Trauma na Mulher (Gestante)

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1 Trauma na Mulher (Gestante)
Josemberg M. Campos José Guido Correia de Araújo Jr. Miguel Arcanjo dos Santos Jr. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia do Trauma

2 Trauma na Mulher (Gestante)
OBJETIVOS Identificar as alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez e implicações no atendimento Descrever os mecanismos específicos de trauma Estabelecer prioridades de avaliação e tratamento Delinear as indicações peculiares de intervenção cirúrgica Reconhecer a possibilidade de isoimunização Reconhecer indicações de interconsulta / intervenção obstétrica Identificar os componentes / padrões de violência doméstica

3 Trauma na Mulher (Gestante)
QUESTÕES-CHAVE Como saber se a paciente está grávida ? Que alterações ocorrem durante a gestação? Quais os riscos específicos da gravidez ? Como avaliar / tratar de 2 pacientes ? Como reconhecer a violência doméstica ?

4 Trauma na Mulher (Gestante)
INTRODUÇÃO As prioridades são as mesmas As alterações fisiológicas inerentes a gravidez podem modificar a resposta ao trauma Dois pacientes - avaliados e tratados Airway / cervical-spine – Vias aéreas e coluna cervical Breathing – Ventilação Circulation – Circulação Disability – Avaliação neurológica Exposure – Exposição

5 Trauma na Mulher (Gestante)
INTRODUÇÃO Incidência dos vários tipos de trauma fechado na Gravidez Tipo de trauma fechado Número total Percentagem Colisão de veículo a motor/pedestre 1098 59,6 Quedas 411 22,3 Agressão direta 308 16,7 Outros 24 0,1 Shah AJ. Trauma in pregnancy. Emerg Md Clin N Am, 2003

6 Trauma na Mulher (Gestante)
70% Causas de lesão materna 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Acidente automobilístico Agressão Queda Violência doméstica Oxford CM.Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009

7 Trauma na Mulher (Gestante)
A PACIENTE ESTÁ GRÁVIDA? Perguntar ! Aumento do útero ? Teste de gravidez ? Atlas de Anatomia Sobotta

8 Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES DA GRAVIDEZ Aumento do útero gravídico 12ª semana: torna-se abdominal 20ª semana: cicatriz umbilical 34-36ª semanas: rebordo costal 38-40ª semanas: a cabeça fetal encaixa-se na pelve Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

9 Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS 1 º Trimestre 2 º Trimestre 3 º Trimestre Localizaç ão p élvico O l íquido amniótico V ísceras abdominais “ protege ” o maternas protegidas Parede espessa feto Útero de paredes finas, feto vulnerável Feto protegido Deslocamento da placenta Fraturas pélvicas? crânio do feto Deslocamento da placenta

10 Primeiro trimestre Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS Primeiro trimestre Útero: Intrapélvico e parede espessa Feto protegido no trauma direto Riscos: Abortamento Isoimunização

11 Segundo trimestre Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS Segundo trimestre Útero: Extrapélvico Líquido amniótico ↑ Riscos: Descolamento placenta Embolia líquido amniótico Distúrbio coagulação Isoimunização

12 Terceiro trimestre Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS Terceiro trimestre Útero: Paredes finas Deslocamento vísceras abdominais maternas Compressão veia cava inferior Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

13 Terceiro trimestre Trauma na Mulher (Gestante) Caso Clínico
ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS Terceiro trimestre Riscos: Fratura bacia + hemorragia materna + lesão direta feto Descolamento placenta Embolia líquido amniótico Isoimunização Caso Clínico Campos JM. Hospital da Restauração, 1999

14 Trauma na Mulher (Gestante)
FRATURA PÉLVICA Forças de grande intensidade Lesão associadas Sangramento pélvico posterior? Extremidades ósseas Musculaturas Veias / artérias Caso Clínico Campos JM. Hospital da Restauração, 1999

15 Trauma na Mulher (Gestante)
FRATURA PÉLVICA Mecanismo Classificação Compressão lateral Compressão ântero-posterior Cisalhamento vertical Expostas Fechadas Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

