TRAUMA DUODENAL ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS:

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1 TRAUMA DUODENAL ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS:
Massa ecogênica intramural representando hematoma; ACHADOS ANGIOGRÁFICOS: Sangramento da artéria gastroduodenal; DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: Perfuração de úlcera duodenal, inflamação periduodenal; espessamento da parede do duodeno, adenoma viloso (massa polipóide na mucosa – 3 a 9 cm), linfoma duodenal (massa volumosa na submucosa);

2 TRAUMA DUODENAL HISTÓRIA NATURAL E PROGNÓSTICO:
Hematoma isolado – excelente prognóstico com tratamento não cirúrgico; Combinação de perfuração duodenal com laceração na cabeça do pâncreas – morbidade 26%; TRATAMENTO: Tratamento não-cirúrgico: hematoma isolado sem perfuração; Cirurgia para perfuração duodenal e lesão na cabeça do pâncreas; Anormalidades associadas: laceração / fratura pancreática (47%), no fígado ou laceração esplênica;

3 TRAUMA INTESTINAL ANATOMIA

4 TRAUMA INTESTINAL PATOLOGIA: Etiologia – acidentes automobilísticos;
Impacto das lesões: esmagamento do intestino contra a coluna, lesões de rápida desaceleração – movimentos abruptos para frente no jejuno proximal da região de fixação pelo ligamento de Treitz, forças de cisalhamento entre o intestino restrito e móvel – transecção da flexura duodenojejunal; Localização – Duodeno, próximo ao jejuno é mais comum; Lesão duodenal – Hematoma, ar ectópico ou contraste (perfuração), localização na segunda porção descendente e na terceira porção horizontal, terceira porção é comprimida contra-golpe sobre a coluna, lesões associadas – cabeça do pâncreas, lobo esquerdo do fígado; Lesão no jejuno e íleo – hematoma, descontinuidade da parece intestinal, espessamento, próximo ou no próprio ligamento de Treitz e válvula ileocecal, sinais e sintomas desenvolvem-se lentamente (devido ao pH neutro e à relativa ausência de bactérias); Lesão no cólon – Compressão do abdome superior (por cintos de segurança), localização – cólon transverso, cólon sigmóide e ceco, hematoma intramural ou na serosa, avulsão mesentérica, laceração em toda sua espessura, transecção, e isquemia nas porções ascendente e descendente do cólon, complicações – isquemia compressiva ou laceração; Lesão gástrica – mais comum em crianças que em adultos, maior risco pela distensão do estômago após as refeições, associação com ruptura do baço, lesão do lado esquerdo do tórax; Pneumoperitônio sensibilidade de 44-55%;

5 TRAUMA INTESTINAL EPIDEMIOLOGIA:
Trauma abdominal – principal causa de morte nos EUA em pacientes com menos de 40 anos; Atinge qualquer grupo etário, sem distinção de sexo; Anormalidades associadas – lesões hepáticas, esplênicas, renais e pancreáticas. , em crianças maior incidência de hematoma intramural, em adultos transecção da parece intestinal, lesões mesentéricas e intestinais são vistos em 5% dos traumas devido a laparotomia; HISTÓRIA NATURAL E PROGNÓSTICO: Complicações: perfuração->sepse->abcesso abdominal->peritonite->choque->morte; Prognóstico é bom se diagnóstico precoce e tratamento, pior se atraso no diagnóstico e tratamento (aumento da morbimortalidade em 65%); TRATAMENTO – Menor – Vias aéreas, fluidos IV, monitoramento de sinais vitais, transfusão de sangue, ATB; Maior – Cirurgia devido a perfuração ou sangramento ativo; Gross Pathologic e recursos cirúrgicos – contusão, laceração, descontinuidade intestinal, espessamento da parede, coágulo sanguíneo, ruptura; CLÍNICA – Sinais e sintomas mais comuns: dor abdominal, distensão, desconforto, defesa; outros – hipotensão, taquicardia, redução da consciência, choque devido à perda volêmica; Achados laboratoriais – Alterações no hemograma, uréia, creatinina, amilases, PT, PTT e hematócrito; Lavado Peritoneal Diagnóstico – Lesão grave em caso positivo, hemáceas > /mm3, leucócitos > 500/mm3, o aspirado é manchado por comida, bile e bactérias (food, bile or bacteria on Gram stain from aspirate)

