento CLASSIFICAÇÃOPONTUAÇÃOGRAU DE IMPLEMENTAÇÃO Implementado ou Satisfatório> 187,5Igual ou Superior a 75% Parcialmente Implementado ou Aceitável Entre 125 e 187,5Entre 50 e 75% Crítico ou InsatisfatórioEntre 62,5 e 122,5Entre 25 e 49% Não implementado< 62,5Abaixo de 25% DimensãoCONFORMIDADEADEQUAÇÃODISPONIBILIDADETOTAL Pontuação Máxima

14 Resultados Distribuição dos pacientes quanto ao sexo e à classificação operacional. Classificação OperacionalHomensMulheresTotal Paucibacilar16 32 Multibacilar Total Distribuição dos pacientes quanto ao sexo e à classificação de Madrid. Classificação de MadridHomensMulheresTotal MHV4004 MHD12921 MHT91120 MHI5409 Sem classificação3306 Total332760

15 Resultados Classificação do Grau de Incapacidade Física e o momento do tratamento Diagnóstico Seis meses após o diagnóstico Alta Grau ZERO (0) Grau UM (1) Grau DOIS (2)06 TOTAL60 (100%)32 (53,3%)26 (43,3%) Obs.: 1- Dos 60 pacientes classificados no diagnóstico, 40 também fizeram avaliação de incapacidades (66,6%). 2- Dos 32 pacientes avaliados no meio do tratamento, 20 são MB. Ou seja, é certo que 08 pacientes MB não foram avaliados a cada seis meses.

16 Resultados Pontuação por sub-dimensões e grau de implementação das ações de PIR em Cabo Frio entre 2005 e 2007 DimensõesConformidadeAdequaçãoDisponibilidadeTOTAL Pontuação máxima possível pontos Pontuação observada pontos Grau de Implantação73,2% ClassificaçãoParcialmente Implementado ou Aceitável

17 Conformidade = 88 pontos Aproximadamente 65% das ações de PIR em Cabo Frio estão em conformidade com as normas e recomendações feitas pelo MS. Aproximadamente 65% das ações de PIR em Cabo Frio estão em conformidade com as normas e recomendações feitas pelo MS. Todos os pacientes que tinham indicação de encaminhamento para outras unidades foram encaminhados, mas menos da metade desse total seguiu efetivamente o tratamento. Todos os pacientes que tinham indicação de encaminhamento para outras unidades foram encaminhados, mas menos da metade desse total seguiu efetivamente o tratamento. Todos os pacientes têm o grau de incapacidades físicas classificado na ficha do SINAN (caso novo). Entretanto, este percentual vai caindo com o decorrer do tratamento. Todos os pacientes têm o grau de incapacidades físicas classificado na ficha do SINAN (caso novo). Entretanto, este percentual vai caindo com o decorrer do tratamento. Menos da metade dos pacientes conduziu seus contatos intradomiciliares para avaliação com a equipe do PCH municipal. Menos da metade dos pacientes conduziu seus contatos intradomiciliares para avaliação com a equipe do PCH municipal. Os pacientes com seqüelas e/ou deficiências são acompanhados pelos profissionais do programa; porém, esse acompanhamento é sistemático apenas durante o tratamento medicamentoso. Os pacientes com seqüelas e/ou deficiências são acompanhados pelos profissionais do programa; porém, esse acompanhamento é sistemático apenas durante o tratamento medicamentoso. Orientação para o auto-cuidado: recomenda-se que tais orientações estejam registradas no prontuário, o que não acontece regularmente no município. Orientação para o auto-cuidado: recomenda-se que tais orientações estejam registradas no prontuário, o que não acontece regularmente no município.

