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Trauma na Mulher (Gestante) Josemberg M. Campos José Guido Correia de Araújo Jr. Miguel Arcanjo dos Santos Jr. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia.

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1 Trauma na Mulher (Gestante) Josemberg M. Campos José Guido Correia de Araújo Jr. Miguel Arcanjo dos Santos Jr. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia do Trauma

2 OBJETIVOS Trauma na Mulher (Gestante) Identificar as alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez e implicações no atendimento Descrever os mecanismos específicos de trauma Estabelecer prioridades de avaliação e tratamento Delinear as indicações peculiares de intervenção cirúrgica Reconhecer a possibilidade de isoimunização Reconhecer indicações de interconsulta / intervenção obstétrica Identificar os componentes / padrões de violência doméstica

3 QUESTÕES-CHAVE Como saber se a paciente está grávida ? Que alterações ocorrem durante a gestação? Quais os riscos específicos da gravidez ? Como avaliar / tratar de 2 pacientes ? Como reconhecer a violência doméstica ? Trauma na Mulher (Gestante)

4 As prioridades são as mesmas As alterações fisiológicas inerentes a gravidez podem modificar a resposta ao trauma Dois pacientes - avaliados e tratados INTRODUÇÃO Airway / cervical-spine – Vias aéreas e coluna cervical Breathing – Ventilação Circulation – Circulação Disability – Avaliação neurológica Exposure – Exposição

5 Trauma na Mulher (Gestante) INTRODUÇÃO Tipo de trauma fechadoNúmero totalPercentagem Colisão de veículo a motor/pedestre109859,6 Quedas41122,3 Agressão direta30816,7 Outros240,1 Shah AJ. Trauma in pregnancy. Emerg Md Clin N Am, 2003 Incidência dos vários tipos de trauma fechado na Gravidez

6 Trauma na Mulher (Gestante) Acidente automobilístico AgressãoQueda Violência doméstica Oxford CM.Trauma Pregn, Clin Obst Gynec % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Causas de lesão materna

7 A PACIENTE ESTÁ GRÁVIDA? Perguntar ! Aumento do útero ? Teste de gravidez ? Trauma na Mulher (Gestante) Atlas de Anatomia Sobotta

8 Trauma na Mulher (Gestante) ALTERAÇÕES DA GRAVIDEZ Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008 Aumento do útero gravídico 12ª semana: torna-se abdominal 20ª semana: cicatriz umbilical 34-36ª semanas: rebordo costal 38-40ª semanas: a cabeça fetal encaixa-se na pelve

9 ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS Trauma na Mulher (Gestante) 1º Trimestre 2 3 Localização pélvico Vísceras abdominais maternas protegidas Parede espessa O líquido amniótico “protege” o feto Útero de paredes finas, feto vulnerável Feto protegido Deslocamento da placenta Fraturas pélvicas? crânio do feto Deslocamento da placenta

10 Trauma na Mulher (Gestante) Útero: Intrapélvico e parede espessa Feto protegido no trauma direto Riscos: Abortamento Isoimunização ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS

11 Trauma na Mulher (Gestante) Útero: Extrapélvico Líquido amniótico ↑ Riscos: Descolamento placenta Embolia líquido amniótico Distúrbio coagulação Isoimunização ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS

12 Trauma na Mulher (Gestante) Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008 Útero: Paredes finas Deslocamento vísceras abdominais maternas Compressão veia cava inferior ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS

13 Trauma na Mulher (Gestante) Riscos: Fratura bacia + hemorragia materna + lesão direta feto Descolamento placenta Embolia líquido amniótico Isoimunização ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS Campos JM. Hospital da Restauração, 1999 Caso Clínico

14 Forças de grande intensidade Lesão associadas Sangramento pélvico posterior? Extremidades ósseas Musculaturas Veias / artérias FRATURA PÉLVICA Trauma na Mulher (Gestante) Caso Clínico Campos JM. Hospital da Restauração, 1999

15 Classificação Expostas Fechadas Mecanismo Compressão lateral Compressão ântero-posterior Cisalhamento vertical FRATURA PÉLVICA Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008 Trauma na Mulher (Gestante)

16 Tratamento definitivo FRATURA PÉLVICA Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010 Campos JM. Hospital das Clínicas, 1999 Trauma na Mulher (Gestante)

17 Hemodinâmicas Maior débito cardíaco (de 4,5 para 6 L/Min) Maior frequência cardíaca Pressão arterial Gestantes saudáveis precisam perder entre 1200 A 1500Ml de sangue antes de apresentarem sinais de choque hipovolêmico Na posição supina ocorre diminuição de 30% do débito cardíaco Trauma na Mulher (Gestante) ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS

