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Surtos Reacionais em Hanseníase Coordenação Estadual de Dermatologia Sanitária – SES-MG.

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Apresentação em tema: "Surtos Reacionais em Hanseníase Coordenação Estadual de Dermatologia Sanitária – SES-MG."— Transcrição da apresentação:

1 Surtos Reacionais em Hanseníase Coordenação Estadual de Dermatologia Sanitária – SES-MG

2 HANSENÍASE Elaboração: Ana Regina Coelho de AndradeElaboração: Ana Regina Coelho de Andrade Colaboradores:Colaboradores: –Marcelo Grossi Araújo –Maria Ana Araújo Leboeuf –Maria Aparecida de Faria Grossi Produzido pela Coordenação de Dermatologia Sanitária – CEDS/SAS/SES – MGProduzido pela Coordenação de Dermatologia Sanitária – CEDS/SAS/SES – MG CEDS – MG: Maria Aparecida de Faria Grossi;CEDS – MG: Maria Aparecida de Faria Grossi; Ana Carolina Pereira Santos; Ana Regina Coelho de Andrade; Edinísio Lúcio da Silva; Edinísio Lúcio da Silva; Maria do Carmo Rodrigues de Miranda; Maria do Carmo Rodrigues de Miranda; Maria Odete Marques Pereira; Maria Odete Marques Pereira; Wenderson da Silva Fernandes Wenderson da Silva Fernandes

3 A Hanseníase e o estigma A afecção foi associada tanto na cultura ocidental como na oriental com a existência dos problemas do espíritoA afecção foi associada tanto na cultura ocidental como na oriental com a existência dos problemas do espírito Tsaba-ath (hebr.) – profanação e impureza religiosaTsaba-ath (hebr.) – profanação e impureza religiosa As reações sociais parecem associar-se a formas de castigo, já que, em muitas culturas, o paciente é culpado pelo seu padecimento e considerado uma espécie de pecador e infrator dos códigos moraisAs reações sociais parecem associar-se a formas de castigo, já que, em muitas culturas, o paciente é culpado pelo seu padecimento e considerado uma espécie de pecador e infrator dos códigos morais Doentes em condições permanentes de stress: desconfiança, hostilidade, ansiedade, retração e agressividadeDoentes em condições permanentes de stress: desconfiança, hostilidade, ansiedade, retração e agressividade A assimilação e a sedimentação de idéias arcaicas sobre a hanseníase, apesar dos novos conhecimentos adquiridos manutenção do estigmaA assimilação e a sedimentação de idéias arcaicas sobre a hanseníase, apesar dos novos conhecimentos adquiridos manutenção do estigma (Doenças endêmicas abordagens sociais, culturais e comportamentais, Rita B.Barata, Edit. Fiocruz, 2000) (Doenças endêmicas abordagens sociais, culturais e comportamentais, Rita B.Barata, Edit. Fiocruz, 2000)

4 A Hanseníase e o estigma Se o paciente não é procurado e diagnosticado (...) como será possível tratá-lo? Se o paciente não é procurado e diagnosticado (...) como será possível tratá-lo? Se o paciente não tiver uma abordagem do ponto de vista psicológico e um esclarecimento em relação ao estigma e preconceito, como ele reagirá ao tratamento? Finalmente, se o paciente curado não se reintegra na sociedade, terá sido o tratamento totalmente efetivo? ( The social dimension of leprosy – ILEP, 1993) ( The social dimension of leprosy – ILEP, 1993)

5 Classificação Hanseníase Operacional Madrid (1953) Ridley e Jopling (1966) Paucibacilar (PB) Indeterminada (I) Tuberculóide (T) Tuberculóide (TTp,TTs) Dimorfa-Tuberculóide (DT) Multibacilar (MB) Dimorfa (D) Dimorfa-dimorfa (DD) Dimorfa-virchowiana (DV) Virchowiana (V) Virchowiana (VVp,VVs)

6 IMUNIDADE E ESPECTRO DA HANSENÍASE V D T Imunidade celular Imunidade humoral Lesões da pele Baciloscopia Dano neural

7 Aspectos imunopatológicos da Hanseníase Lesões tuberculóides : predomínio de céls. T CD4+; citoquinas de Th1, como IL-2, IFN- gama e linfotoxinasLesões tuberculóides : predomínio de céls. T CD4+; citoquinas de Th1, como IL-2, IFN- gama e linfotoxinas