18 Adequação = 50 pontos 76,9% das ações de PIR realizadas no município de Cabo Frio suprem, em quantidade suficiente, as necessidades do paciente e a demanda feita por eles. Há pelo menos um profissional de saúde em todos os dias da semana e em todos os turnos de atendimento da SUPESCO-PAM. 76,9% das ações de PIR realizadas no município de Cabo Frio suprem, em quantidade suficiente, as necessidades do paciente e a demanda feita por eles. Há pelo menos um profissional de saúde em todos os dias da semana e em todos os turnos de atendimento da SUPESCO-PAM. A classificação do grau de incapacidades físicas passou a ser feita essencialmente no momento da realização da avaliação de incapacidades (ou avaliação funcional). Os médicos passaram a fazê-la com freqüência muito menor, embora ainda a realizem no diagnóstico. A classificação do grau de incapacidades físicas passou a ser feita essencialmente no momento da realização da avaliação de incapacidades (ou avaliação funcional). Os médicos passaram a fazê-la com freqüência muito menor, embora ainda a realizem no diagnóstico. Centro Municipal de Reabilitação (CMR) complementa parcialmente o atendimento de reabilitação em hanseníase. A rede de saúde do município também dispõe de unidades para realização de alguns exames complementares. Centro Municipal de Reabilitação (CMR) complementa parcialmente o atendimento de reabilitação em hanseníase. A rede de saúde do município também dispõe de unidades para realização de alguns exames complementares. Exame dermatoneurológico: deve ser feito pelo médico. Em Cabo Frio o exame também é realizado pelo fisioterapeuta e em anos anteriores ele era realizado também pela agente de saúde (na verdade o exame é desmembrado). Exame dermatoneurológico: deve ser feito pelo médico. Em Cabo Frio o exame também é realizado pelo fisioterapeuta e em anos anteriores ele era realizado também pela agente de saúde (na verdade o exame é desmembrado).

19 Disponibilidade = 45 pontos 90% das ações de PIR estão presentes para todos aqueles que delas necessitam. 90% das ações de PIR estão presentes para todos aqueles que delas necessitam. A busca ativa de casos novos não é realizada com a freqüência ideal. Uma das dificuldades relatadas pela coordenação do programa foi a falta de um veículo próprio (do programa). A busca ativa de casos novos não é realizada com a freqüência ideal. Uma das dificuldades relatadas pela coordenação do programa foi a falta de um veículo próprio (do programa). De fato, os insumos necessários para o desenvolvimento das atividades relacionadas a PIR estão disponíveis na unidade, mas em alguns casos isso acontece por pura iniciativa dos profissionais da equipe. De fato, os insumos necessários para o desenvolvimento das atividades relacionadas a PIR estão disponíveis na unidade, mas em alguns casos isso acontece por pura iniciativa dos profissionais da equipe. Os formulários de avaliação de incapacidades também são solicitados, de tempos em tempos. Como a demora na realização de fotocópias é grande, muitas vezes o próprio profissional faz as cópias para que não falte material de trabalho. Os formulários de avaliação de incapacidades também são solicitados, de tempos em tempos. Como a demora na realização de fotocópias é grande, muitas vezes o próprio profissional faz as cópias para que não falte material de trabalho. Alguns materiais educativos dados ao paciente foram produzidos por iniciativa de cada profissional. Mas vale ressaltar que a gerência municipal do programa também produz e disponibiliza material educativo sobre hanseníase. Alguns materiais educativos dados ao paciente foram produzidos por iniciativa de cada profissional. Mas vale ressaltar que a gerência municipal do programa também produz e disponibiliza material educativo sobre hanseníase.