6 TRAUMA INTESTINAL CLÍNICA – Sinais e sintomas mais comuns: dor abdominal, distensão, desconforto, defesa; outros – hipotensão, taquicardia, redução da consciência, choque devido à perda volêmica; ACHADOS LABORATORIAIS – Alterações no hemograma, uréia, creatinina, amilases, PT, PTT e hematócrito;

7 TRAUMA INTESTINAL Ar extraluminal, material de contraste oral e ar intramural são virtualmente patognomônicos de lesão intestinal!!! Lesão mesentérica – hematoma é a injúria GI mais vista na TC, complicações – rompimento da vasculatura mesentérica, hemorragia, perfuração do trato GI; Infiltração mesentérica – Hemorragias pequenas – infiltração dos tecidos moles entremeados de gordura mesentérica, sinal ‘’sentinel clot’’ – hematoma mesentérico com mais de 60 HU no local do sangramento; sangramento mesentérico ativo requer correção cirúrgica;

8 TRAUMA INTESTINAL EXAMES RECOMENDADOS – MELHOR – CETC, Protocolo – CETC helicoidal +- contraste oral, IV, 3ml/seg.

9 TRAUMA INTESTINAL ACHADOS RADIOGRÁFICOS:
Radiografia – Sinal ‘’flank-stripe’’ : aumento da densidade da zona que separa os segmentos colônicos verticais da gordura pré-peritoneal e da reflexão do peritônio; Sinal ‘’ da orelha de cachorro’’ : coleção fluida pélvica que desloca o intestino da bexiga urinária;

10 TRAUMA INTESTINAL ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS – Fluido livre no abdome e pelve; ACHADOS FLUOROSCÓPICOS – Transecção vascular, laceração, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa; ACHADOS DA TC: Necessária visualização na janela para abdome e pulmão, presença de ar intra ou retroperitoneal, gás extraluminal não é diagnóstico de perfuração extraluminal (também visto no barotrauma e na ventilação mecânica); ACHADOS FLUOROSCÓPICOS: dobra de espessamento, estreitamento luminal, extravazamento de contraste – principalmente para hematoma duodenal/laceração;

11 TRAUMA INTESTINAL

12 TRAUMA INTESTINAL

13 TRAUMA INTESTINAL

14 TRAUMA INTESTINAL ACHADOS DA TC:
Ar intraperitonial ou retroperitonial; Ar intramural, extraluminal, fluido livre intra/retroperitoneal ; Espessamento da parede do intestino maior que 3mm ; Realce da parede intestinal com > HU que o músculo psoas, ou com HU = vasos sanguíneos; Realce + espessamennto + fluido livre : forte suspeita de perfuração; Localização – perihepático, regiões periesplênicas, entre as folhas do mesentério, interstícios omentais, adesão em ligamentos (ex. falciforme); (visto em 75% das lesões transmurais) – espessamento circunferencial ou excêntrico no hematoma intramural, trauma mesentérico (lesão arterial ou venosa) ;

15 TRAUMA INTESTINAL DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: Shock Bowel, Coagulopatia, Enterite Isquêmica, Vasculites; TRATAMENTO: Menor – Fluidos IV, monitoramento de sinais vitais, transfusão de sangue, ATB; Maior – Cirurgia devido a perfuração ou sangramento ativo; Shock Bowel – intenso realce na mucosa, edema na submucosa (sem sangue), edema mesentérico difuso e sinais de hipovolemia, resolução com ressucitação volêmica; Coagulopatia – espontânea (PTI, leucemia, hemofilia) ou por tratamento com anticoagulantes, dor abdominal, melena, obstrução intestinal, Barium studies ou TC do intestino delgado – alterações segmentares, extensas ou localizadas, redução do diâmetro luminal simulando uma pilha de moedas,sangramento localizado pode ser visto como uma massa intramural; Enterite isquêmica – Coágulo ou estreitamento da veia ou artéria mesentérica superior, parede do intestino segmentar com mais de 3 mm de espessamento, posteriormente – pneumatose focal ou difusa; Vasculites: Poliarterite Nodosa (isquemia/hemorragia difusa ou segmentar no intestino, acometimento renal e do fígado é comum, pequeno aneurima de ramos da artéria mesentérica superior), LES (arterite de pequenos vasos em 10-60% dos casos, necrose e perfuração em segmentos intestinais), Púrpura de Henoch-Schonlein (crianças, jovens e indivíduos de meia-idade, trato GI acometido em mais de 50%, tríade clínica – púrpura palpável, artrite e dor abdominal), Barium studies ou vasculite por TC de intestino delgado – estreitamento luminal e extensa dobra de espessamento, intussucepção pode ser vista na púrpura na infância;