18 Hematológicas 50% de aumento da volemia Anemia fisiológica (Vg em torno de 31 A 35%) Leucocitose (em torno de leucócitos sem alteração da contagem diferencial) Hipercoagulabilidade Trauma na Mulher (Gestante) ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS

19 Respiratórias Hiperventilação (o volume minuto aumenta 50% pelo aumento do volume corrente) Diminuição do ar residual (elevação das cúpulas frênicas) Hipocapnia (PCO 2 30 mmhg) no final da gestação Aumento do consumo de oxigênio Trauma na Mulher (Gestante) ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS

20 Gastrointestinal Retardo do esvaziamento gástrico Refluxo gastresofagiano (aspiração) Trauma na Mulher (Gestante) ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS Endócrinas (necrose da pituitária) Músculo-esqueléticas RX - Sínfise púbica e sacroilíaca alargadas Neurológica Eclâmpsia - TCE

21 Lesão Penetrante Proteção de vísceras abdominais O útero e o feto amortecem o impacto e dissipam energia Em 19% dos casos de lesão penetrante do abdome ocorrem lesão visceral 2/3 dos fetos são atingidos pelas penetrações abdominais Mortalidade de 41 a 71% dos fetos contra 5% das gestantes Em 80% das gestante admitidas em choque e que sobrevivem ocorre óbito fetal Trauma na Mulher (Gestante) MECANISMO DA LESÃO

22 Trauma Penetrante Se o útero é atingido, hemorragia maciça pode ocorrer Útero atua como protetor das vísceras abdominais maternas, levando a menor mortalidade PAFs tendem a se alojar no útero ou feto, poupando outras vísceras maternas. Em lesões por projéteis de alta velocidade, laparotomia exploratória de urgência é indicada (exceto em pctes hemodinamicamente estáveis com lesão de baixa velocidade abaixo do fundo de útero) Trauma na Mulher (Gestante) Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009

23 Trauma Contuso Mecanismo mais comum: acidente automobilístico Lesões comumente envolvem trauma cefálico, sangramento intra-abdominal, rotura visceral e fraturas pélvicas (pelve mais frouxa durante gestação). Maior incidência de lesões hepáticas, esplênicas e uterinas Lesões gastrintestinais são menos comuns pois o útero gravídico atua como protetor Trauma na Mulher (Gestante) Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009

24 Trauma Contuso Presença de mecônio ou vérnix na urina sugere rotura vesicouterina e é indicação de laparotomia de urgência. Descolamento de placenta – maior causa de morte fetal em gestante vítima de trauma; pode ocorrer CIVD Rotura uterina: 0.6% dos traumas abdominais contusos na gravidez Trauma na Mulher (Gestante) Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009

25 Contusão (acidente trânsito, quedas, agressões) Trauma indireto (desaceleração, contragolpe, descompressão) Trauma direto(painel, volante, golpeado por objeto) Maior freqüência de hemorragias retroperitoneais Descolamento de placenta Maior causa de óbito fetal no trauma (pode ocorrer mesmo após pequenos traumas no final da gestação) Com descolamento de 25% da placenta, pode ocorrer sangramento vaginal e trabalho de parto prematuro) Mecanismo da Lesão Trauma na Mulher (Gestante)

26 Contusão A ruptura uterina é pouco frequente (posição fetal anormal, membros extendidos, pneumoperitônio, altura uterina desproporcional, sangramento, choque, peritonismo ou oligossintomaticas) A ruptura uterina é pouco frequente (posição fetal anormal, membros extendidos, pneumoperitônio, altura uterina desproporcional, sangramento, choque, peritonismo ou oligossintomaticas) As lesões de delgado são menos freqüentes As lesões de delgado são menos freqüentes O trauma fetal direto é menos freqüente devido ao amortecimento pelo líquido amniótico O trauma fetal direto é menos freqüente devido ao amortecimento pelo líquido amniótico Mecanismo da Lesão Trauma na Mulher (Gestante)

27 Cinto abdominal diminui a mortalidade e evita TCE, trauma torácico, abdominal e ejeção O cinto de três pontas protege melhor aumentando a superfície de contato e dissipando melhor a energia. A parte abdominal deve ser fixada abaixo das cristas ilíacas Trauma na Mulher (Gestante) Cinto de Segurança

28 Trauma na Mulher (Gestante) PREVENÇÃO Vídeo – cinto segurança correto na grávida

29 Trauma na Mulher (Gestante) PREVENÇÃO Vídeo – acidente com cinto segurança na grávida

30 Alterações final da gravidez Acentuação da hipervolemia Volume sangüíneo Débito cardíaco Freqüência cardíaca A perda de sangue materna Primeiro reflexo é o sofrimento fetal Trauma na Mulher (Gestante) Suporte Avançado de Vida Trauma para médicos ATLS, ACS, 2008