16 Tratamento definitivo
Trauma na Mulher (Gestante) FRATURA PÉLVICA Tratamento definitivo Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010 Campos JM. Hospital das Clínicas, 1999

17 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
Trauma na Mulher (Gestante) ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS Hemodinâmicas Maior débito cardíaco (de 4,5 para 6 L/Min) Maior frequência cardíaca Pressão arterial Gestantes saudáveis precisam perder entre 1200 A 1500Ml de sangue antes de apresentarem sinais de choque hipovolêmico Na posição supina ocorre diminuição de 30% do débito cardíaco

18 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
Trauma na Mulher (Gestante) ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS Hematológicas 50% de aumento da volemia Anemia fisiológica (Vg em torno de 31 A 35%) Leucocitose (em torno de leucócitos sem alteração da contagem diferencial) Hipercoagulabilidade

19 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
Trauma na Mulher (Gestante) ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS Respiratórias Hiperventilação (o volume minuto aumenta 50% pelo aumento do volume corrente) Diminuição do ar residual (elevação das cúpulas frênicas) Hipocapnia (PCO2 30 mmhg) no final da gestação Aumento do consumo de oxigênio

20 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
Trauma na Mulher (Gestante) ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS Gastrointestinal Retardo do esvaziamento gástrico Refluxo gastresofagiano (aspiração) Endócrinas (necrose da pituitária) Músculo-esqueléticas RX - Sínfise púbica e sacroilíaca alargadas Neurológica Eclâmpsia - TCE

21 Trauma na Mulher (Gestante)
MECANISMO DA LESÃO Lesão Penetrante Proteção de vísceras abdominais O útero e o feto amortecem o impacto e dissipam energia Em 19% dos casos de lesão penetrante do abdome ocorrem lesão visceral 2/3 dos fetos são atingidos pelas penetrações abdominais Mortalidade de 41 a 71% dos fetos contra 5% das gestantes Em 80% das gestante admitidas em choque e que sobrevivem ocorre óbito fetal

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Trauma Penetrante Se o útero é atingido, hemorragia maciça pode ocorrer Útero atua como protetor das vísceras abdominais maternas, levando a menor mortalidade PAFs tendem a se alojar no útero ou feto, poupando outras vísceras maternas. Em lesões por projéteis de alta velocidade, laparotomia exploratória de urgência é indicada (exceto em pctes hemodinamicamente estáveis com lesão de baixa velocidade abaixo do fundo de útero) Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009

23 Trauma na Mulher (Gestante)
Trauma Contuso Mecanismo mais comum: acidente automobilístico Lesões comumente envolvem trauma cefálico, sangramento intra-abdominal, rotura visceral e fraturas pélvicas (pelve mais frouxa durante gestação). Maior incidência de lesões hepáticas, esplênicas e uterinas Lesões gastrintestinais são menos comuns pois o útero gravídico atua como protetor Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009

24 Trauma na Mulher (Gestante)
Trauma Contuso Presença de mecônio ou vérnix na urina sugere rotura vesicouterina e é indicação de laparotomia de urgência. Descolamento de placenta – maior causa de morte fetal em gestante vítima de trauma; pode ocorrer CIVD Rotura uterina: 0.6% dos traumas abdominais contusos na gravidez Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009

25 Trauma na Mulher (Gestante)
Mecanismo da Lesão Contusão (acidente trânsito, quedas, agressões) Trauma indireto (desaceleração, contragolpe, descompressão) Trauma direto(painel, volante, golpeado por objeto) Maior freqüência de hemorragias retroperitoneais Descolamento de placenta Maior causa de óbito fetal no trauma (pode ocorrer mesmo após pequenos traumas no final da gestação) Com descolamento de 25% da placenta, pode ocorrer sangramento vaginal e trabalho de parto prematuro)

26 Trauma na Mulher (Gestante)
Mecanismo da Lesão Contusão A ruptura uterina é pouco frequente (posição fetal anormal, membros extendidos, pneumoperitônio, altura uterina desproporcional, sangramento, choque, peritonismo ou oligossintomaticas) As lesões de delgado são menos freqüentes O trauma fetal direto é menos freqüente devido ao amortecimento pelo líquido amniótico