16 COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO
EPIDEMIOLOGIA- Mais comumente encontrados em crianças jovens que têm hemorragia significativa após trauma, associado com estado hemodinâmico tênue e pior prognóstico; Realce difuso da parede intestinal, dilatação e espessamento; Procurar sinais de realce em outros órgãos e pequeno calibre e realce intenso da aorta e da veia cava inferior; Realce difuso da parede intestinal, dilatação e espessamento – pensar em complexo de hipoperfusão. Procurar sinais de realce em outros órgãos e pequeno calibre e realce intenso da aorta e da veia cava inferior!!! ACHADOS DA TC: Realce difuso na parede do intestino e espessamento associado a realce anormal de órgãos sólidos e pequeno calibre de vasos; Espessamento difuso da parede do intestino – envolvendo largas porções do intestino delgado e ocasionalmente do intestino grosso, dilatação difusa do intestino, ascite inexplicável, achados da TC podem aparecer antes dos achados clínicos de choque; PATOLOGIA: Características Gerais – Diferentemente de adultos, crianças com choque hipovolêmico a compensação por estímulo simpático mantém adequada pressão e débito cardíaco, entretanto crianças com choque hipovolêmico podem evoluir para forma descompensada abruptamente; Achados da TC – pequeno calibre da aorta e da veia cava inferior devido a vasoespasmo e hipovolemia, dilatação intestinal e realce relacionado a vasoconstrição mesentérica, realce intenso das adrenais devido ao papel central desta na resposta simpática ao choque hipovolêmico; Epidemiologia – Ocorre em qualquer idade, porém os achados da TC são mais comuns e impressionantes em crianças jovens; Realce intenso anormal da parede do intestino (envolvendo grandes porções do intestino), mesentério, glândulas adrenais (normalmente possuem atenuação de partes moles, semelhante ao músculo, com o choque a glândula fica com realce similar à atenuação da aorta), fígado, pâncreas e rins; realce intenso e redução do calibre da veia cava inferior (aparência ‘’pancake’’), aorta; Anormalidades associadas- hemorragia em órgãos parenquimatosos – fígado, baço ou rins, extravazamento ativo – atenuação similar à aorta circundando o órgção lesado, lesão intestinal pode també estar presente; CLÍNICA- Sinais clínicos de choque, crianças podem ser normotensas, mas frequentemente taquicárdicas, achados da TC são reconhecidos previamente em relação à clínica do choque grave;

17 COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO
ACHADOS US: FAST, pode mostrar fluido peritoneal, intestino dilatado e cheio de líquido, espessamento da parede intestinal; ACHADOS DA TC – pequeno calibre da aorta e da veia cava inferior devido a vasoespasmo e hipovolemia, dilatação intestinal e realce relacionado a vasoconstrição mesentérica, realce intenso das adrenais devido ao papel central desta na resposta simpática ao choque hipovolêmico;

18 COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO

19 COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: Trauma intestinal, intussucepção transitória do intestino delgado, Púrpura de Henoch-Schonlein, rejeição de, outros processos inflamatórios intestinais; Trauma intestinal (espessamento focal da parede do intestino, dilatação, fluido peritoneal inexplicável, ambos podem coexistir), intussucepção transitória do intestino delgado (resolução espontânea, sem repercussões clínicas, alternância de áreas de alta e baixa atenuação), Púrpura de Henoch-Schonlein (edema e hemorragia da parede do intestino, pode haver áreas de intussucepção do intestino delgado), rejeição de enxerto (realce intestinal difuso, suave espessamento, envolvimento mais frequente do intestino delgado, fluido peritoneal, sem história de trauma), outros processos inflamatórios intestinais (espessamento e realce – ex. colite pseudomembranosa – com pancolite difusa, grave espessamento da parede intestinal, com com desproporcionalmente pequena quantidade de alteração inflamatória pericolônica, relacionada ao uso de ATB), doença de Crohn (espessamento de íleo terminal e ceco), enterocolite – espessamento, dilatação e realce.

20 COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO
HISTÓRIA NATURAL E PROGNÓSTICO – Em um estudo, hipotensão progressiva desenvolveu dentro de 10 minutos na TC de 19% das crianças, em outros, o índice de mortalidade pela presença do complexo de hipoperfusão foi de 85%, comparado com 2% de todas as crianças que sobreram trauma sangrante; TRATAMENTO – UTI, monitoração intensiva, reposivção volêmica e de sangue, cirurgia se necessário.