31 A hiperventilação materna resulta em hipocapnia PCO 2 normal: Pensar em problema respiratório Esvaziamento gástrico: sondagem gástrica precoce Alargamento de sínfise púbica e articulações sacroilíacas: interpretar adequadamente as radiografias Trauma na Mulher (Gestante) Alterações final da gravidez

32 ATENDIMENTO  Preparação  Triagem  Exame primário  Reanimação  Medidas auxiliares ao exame primário e reanimação  Exame secundário  Medidas auxiliares ao exame secundário  Reavaliação  Cuidados definitivos Trauma na Mulher (Gestante)

33 Atendimento Síndrome da Hipotensão Supina O aumento uterino leva a compressão da veia cava inferior e da aorta (já a partir da 20ª semana de gestação) – reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco em 30% Levando a: Hipotensão / Síncope / Bradicardia Fetal (a primeira manifestação da perda sanguínea materna é o sofrimento fetal e este você não vê) Gestante SEMPRE em DLE Trauma na Mulher (Gestante)

34 Exame primário / reanimação da mãe Avaliação do feto Exame secundário da mãe Tratamento definitivo da mãe e do feto Trauma na Mulher (Gestante) Atendimento do feto

35 Trauma na Mulher (Gestante) Atendimento da mãe ABCDEs Reanimação AVias Aéreas Como na não grávida B Respiração Comona não grávida Cuidado: Dreno de tórax CCirculação Deslocar oútero / Reposição volêmica Cuidado: Choque fetal D Incapacidade Cuidado:Eclampsia vs lesão cerebral E Exposição Como na não grávida

36 Avaliação inicial Particularidades Compressão veia cava = hipotensão Posição modificada Rechaço do útero à esquerda ABCs Oxigênio Ventilação LESÕES DE COLUNA ! Trauma na Mulher (Gestante) infusão líquida vigorosa (a gestante pode perder até 35% da volemia antes de manifestar sinais de choque)

37 Via aérea na gestante Trauma na Mulher (Gestante) Edema das vias aéreas com mucosas friáveis e maior facilidade de sangramento (evitar dispositivos nasais) Ganho de peso Evolução do Mallampati durante a gestação e trabalho parto Falha de intubação: 8 vezes maior ↑ taxa metabólica e ↑ demanda O 2 ↓ reserva O 2

38 Via aérea na gestante Trauma na Mulher (Gestante) Alto risco de aspiração conteúdo gástrico O manuseio inadequado das vias aéreas: principal causa de mortalidade materna relacionada à anestesia Chamar ajuda, diversos dispositivos, tubo orotraqueal < calibre, posicionamento adequado, Sellick

39 Trauma na Mulher (Gestante) Atendimento do feto Palpação do útero Gravidez Tamanho do útero Idade fetal Contrações uterinas Trabalho de parto Palpação do útero Gravidez Tamanho do útero Idade fetal Contrações uterinas Trabalho de parto

40 Trauma na Mulher (Gestante) Atendimento do feto Avaliação Reanimação Freqüência cardíaca ABCDEs da mãe Ruptura uterina Deslocamento de placenta Consultar Obstetra / Cirurgia

41 Trauma na Mulher (Gestante) Martins-Costa SH, Rev Bras Gin Obst, 2005 ➝

42 Sangramento vaginal Lesão pélvica materna Lesão uterina / vaginal Descolamento de placenta Lesão materna leve – possível risco para o feto Trauma na Mulher (Gestante) Avaliação secundária da mãe Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

43 Avaliação secundária Irritabilidade uterina Altura uterina Movimentos cardio-fetais Exame pélvico Avaliação obstétrica Trauma na Mulher (Gestante)

44 Monitorização Monitorização materna materna posição modificada posição modificada pvc - muito útil pvc - muito útil oximetria contínua oximetria contínua Fetal Fetal batimentos cardio-fetais são auscultados a partir da 10ª semana com ¨Dopller¨ batimentos cardio-fetais são auscultados a partir da 10ª semana com ¨Dopller¨ após a 20 ou 24 semana a monitorização deve ser contínua após a 20 ou 24 semana a monitorização deve ser contínua a freqüênca cardíaca fetal varia de 120 a 160 bpm a freqüênca cardíaca fetal varia de 120 a 160 bpm desaceleraçõe repetidas, ausência de variação com a contração uterina são sinais de alarme desaceleraçõe repetidas, ausência de variação com a contração uterina são sinais de alarme Trauma na Mulher (Gestante)