27 Trauma na Mulher (Gestante)
Cinto de Segurança Cinto abdominal diminui a mortalidade e evita TCE, trauma torácico, abdominal e ejeção O cinto de três pontas protege melhor aumentando a superfície de contato e dissipando melhor a energia. A parte abdominal deve ser fixada abaixo das cristas ilíacas

28 Trauma na Mulher (Gestante)
PREVENÇÃO Vídeo – cinto segurança correto na grávida

29 Trauma na Mulher (Gestante)
PREVENÇÃO Vídeo – acidente com cinto segurança na grávida

30 Trauma na Mulher (Gestante)
Alterações final da gravidez Acentuação da hipervolemia Volume sangüíneo Débito cardíaco Freqüência cardíaca A perda de sangue materna Primeiro reflexo é o sofrimento fetal Suporte Avançado de Vida Trauma para médicos ATLS, ACS, 2008

31 Trauma na Mulher (Gestante)
Alterações final da gravidez A hiperventilação materna resulta em hipocapnia PCO2 normal: Pensar em problema respiratório Esvaziamento gástrico: sondagem gástrica precoce Alargamento de sínfise púbica e articulações sacroilíacas: interpretar adequadamente as radiografias

32 Trauma na Mulher (Gestante)
ATENDIMENTO Preparação Triagem Exame primário Reanimação Medidas auxiliares ao exame primário e reanimação Exame secundário Medidas auxiliares ao exame secundário Reavaliação Cuidados definitivos

33 Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento Síndrome da Hipotensão Supina O aumento uterino leva a compressão da veia cava inferior e da aorta (já a partir da 20ª semana de gestação) – reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco em 30% Levando a: Hipotensão / Síncope / Bradicardia Fetal (a primeira manifestação da perda sanguínea materna é o sofrimento fetal e este você não vê) Gestante SEMPRE em DLE

34 Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento do feto Exame primário / reanimação da mãe Avaliação do feto Exame secundário da mãe Tratamento definitivo da mãe e do feto

35 Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento da mãe ABCDEs Reanimação A V ias A éreas Como na n ão gr ávida B Respiraç ão C omo na n ão gr ávida C uidado : Dreno de t órax C Circulaç ão Deslocar o útero / Reposiç ão vol êmica Cuidado: Choque fetal D Incapacidade Cuidado: Eclampsia vs les ão cerebral E Exposiç ão Como na n ão gr ávida

36 Trauma na Mulher (Gestante)
LESÕES DE COLUNA ! Avaliação inicial Particularidades Compressão veia cava = hipotensão Posição modificada Rechaço do útero à esquerda ABCs Oxigênio Ventilação infusão líquida vigorosa (a gestante pode perder até 35% da volemia antes de manifestar sinais de choque)

37 Trauma na Mulher (Gestante)
Via aérea na gestante Edema das vias aéreas com mucosas friáveis e maior facilidade de sangramento (evitar dispositivos nasais) Ganho de peso Evolução do Mallampati durante a gestação e trabalho parto Falha de intubação: 8 vezes maior ↑ taxa metabólica e ↑ demanda O2 ↓ reserva O2

38 Trauma na Mulher (Gestante)
Via aérea na gestante Alto risco de aspiração conteúdo gástrico O manuseio inadequado das vias aéreas: principal causa de mortalidade materna relacionada à anestesia Chamar ajuda, diversos dispositivos, tubo orotraqueal < calibre, posicionamento adequado, Sellick

39 Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento do feto Palpação do útero Gravidez Tamanho do útero Idade fetal Contrações uterinas Trabalho de parto

40 Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento do feto Avalia ç ão Reanimaç ão Freq ü ência card íaca ABCDEs da m ãe Ruptura uterina Consultar Deslocamento de placenta Obstetra / Cirurgia

41 Trauma na Mulher (Gestante)
➝ Martins-Costa SH, Rev Bras Gin Obst, 2005

42 Trauma na Mulher (Gestante)
Avaliação secundária da mãe Sangramento vaginal Lesão pélvica materna Lesão uterina / vaginal Descolamento de placenta Lesão materna leve – possível risco para o feto Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