8 Aspectos imunopatológicos da Hanseníase Lesões virchowianas :Lesões virchowianas : predomínio de céls. T CD8+; citoquinas de Th2, em especial IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10 predomínio de céls. T CD8+; citoquinas de Th2, em especial IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10

9 São episódios inflamatórios agudos e sub- agudos de hipersensibilidade ao M.leprae. Podem ocorrer antes, durante ou após o tratamento da Hanseníase.São episódios inflamatórios agudos e sub- agudos de hipersensibilidade ao M.leprae. Podem ocorrer antes, durante ou após o tratamento da Hanseníase. O tratamento deve ser imediato para evitar dano neural com instalação de incapacidades e deformidades físicas.O tratamento deve ser imediato para evitar dano neural com instalação de incapacidades e deformidades físicas. Surtos reacionais em Hanseníase

10 Podem ser: TIPO 1 - REAÇÃO REVERSATIPO 1 - REAÇÃO REVERSA TIPO 2 - ERITEMA NODOSO HANSÊNICOTIPO 2 - ERITEMA NODOSO HANSÊNICO Nos dois tipos pode ocorrer dor e/ou espessamento dos nervos – NEURITE Nos dois tipos pode ocorrer dor e/ou espessamento dos nervos – NEURITE FÊNOMENO DE LÚCIOFÊNOMENO DE LÚCIO

11 Surtos reacionais e formas clínicas

12 Surtos Reacionais Podem ocorrer: antes do tratamento, na época do diagnósticoantes do tratamento, na época do diagnóstico durante o tratamento: 50% dos casos tem surtos reacionais, sendo 17,1% do tipo I, 30% do tipo II e 2,8% com neurite isolada [Hansen.Int. 22: 5-14, 1997]durante o tratamento: 50% dos casos tem surtos reacionais, sendo 17,1% do tipo I, 30% do tipo II e 2,8% com neurite isolada [Hansen.Int. 22: 5-14, 1997] após o tratamento após o tratamento

13 Reação tipo 1 Estímulo não especificado Ativação de macrófagos Afluxo de Células T Aumento proporção CD4:CD8 IL-2, IFN, linfotoxinas Inflamação e dano tecidual

14 Reação tipo 1 Hipersensibilidade celular/ tipo IV da classificação de Gell e Coombs 50% dos DD e dos DT desenvolvem reações entre 2 semanas e 6 meses do início do tratamento 50% dos DV entre 2 e 12 meses após o início da quimioterapia

15 Lesões mais eritematosas, infiltradas, dolorosas, podendo descamar e ulcerar Novas lesões podem surgir Neurite – comprometimento mais importante da reação tipo 1. Pode vir associada ou não a lesões cutâneas Sintomas sistêmicos como febre, mal estar, edema generalizado e especialmente de mãos, pés e face podem ocorrer Reação tipo 1

16 Tratamento surto reacional tipo I Droga de escolha é a prednisona 1 a 2 mg/kg/diaDroga de escolha é a prednisona 1 a 2 mg/kg/dia Outras: clofazimina cloroquina azatioprina ciclosporina AOutras: clofazimina cloroquina azatioprina ciclosporina A Talidomida não é droga efetiva na reação tipo I

17 Reação tipo 1 antes e após tratamento

18 Imunopatologia do Eritema Nodoso Hansênico Estímulo não específico => afluxo de céls. T CD4+ [IL-4 e outras] =>céls. B => plasmócitos => produção de anticorpos =>antígenos nos tecidos => imunocomplexos => ativação de complementos => quimiotaxia de granulócitos => destruição tissular [Naafs, Int. J. Lepr. 64,4 [suppl.]: S21-S28,1996] [Naafs, Int. J. Lepr. 64,4 [suppl.]: S21-S28,1996]

19 Reação tipo 2 Estímulo não especificado Produção de Anticorpos Imunocomplexos PlasmócitosCélulas B Antígenos teciduais Ativação de complemento Quimiotaxia de granulócitos Inflamação e dano tecidual Liberação de antígenos, por exemplo, 65KDa, LAM, Influxo de CD4+, IL-4, etc TNF- IMC Humoral

20 Reação tipo 2 Hipersensibilidade humoral do tipo III da classificação de Gell e Coombs/ síndrome de imunocomplexos 50% dos VV e 25% dos DV podem desenvolver surto reacional Podem surgir espontaneamente ou após a quimioterapia Surtos são geralmente prolongados ou recorrentes