45 Exames Laboratorias tipagem tipagem prova cruzada prova cruzada hemograma hemograma fibrinogenio fibrinogenio tap / kptt tap / kptt teste de kleihauer-betke (hemácias fetais circulantes) teste de kleihauer-betke (hemácias fetais circulantes) exames toxicológicos exames toxicológicos Trauma na Mulher (Gestante)

46 Exames de imagem Radiologia Exames estritamente necessários devem ser realizados 30% da radiação é absorvida pelo feto com efeito cumulativo Risco teratogênico: ↑na organogênese (segunda e oitava semanas) Rx de tórax e coluna com proteção Trauma na Mulher (Gestante)

47 Exames de imagem TAC Ultra-sonografia Abdominal Obstétrico (ruptura de útero, descolamento de placenta, viabilidade fetal, batimentos cárdio- fetais) Trauma na Mulher (Gestante)

48 LPD USG * Tomografia Tempo Rápida Rápido Demorado Transporte Não Não Necessário Alta Alta? Alta Especificidade Baixa Intermediária Alta Indicação Todos os doentes Todosos doentes Hemodinamicamente normais * Operador-dependente ESTUDOS ESPECIAIS NO TRAUMA FECHADO Sensibilidade Trauma na Mulher (Gestante)

49  Método rápido e preciso  1º exame bem estabelecido  Trauma abdominal  Sensibilidade:  Hemoperitôneo – 98 % LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) Supra-umbilical Trauma na Mulher (Gestante)

50 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010 Trauma na Mulher (Gestante)

51  Sangue macroscópico  Hemácias: > /ml  Leucócitos : > 500/ml  Amilase: > 20 UI/dL  Fosfatase alcalina : > 3 UI/dL  Secreção trato gastrointestinal  Vegetais  Líquido: dreno tórax / sonda vesical  < %  %  > % Engrave, 1975; Suporte Avançado Vida Trauma, ATLS, Col Amer Cir, 2008 HemáciasLesão INTREPRETAÇÃO RESULTADOS LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) Trauma na Mulher (Gestante)

52  Exame físico  Duvidoso: fratura de costela, pelve ou coluna  Não confiável: TCE *, TRM**, droga, álcool  Impraticável: anestesia  Hipotensão arterial inexplicável politraumatizado INDICAÇÕES: Trauma abdominal fechado * Traumatismo crânioencefálico ** Traumatismo raquimedular LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) Trauma na Mulher (Gestante)

53 Radiografia simples  Pneumoperitôneo  Enfisema retroperitoneal  Ruptura de diafragma Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007 CONTRA-INDICAÇÃO: Absoluta - Indicação de Laparotomia LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007 Trauma na Mulher (Gestante)

54 Ultrassonografia abdome Focused Abdominal Sonography on Trauma ( FAST) ESTUDOS ESPECIAIS NO TRAUMA FECHADO Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007 Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010 Trauma na Mulher (Gestante)

55 CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS Radiografias de acordo com a necessidade Consultar o cirurgião e obstetra Terapêutica com imunoglobulina Rh Embolia por líquido amniótico Indicação seletiva de cesariana Trauma na Mulher (Gestante)

56 Tratamento Tratamento Ressuscitação e estabilização Ressuscitação e estabilização Hemorragias, Embolia Amniótica, CIVD, Descolamento Placentário Hemorragias, Embolia Amniótica, CIVD, Descolamento Placentário Estabilizar a Mãe Primeiro Estabilizar a Mãe Primeiro Monitorização Fetal Contínua Monitorização Fetal Contínua Avaliação Obstétrica Avaliação Obstétrica ISOIMUNIZAÇÃO: Toda Gestante Rh - Traumatizada É Candidata À Isoimunização A Não Ser Que A Lesão Seja Distante Do Útero (Fratura De Tíbia). Apenas 0,01 Ml De Sangue Rh Positivo Sensibilizará 70% Das Gestantes Rh Negativo ISOIMUNIZAÇÃO: Toda Gestante Rh - Traumatizada É Candidata À Isoimunização A Não Ser Que A Lesão Seja Distante Do Útero (Fratura De Tíbia). Apenas 0,01 Ml De Sangue Rh Positivo Sensibilizará 70% Das Gestantes Rh Negativo Trauma na Mulher (Gestante)

57 Isoimunização Teste de Kleihauer-Betke – detecta células fetais no sangue materno Pacientes Rh-negativo devem receber imunoglobulina anti-Rh, se teste positivo, e alguns autores recomendam para todas as gestantes vítimas de trauma, mesmo com teste negativo. Deve ser feita nas primeiras 72h para prevenir futura aloimunização Rh do recém-nascido. Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009.