43 Trauma na Mulher (Gestante)
Avaliação secundária Irritabilidade uterina Altura uterina Movimentos cardio-fetais Exame pélvico Avaliação obstétrica

44 Trauma na Mulher (Gestante)
Monitorização materna posição modificada pvc - muito útil oximetria contínua Fetal batimentos cardio-fetais são auscultados a partir da 10ª semana com ¨Dopller¨ após a 20 ou 24 semana a monitorização deve ser contínua a freqüênca cardíaca fetal varia de 120 a 160 bpm desaceleraçõe repetidas, ausência de variação com a contração uterina são sinais de alarme

45 Trauma na Mulher (Gestante)
Exames Laboratorias tipagem prova cruzada hemograma fibrinogenio tap / kptt teste de kleihauer-betke (hemácias fetais circulantes) exames toxicológicos

46 Trauma na Mulher (Gestante)
Exames de imagem Radiologia Exames estritamente necessários devem ser realizados 30% da radiação é absorvida pelo feto com efeito cumulativo Risco teratogênico: ↑na organogênese (segunda e oitava semanas) Rx de tórax e coluna com proteção

47 Trauma na Mulher (Gestante)
Exames de imagem TAC Ultra-sonografia Abdominal Obstétrico (ruptura de útero, descolamento de placenta, viabilidade fetal, batimentos cárdio- fetais)

48 ESTUDOS ESPECIAIS NO TRAUMA FECHADO
Trauma na Mulher (Gestante) ESTUDOS ESPECIAIS NO TRAUMA FECHADO LPD USG * Tomografia Tempo R ápida R ápido D emorado Transporte N ão Não N ecess ário Sensibilidade Alta Alta? Alta Especificidade Baixa Intermedi ária Alta Indicação Todos os T odos os Hemodinamicamente do e ntes doentes normais * Operador-dependente

49 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
Trauma na Mulher (Gestante) LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) Supra-umbilical Método rápido e preciso 1º exame bem estabelecido Trauma abdominal Sensibilidade: Hemoperitôneo – 98 %

50 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
Trauma na Mulher (Gestante) LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010

51 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
Trauma na Mulher (Gestante) LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) INTREPRETAÇÃO Sangue macroscópico Hemácias: > /ml Leucócitos: > 500/ml Amilase: > 20 UI/dL Fosfatase alcalina: > 3 UI/dL Secreção trato gastrointestinal Vegetais Líquido: dreno tórax / sonda vesical Hemácias Lesão < % % > % RESULTADOS Engrave, 1975; Suporte Avançado Vida Trauma, ATLS, Col Amer Cir, 2008

52 Trauma na Mulher (Gestante)
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) INDICAÇÕES: Trauma abdominal fechado Exame físico Duvidoso: fratura de costela, pelve ou coluna Não confiável: TCE*, TRM**, droga, álcool Impraticável: anestesia Hipotensão arterial inexplicável politraumatizado * Traumatismo crânioencefálico ** Traumatismo raquimedular

53 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
Trauma na Mulher (Gestante) LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) CONTRA-INDICAÇÃO: Absoluta - Indicação de Laparotomia Radiografia simples Pneumoperitôneo Enfisema retroperitoneal Ruptura de diafragma Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007 Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007

54 Ultrassonografia abdome
Trauma na Mulher (Gestante) ESTUDOS ESPECIAIS NO TRAUMA FECHADO Ultrassonografia abdome Focused Abdominal Sonography on Trauma (FAST) Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010 Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007

55 Trauma na Mulher (Gestante)
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS Radiografias de acordo com a necessidade Consultar o cirurgião e obstetra Terapêutica com imunoglobulina Rh Embolia por líquido amniótico Indicação seletiva de cesariana