21 Eritema nodoso Eritema polimorfo Neurite Linfadenopatia Hepatite e esplenomegalia Iridociclite, irite Orquite Dactilite Edema e dores articulares Reação tipo 2 Epistaxe Proteinúria, glomerulonefrite Mãos e pés reacionais Sintomas sistêmicos como febre, cefaléia, mal estar, anorexia, insônia pela dor, depressão, são comuns

22 Reação tipo 2 Eritema nodoso

23 Reação tipo 2 Eritema polimorfo

24 Tratamento do surto reacional tipo II Talidomida é a droga de escolha [100 a 400 mg/dia] - uso proibido em mulheres em idade fértil/teratogenicidadeTalidomida é a droga de escolha [100 a 400 mg/dia] - uso proibido em mulheres em idade fértil/teratogenicidade Prednisona - 1 a 2 mg/kg/diaPrednisona - 1 a 2 mg/kg/dia Outros: clofazimina, pentoxifilina, aspirina, zafirluskat [Accolate], ciclosporina A, azatioprina, cloroquina, hidroxicloroquina, colchicina, clorpromazina, prometazinaOutros: clofazimina, pentoxifilina, aspirina, zafirluskat [Accolate], ciclosporina A, azatioprina, cloroquina, hidroxicloroquina, colchicina, clorpromazina, prometazina

25 Neurite Dor espontânea ou a palpação e espessamento Dano neural, com repercussão clínica, ocorre quando há destruição de 30% do nervo Maioria dos nervos acometidos na hanseníase são do tipo misto (sensitivo-motor) O ulnar, o tibial posterior e o fibular são os nervos mais freqüentemente comprometidos na hanseníase Neurite silenciosa

26 Neurite Infiltração células nervosas por BAAR Afluxo de macrófagos e CD4 IFN- e TNF- Infiltração celular e edema Necrose tecidual Fibrose pós inflamatória

27 Tratamento da Neurite Prednisona é droga mandatória. Dose de 1 a 2 mg/kg/diaPrednisona é droga mandatória. Dose de 1 a 2 mg/kg/dia Imobilização do membro pode ser necessáriaImobilização do membro pode ser necessária Tratamento cirúrgico: descompressão e transposiçãoTratamento cirúrgico: descompressão e transposição

28

29 Fatores precipitantes das reações: VacinaçãoVacinação Infecções intercorrentesInfecções intercorrentes Distúrbios hormonais como os da puberdade e da gravidezDistúrbios hormonais como os da puberdade e da gravidez PartoParto Fatores psicossociais / estresseFatores psicossociais / estresse Iodeto de potássioIodeto de potássio

30 Reação tipo 1 X Reação tipo 2

31 Reação tipo 1 Reação tipo 2 Aspectos cutâneos As lesões de hanseníase ficam mais infiltradas, eritematosas mas o resto da pele é normal Surgem novos nódulos eritematosos, dolorosos não associados às lesões de hanseníase Condição geral do paciente Boa, com pouca ou nenhuma febre Ruim, com febre e mal estar geral Época de surgimento e classificação do paciente Geralmente é precoce no curso da PQT; ocorre em PB e MB Geralmente surge mais tardiamente no tratamento, e só nos MB Acometimento ocular Fraqueza na oclusão das pálpebras pode ocorrer Doença ocular interna (irite) é possível

32 REAÇÃOMISTAREAÇÃOMISTA

33 Surtos Reacionais no pós alta Ocorrem em cerca de 30% [25 a 32,8%] dos pacientes no período de até 5 anos após o término do tratamentoOcorrem em cerca de 30% [25 a 32,8%] dos pacientes no período de até 5 anos após o término do tratamento Os pacientes com IB igual ou maior do que 2,0 tem maior número de episódios reacionaisOs pacientes com IB igual ou maior do que 2,0 tem maior número de episódios reacionais Cerca de 56% tem o 1º episódio reacional nos primeiros 6 meses de alta e 91% no primeiro ano de altaCerca de 56% tem o 1º episódio reacional nos primeiros 6 meses de alta e 91% no primeiro ano de alta(Hansen.Int.25:7-16,2000]