58 Tratamento Laparotomia não apresenta maior morbidade que na não gestante Laparotomia não apresenta maior morbidade que na não gestante O feto tolera bem procedimentos cirúrgicos desde que mantida a oxigenação materna e perfusão uterina O feto tolera bem procedimentos cirúrgicos desde que mantida a oxigenação materna e perfusão uterina No trauma penetrante se o feto estiver lesado a decisão de cesárea dependerá da idade gestacional, estabilidade materna, viabilidade fetal e extensão da lesão uterina. requer presença de neonatologista e cirurgião pediatrico ou fetal. No trauma penetrante se o feto estiver lesado a decisão de cesárea dependerá da idade gestacional, estabilidade materna, viabilidade fetal e extensão da lesão uterina. requer presença de neonatologista e cirurgião pediatrico ou fetal. Trauma na Mulher (Gestante)

59 Tratamento Indicações da cesárea no trauma Indicações da cesárea no trauma Lesão Uterina Extensa Lesão Uterina Extensa Necessidade De Histerectomia Necessidade De Histerectomia Hemorragia Não Controlável Hemorragia Não Controlável Sofrimento Fetal Com Feto Viável Sofrimento Fetal Com Feto Viável Exposição Cirúrgica Para Reparo De Lesões Maternas Exposição Cirúrgica Para Reparo De Lesões Maternas Ruptura Uterina Ruptura Uterina DPP DPP Embolia Amniótica Embolia Amniótica Morte Materna Iminente Morte Materna Iminente Trauma na Mulher (Gestante)

60 Tratamento - Cesárea “post-mortem” Não há muitos dados para indicar que a cesárea post- mortem em gestantes que morrem devido a morte por choque hipovolêmico, seja eficaz. Não há muitos dados para indicar que a cesárea post- mortem em gestantes que morrem devido a morte por choque hipovolêmico, seja eficaz. O concepto pode estar em sofrimento em gestantes hemodinamicamente normais. O concepto pode estar em sofrimento em gestantes hemodinamicamente normais. A instabilidade hemodinâmica progressiva compromete a sobrevida do concepto. A instabilidade hemodinâmica progressiva compromete a sobrevida do concepto. Em outros casos de morte materna, a cesárea “post- mortem” desde que realizada entre 4 a 5 minutos após a parada, pode ser bem sucedida. Em outros casos de morte materna, a cesárea “post- mortem” desde que realizada entre 4 a 5 minutos após a parada, pode ser bem sucedida. Little role for perimortem cesarean section if mother has been in shock—the fetus has already been severely hypoperfused for a long period of time!!!! Trauma na Mulher (Gestante)

61 TRAUMA NA GESTANTE  LPD  SUPRAUMBELICAL  LPD  SUPRAUMBELICAL

62 Violência Doméstica Trauma na Mulher (Gestante) Aumentando como causa significativa de trauma Pode levar a morte ou invalidez Número de consultas em pronto-socorro ↑ Mobilização serviço social / órgãos públicos competentes

63 Controvérsias Radiografias Consultar o cirurgião e obstetra Terapêutica com imunoglobulina Rh Embolia por líquido amniótico Indicação seletiva de cesariana Trauma na Mulher (Gestante)

64 Avanços Radiografias Consultar o cirurgião e obstetra Terapêutica com imunoglobulina Rh Embolia por líquido amniótico Indicação seletiva de cesariana Trauma na Mulher (Gestante)

65 Considerações Gerais ABCD + investigação adicional de hemorragias fetais / maternas, trabalho de parto prematuro, descolamento de placenta, e rotura de membrana  esforços na reanimação gestante   chances concepto Avaliação secundária: Exame vaginal, retal e cervical Monitorização fetal gestação viável Não evitar estudos radiológicos necessários Vacina antitetânica é segura na gravidez Trauma na Mulher (Gestante) Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009.

66 RESUMO Trata-se de gestante? Alterações próprias da gravidez / posição modificada Efeitos dessas alterações nos padrões de lesão Prioridades atendimento são mesmas Atendimento de duas doentes Com frequência, mulher é vítima agressão doméstica Envolver obstetra precocemente / isoimunização Trauma na Mulher (Gestante) Salve a mãe Salve feto, se possível

67 Perspectivas Radiografias Consultar o cirurgião e obstetra Terapêutica com imunoglobulina Rh Embolia por líquido amniótico Indicação seletiva de cesariana Trauma na Mulher (Gestante)


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