20 Lições Aprendidas O município ainda centraliza as ações em apenas uma unidade, tem pouca participação dos PSFs locais mas, em contrapartida, mantém uma equipe multidisciplinar, ampliando o número de ações para controle desta endemia. O município ainda centraliza as ações em apenas uma unidade, tem pouca participação dos PSFs locais mas, em contrapartida, mantém uma equipe multidisciplinar, ampliando o número de ações para controle desta endemia. Algumas atividades tidas como fundamentais para o sucesso das ações de PIR, como avaliação de incapacidade na alta (com respectiva classificação do GIF) e encaminhamento para unidades de maior complexidade quando necessário (com o tratamento sendo seguido de fato) ainda são desafios para o PCH municipal. Algumas atividades tidas como fundamentais para o sucesso das ações de PIR, como avaliação de incapacidade na alta (com respectiva classificação do GIF) e encaminhamento para unidades de maior complexidade quando necessário (com o tratamento sendo seguido de fato) ainda são desafios para o PCH municipal. A sub-dimensão disponibilidade: um dos fatores que contribui para esse resultado positivo é o funcionamento diário do programa, com pelo menos um profissional da equipe, além da presença dos insumos básicos para a execução das atividades de PIR. A sub-dimensão disponibilidade: um dos fatores que contribui para esse resultado positivo é o funcionamento diário do programa, com pelo menos um profissional da equipe, além da presença dos insumos básicos para a execução das atividades de PIR.

21 Lições Aprendidas SUPESCO-PAM: localizada num bairro de fácil acesso e permite que os pacientes que a freqüentam o façam sem maiores problemas. SUPESCO-PAM: localizada num bairro de fácil acesso e permite que os pacientes que a freqüentam o façam sem maiores problemas. Prontuários: todos apresentam a classificação do GIF no diagnóstico, uma cópia da ficha de notificação do SINAN e todos os casos que apresentam reação e / ou neurite estão devidamente registrados. Prontuários: todos apresentam a classificação do GIF no diagnóstico, uma cópia da ficha de notificação do SINAN e todos os casos que apresentam reação e / ou neurite estão devidamente registrados. Registro de encaminhamento do paciente: não há nenhum mecanismo formal para saber se ele de fato seguiu o tratamento recomendado. Registro de encaminhamento do paciente: não há nenhum mecanismo formal para saber se ele de fato seguiu o tratamento recomendado. Pacientes que apresentam seqüelas acreditam que a doença atrapalha nas AVDs (e os que não tem acham que a doença não atrapalha). Pacientes que apresentam seqüelas acreditam que a doença atrapalha nas AVDs (e os que não tem acham que a doença não atrapalha).

22 Recomendações - CONFORMIDADE Capacitar em prevenção de incapacidades um maior número de profissionais, tanto de nível superior como de nível médio, das unidades básicas de saúde e das equipes de saúde da família; Capacitar em prevenção de incapacidades um maior número de profissionais, tanto de nível superior como de nível médio, das unidades básicas de saúde e das equipes de saúde da família; Aumentar o número de unidades de saúde (incluindo equipes de saúde da família) que realizem ações de controle de hanseníase, contemplando inclusive as ações de PIR; Aumentar o número de unidades de saúde (incluindo equipes de saúde da família) que realizem ações de controle de hanseníase, contemplando inclusive as ações de PIR; Criar um sistema mais efetivo de referência e contra-referência relacionado aos encaminhamentos para unidades de maior complexidade; Criar um sistema mais efetivo de referência e contra-referência relacionado aos encaminhamentos para unidades de maior complexidade; Garantir a realização de avaliação de incapacidades seis meses após o início do tratamento e no momento da alta; Garantir a realização de avaliação de incapacidades seis meses após o início do tratamento e no momento da alta; Criar mecanismos para garantir a efetivo exame de todos os contatos intradomiciliares do paciente; Criar mecanismos para garantir a efetivo exame de todos os contatos intradomiciliares do paciente; Acompanhar o paciente com seqüelas e/ou deficiência não apenas durante o tratamento medicamentoso, mas também após a alta e sempre que for necessário; Acompanhar o paciente com seqüelas e/ou deficiência não apenas durante o tratamento medicamentoso, mas também após a alta e sempre que for necessário;