56 Trauma na Mulher (Gestante)
Tratamento Ressuscitação e estabilização Hemorragias, Embolia Amniótica, CIVD, Descolamento Placentário Estabilizar a Mãe Primeiro Monitorização Fetal Contínua Avaliação Obstétrica ISOIMUNIZAÇÃO: Toda Gestante Rh - Traumatizada É Candidata À Isoimunização A Não Ser Que A Lesão Seja Distante Do Útero (Fratura De Tíbia). Apenas 0,01 Ml De Sangue Rh Positivo Sensibilizará 70% Das Gestantes Rh Negativo

57 Trauma na Mulher (Gestante)
Isoimunização Teste de Kleihauer-Betke – detecta células fetais no sangue materno Pacientes Rh-negativo devem receber imunoglobulina anti-Rh, se teste positivo, e alguns autores recomendam para todas as gestantes vítimas de trauma, mesmo com teste negativo. Deve ser feita nas primeiras 72h para prevenir futura aloimunização Rh do recém-nascido. Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009.

58 Trauma na Mulher (Gestante)
Tratamento Laparotomia não apresenta maior morbidade que na não gestante O feto tolera bem procedimentos cirúrgicos desde que mantida a oxigenação materna e perfusão uterina No trauma penetrante se o feto estiver lesado a decisão de cesárea dependerá da idade gestacional, estabilidade materna, viabilidade fetal e extensão da lesão uterina. requer presença de neonatologista e cirurgião pediatrico ou fetal.

59 Trauma na Mulher (Gestante)
Tratamento Indicações da cesárea no trauma Lesão Uterina Extensa Necessidade De Histerectomia Hemorragia Não Controlável Sofrimento Fetal Com Feto Viável Exposição Cirúrgica Para Reparo De Lesões Maternas Ruptura Uterina DPP Embolia Amniótica Morte Materna Iminente

60 Trauma na Mulher (Gestante)
Tratamento - Cesárea “post-mortem” Não há muitos dados para indicar que a cesárea post-mortem em gestantes que morrem devido a morte por choque hipovolêmico, seja eficaz. O concepto pode estar em sofrimento em gestantes hemodinamicamente normais. A instabilidade hemodinâmica progressiva compromete a sobrevida do concepto. Em outros casos de morte materna, a cesárea “post-mortem” desde que realizada entre 4 a 5 minutos após a parada, pode ser bem sucedida. Little role for perimortem cesarean section if mother has been in shock—the fetus has already been severely hypoperfused for a long period of time!!!!

61 TRAUMA NA GESTANTE LPD SUPRAUMBELICAL

62 Trauma na Mulher (Gestante)
Violência Doméstica Aumentando como causa significativa de trauma Pode levar a morte ou invalidez Número de consultas em pronto-socorro ↑ Mobilização serviço social / órgãos públicos competentes

63 Trauma na Mulher (Gestante)
Controvérsias Radiografias Consultar o cirurgião e obstetra Terapêutica com imunoglobulina Rh Embolia por líquido amniótico Indicação seletiva de cesariana

64 Trauma na Mulher (Gestante)
Avanços Radiografias Consultar o cirurgião e obstetra Terapêutica com imunoglobulina Rh Embolia por líquido amniótico Indicação seletiva de cesariana

65 Trauma na Mulher (Gestante)
Considerações Gerais ABCD + investigação adicional de hemorragias fetais / maternas, trabalho de parto prematuro, descolamento de placenta, e rotura de membrana  esforços na reanimação gestante   chances concepto Avaliação secundária: Exame vaginal, retal e cervical Monitorização fetal gestação viável Não evitar estudos radiológicos necessários Vacina antitetânica é segura na gravidez Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009.

66 Trauma na Mulher (Gestante)
RESUMO Salve a mãe Salve feto, se possível Trata-se de gestante? Alterações próprias da gravidez / posição modificada Efeitos dessas alterações nos padrões de lesão Prioridades atendimento são mesmas Atendimento de duas doentes Com frequência, mulher é vítima agressão doméstica Envolver obstetra precocemente / isoimunização

67 Trauma na Mulher (Gestante)
Perspectivas Radiografias Consultar o cirurgião e obstetra Terapêutica com imunoglobulina Rh Embolia por líquido amniótico Indicação seletiva de cesariana