34 Surtos Reacionais no pós alta 54% dos pacientes tiveram reações do tipo I e 47% do tipo eritema nodoso54% dos pacientes tiveram reações do tipo I e 47% do tipo eritema nodoso Os paucibacilares tiveram reações do tipo I associada a neurite em 75%Os paucibacilares tiveram reações do tipo I associada a neurite em 75% Os multibacilares tiveram reações cutâneas em 53,3%, reações cutâneas e neurais associadas em 40% e neural pura em apenas 6,6% dos casosOs multibacilares tiveram reações cutâneas em 53,3%, reações cutâneas e neurais associadas em 40% e neural pura em apenas 6,6% dos casos [Hansen.Int.25:7-16,2000] [Hansen.Int.25:7-16,2000]

35 Reação Reversa x Recidiva

36 Reação reversa x Recidiva geralmente durante a quimioterapia ou dentro de 6 meses após o tratamentogeralmente durante a quimioterapia ou dentro de 6 meses após o tratamento início súbito e inesperadoinício súbito e inesperado pode vir acompanhado de febre e mal estarpode vir acompanhado de febre e mal estar lesões antigas se tornam eritematosas, brilhantes, infiltradaslesões antigas se tornam eritematosas, brilhantes, infiltradas em geral várias lesões novasem geral várias lesões novas pode haver ulceração das lesõespode haver ulceração das lesões regressão com descamaçãoregressão com descamação pode acometer vários troncos nervosos rapidamente, com dor, alteração da sensibilidade e da função motorapode acometer vários troncos nervosos rapidamente, com dor, alteração da sensibilidade e da função motora excelente resposta à corticoterapiaexcelente resposta à corticoterapia normalmente muito depois do término da quimioterapia, acima de um ano de intervalonormalmente muito depois do término da quimioterapia, acima de um ano de intervalo início lento e insidiosoinício lento e insidioso em geral sem sintomatologia geralem geral sem sintomatologia geral lesões antigas podem apresentar bordas eritematosaslesões antigas podem apresentar bordas eritematosas poucas lesões novaspoucas lesões novas ulceração é raraulceração é rara não há descamaçãonão há descamação pode acometer um único nervo e as alterações motoras ocorrem muito lentamentepode acometer um único nervo e as alterações motoras ocorrem muito lentamente não responde bem a corticoterapianão responde bem a corticoterapia

37 Surtos Reacionais em Hanseníase Doença imunológicaDoença imunológica Tratamento prolongado e muitas vezes de difícil controleTratamento prolongado e muitas vezes de difícil controle Exigem atenção e tratamento imediato e adequadoExigem atenção e tratamento imediato e adequado São a principal causa de incapacidade e deformidade em Hanseníase / EstigmaSão a principal causa de incapacidade e deformidade em Hanseníase / Estigma

38 Surtos Reacionais em Hanseníase O tratamento com corticosteróides recupera cerca de 60% do dano neural (Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39- S45,2002)O tratamento com corticosteróides recupera cerca de 60% do dano neural (Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39- S45,2002) Lesões faciais risco potencial de dano do nervo facial (Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39-S45,2002)Lesões faciais risco potencial de dano do nervo facial (Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39-S45,2002) Multibacilares com dano neural ao diagnóstico tem um risco maior de novas alterações neurais (Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39-S45,2002)Multibacilares com dano neural ao diagnóstico tem um risco maior de novas alterações neurais (Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39-S45,2002) Quanto maior o número de lesões cutâneas e quanto maior o índice baciloscópico maior o risco de desenvolver reações (Ramu & Desikan - Indian J.Lepr 74(2): , 2002)Quanto maior o número de lesões cutâneas e quanto maior o índice baciloscópico maior o risco de desenvolver reações (Ramu & Desikan - Indian J.Lepr 74(2): , 2002)

39 SURTOS REACIONAIS EM HANSENÍASE Elaboração: Ana Regina Coelho de AndradeElaboração: Ana Regina Coelho de Andrade Agradecimentos:Agradecimentos: –Marcelo Grossi Araújo –Maria Aparecida de Faria Grossi – –ILEP – –NLR (Netherlands Leprosy Relief) – –Acervo fotográfico do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFMG Produzido pela Coordenação de Dermatologia Sanitária – CEDS/SAS/SES – MGProduzido pela Coordenação de Dermatologia Sanitária – CEDS/SAS/SES – MG CEDS – MG: Maria Aparecida de Faria Grossi;CEDS – MG: Maria Aparecida de Faria Grossi; Ana Carolina Pereira Santos; Ana Regina Coelho de Andrade; Edinísio Lúcio da Silva; Maria do Carmo Rodrigues de Miranda; Maria Odete Marques Pereira; Wenderson da Silva Fernandes


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