23 Recomendações - ADEQUAÇÃO Oferecer / Realizar capacitações em PIR pelo menos uma vez por ano; Oferecer / Realizar capacitações em PIR pelo menos uma vez por ano; Analisar a viabilidade junto a SECSAS da realização de procedimentos cirúrgicos e a criação de uma oficina ortopédica na rede municipal; Analisar a viabilidade junto a SECSAS da realização de procedimentos cirúrgicos e a criação de uma oficina ortopédica na rede municipal; Garantir a possibilidade de realização da avaliação de incapacidades em qualquer dia de funcionamento da unidade. Garantir a possibilidade de realização da avaliação de incapacidades em qualquer dia de funcionamento da unidade. Aperfeiçoar o acompanhamento da evolução do paciente: para a unidade que já oferece ações de PIR (SUPESCO-PAM), adotar o EHF – Eye -Hand - Foot como critério complementar ao formulário de classificação de incapacidades físicas; Aperfeiçoar o acompanhamento da evolução do paciente: para a unidade que já oferece ações de PIR (SUPESCO-PAM), adotar o EHF – Eye -Hand - Foot como critério complementar ao formulário de classificação de incapacidades físicas; Checar se o Hospital Santa Izabel oferece aos pacientes a confecção de talas corretas para neurite; caso seja necessário, oferecer treinamento para confecção de tais artefatos. Checar se o Hospital Santa Izabel oferece aos pacientes a confecção de talas corretas para neurite; caso seja necessário, oferecer treinamento para confecção de tais artefatos.

24 Recomendações - DISPONIBILIDADE Garantir, através dos recursos do próprio PCH municipal, a presença de insumos fundamentais para as atividades de PIR, como material de papelaria, kit de monofilamentos de Semmes-Wenstein; Garantir, através dos recursos do próprio PCH municipal, a presença de insumos fundamentais para as atividades de PIR, como material de papelaria, kit de monofilamentos de Semmes-Wenstein; Disponibilizar veículo para busca ativa de casos novos, pacientes faltosos e abandonos de tratamento; Disponibilizar veículo para busca ativa de casos novos, pacientes faltosos e abandonos de tratamento; Realizar pelo menos duas vezes ao ano atividades educativas em hanseníase que abordem a prevenção de incapacidades e a reabilitação. Realizar pelo menos duas vezes ao ano atividades educativas em hanseníase que abordem a prevenção de incapacidades e a reabilitação.

25 Dois anos depois...

26 - Foram realizadas capacitações em AÇÕES DE CONTROLE DE HANSENÍASE (genéricas, de curta duração), voltadas especificamente para profissionais de enfermagem, sobretudo dos PSFs; - A Portaria Nº 3.125, de 7 de outubro de 2010 (Aprova as diretrizes para Vigilância, Atenção e Controle da hanseníase) aumentou a periodicidade das avaliações neurológicas; - Exame de contatos: o déficit ainda é grande – sensibilização dos CASOS e dos PROFISSIONAIS DE SAÚDE; - Nenhum profissional foi capacitado especificamente em PIR (acomodação?); - Apenas a profissional de fisioterapia realiza avaliação de incapacidade. Horários: 4 turnos (escolhidos em função da disponibilidade de sala e presença dos médicos na unidade);

27 - Estabelecida em 2008 parceria com a ESEHA, que tem confecciona órteses e próteses para os pacientes do CMR e faz visitas trimestrais a Cabo Frio; - Cirurgias de Reabilitação em hanseníase NÃO SÃO REALIZADAS no município; - Formulário de avaliação em fase final de adaptação; - Falta de mão-de-obra especializada para confecção de talas para neurites.

28 - Boa parte dos recursos específicos de PIR ainda estão presentes por iniciativas pessoais de membros da equipe; - Busca ativa tem sido feita pelos PSFs locais, que encaminham os pacientes para a unidade de tratamento; - Atividades educativas em hanseníase : Dia de Combate a Hanseníase, Campanhas nos PSFs, veiculação de informações nas rádios da cidade, Palestras em igrejas, parcerias com escolas.


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