21 Melhor exame: TC com contraste
Trauma Renal Pista: defeito no parênquima renal com hemorragia perirrenal, associado ou não a extravasamento de urina e/ou sangue 8 a 10% dos traumas Indica trauma grave, geralmente com lesão de múltiplas vísceras 98% não requer terapia específica Suspeitar: dor, sensibilidade, equimose, hematúria, anúria, uremia, choque Melhor exame: TC com contraste

22 Fases de contraste Arterial ou corticomedular
- (20 – 40 seg. ~ 25 seg) Portal ou nefrográfica - (60 – 120 seg. ~ 60 seg)) Equilíbrio ou pielográfica - (120 – 360 seg. ~ 3 min) Retardo - (10 – 15 min)

23 75 – 85% 10% 5% raro

24 Contusão grau I: lesão arredondada, ovóide ou mal definida; menos realce na fase do parênquima

25 Hematoma subcapsular (grau I): coleção fluida arredondada ou elíptica

26 Laceração (grau I): áreas hipodensas lineares na periferia

27 Infarto subsegmentar (grau I): área de baixo realce, pequena, nítida, em forma de cunha

28 Laceração (grau II): laceração que se estende do córtex à medula

29 Hematoma perinéfrico (grau II)

30 Laceração (grau III): múltiplas lacerações profundas com lesão do pedículo vascular.

31 1. Traumatic  renal laceration (grade II-III of AAST) appearing as linear or wedge-shaped opacication defects that are particulary evident in the nephrografic phase, may have a depth < 1cm (grade II)  or > 1 (grade III) without involvment of the collecting syste; in most cases there is associated perirenal hematoma, a hyperattenuating fluid in the Gerota fat. 

32 Oclusão arterial (grau III)

33 Lesão do sistema coletor (grau IV)

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36 There is a large right perinephric haematoma +/- urinoma with significant contrast extravasation representing active bleeding. This appears largely arterial with a prominent pseudoaneurysm, however a component of renal vein/ IVC venous injury is also suspected given a small discrete blush of contrast closer to this area. There is a right lobe of liver haematoma measuring at least 4cm x 4.5cm with areas of contrast extravasation. Laceration extends to the porta without traversing and there is no discrete extravasation in this region. The spleen is uniformly hypodense and likely infarcted. The left kidney demonstrates heterogeneous enhancement with areas of hypoattenuation, likely ischaemic - arterial injury not excluded. Blushes of contrast just posterior and inferior to the left renal vein are suspicious for lumbar venous injury. The small bowel wall is markedly thickened and shock bowel is suspected. Extensive rectal injury which communicates with open pelvic and sacral fractures. Surgical packing in place. There is contrast extravasation / pseudoaneurysm at the inferior margin of the origin of the coeliac trunk, consistent with further arterial injury. The vessel immediately distal to this is of small calibre, suggesting associated dissected segment. The left adrenal gland appears normal. The right adrenal gland is not identified - likely infarcted. Flattened IVC is consistent with volume depletion.

37 Referências Bibliográficas
FLATO, Uri Adrian Prync et al. Utilização do FAST-Estendido (EFAST-Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) em terapia intensiva. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2010, vol.22, n.3 [cited  ], pp Available from: < ISSN X.  Digna R. Kool & Johan G. Blickman. Advanced Trauma Life Support®. ABCDE from a radiological point of view. Emerg Radiol (2007) 14:135–141. Received: 3 April 2007 / Revised: 8 May 2007 / Accepted: 19 May 2007 / Published online: 12 June # Am Soc Emergency Radiol 2007. Jeffrey, Manaster, Gurney, Zimmerman. Diagnostic imaging emergency. Amirisys. Capítulo de livro: Section 3. Radwan, Mohamed M.; Abu-Zidan, Fikri M. Focussed Assessment Sonograph Trauma (FAST) and CT scan in blunt abdominal trauma: surgeon's perspective. Afr Health Sci. 2006 September; 6(3): 187–190. Valle, Rodrigo ; Ivan Murad; Thomas Vallezi Bataglia; Eduardo Quirino dos Santos. LESÃO ESPLÊNICA NO TRAUMA ABDOMINAL FECHADO: ATENDIMENTO REALIZADO NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ. Encontro Internacional de Produção Científica Cesumar, 27 a 30 de outubro de Prof. David C. Shigueoka