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Ação: organizando um ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias Mônica Corso Pereira Unicamp e PUC Campinas (SP)

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1 Ação: organizando um ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias Mônica Corso Pereira Unicamp e PUC Campinas (SP)

2 Ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias História clínica Tomografia computadorizada da alta resolução Imunoglobulinas Cloro no suor Espermograma IgE, RAST para Aspergillus Pesquisa e cultura de BAAR e fungos Triagem doença do colágeno

3 Causas e situações associadas às bronquectasias? Qual a melhor classificação? CongênitasFibrose Cística Discinesia ciliar Imunodeficiência humoral Hipergamaglobulinemia Síndrome de Young Agenesia de cartilagem Deficiência de alfa-1 anti- tripsina Síndrome de Swyer-James Sequestro pulmonar Síndrome da unha amarela AdquiridasInfecções pulmonares virais: sarampo, coqueluche, adenovirus Infecções pulmonares bacterianas: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae, anaeróbios, Mycobacterium tuberculosis, micobactérias atípicas, entre outras Bronquite crônica tabágica SIDA Doenças auto-imunes Asma brônquica Obstruções brônquicas Aspiração de conteúdo gástrico Inalação de substâncias tóxicas Aspergilose broncopulmonar alérgica Doença do hospedeiro versus enxerto

4 Ficha de coleta de dados

5 Papel da Tomografia no diagnóstico Técnica de alta resolução Avaliação de gravidade e extensão do quadro Sinais de acometimento de pequenas vias aéreas (correlação com função pulmonar) Procurar achados específicos(?)

6 FC

7

8 DC

9 GVHD

10 FC

11

12 SIDA e bronquiolite

13

14

15 Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicos 86 pacientes 86 pacientes Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias, variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ) Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias, variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ) Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação Martinez-Garcia et alCHEST 2005; 128:739–745 Martinez-Garcia et al CHEST 2005; 128:739–745

16 Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicos 86 pacientes 86 pacientes Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias, variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ) Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias, variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ) Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação – fatores quem em conjunto explicam 55% da variabilidade no questionário de qualidade de vida. Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação – fatores quem em conjunto explicam 55% da variabilidade no questionário de qualidade de vida. Martinez-Garcia et alCHEST 2005; 128:739–745 Martinez-Garcia et al CHEST 2005; 128:739–745

17 Acompanhamento Número de exacerbações, antibióticos usados Quantidade e aspecto da secreção Sintomas diários (tosse, expectoração, cansaço, atividades da vida diária) Adesão ao tratamento prescrito BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65

18 Fatores associados com a queda da função pulmonar em pacientes bronquectásicos (não-FC) adultos 76 pacientes, 48% de homens, idade 69,9 anos, seguidos por 2 anos 76 pacientes, 48% de homens, idade 69,9 anos, seguidos por 2 anos Queda de 52mL de VEF1/ano Queda de 52mL de VEF1/ano Colonização por Pseudomonas (OD 30,4; p=0,005) Colonização por Pseudomonas (OD 30,4; p=0,005) Mais de 1,5 exacerbação grave /ano(OD 6,9; p=0,014) Mais de 1,5 exacerbação grave /ano(OD 6,9; p=0,014) Mais inflamação sistêmica(OD 3,1; p=0,023) Mais inflamação sistêmica(OD 3,1; p=0,023) Martinez-Garcia et al, CHEST :

19 Acompanhamento Microbiologia do escarro (coletas frequentes) Espirometria (anual) Outros exames funcionais (TC6, por exemplo) Sinais de insuficiência respiratória crônica (SpO2, hipertensão pulmonar) Exames de imagem

20 1999 Acompanhamento – exame de imagem

21 1999

22 2000

23 2010

24

25 FC

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27 Manejo: Nível secundário Todas as crianças com bronquectasias Pacientes colonizados cronicamente com Pseudomonas aeruginosa, MBNT, Stafilo aureus Evidência de deterioração funcional Exacerbaçoes frequentes (>3/ano) Pacientes em uso de antibiótico profilático Pacientes com bronquectasias associadas à AR, doença inflamatória intestinal, discinesia ciliar, imunodeficiências ABPA Pacientes com Insuficiência Respiratória crônica e em consideração para transplante pulmonar BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65

28 Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos Faltam estudos robustos nos pacientes com BCT não FC Adesão do paciente é fundamental Equipe multidisciplinar: Fisioterapia respiratória Ciclo respiratório ativo Oscilação torácica expiratória Equipamentos com pressão + Drenagem postural Flutter Umidificação do ar inspirado

29 Manejo das exacerbações Colher escarro previamente à introdução dos antibióticos Coleta periódica de cultura do escarro pode ser útil Orientar o paciente quanto aos sinais e significado da mudança nos sintomas basais, e como proceder

30 Equipe multidisciplinar: Enfermeira Enfermagem treinada com experiência em medicações inalatórias – fundamental Antibióticos inalados Medidas de higiene com pacientes colonizados por Pseudomonas e outros bichos

31 Cuidados no manejo ambulatorial – infecção cruzada Spread of β-lactam-resistant Pseudomonas aeruginosa in a cystic fibrosis clinic 120 crianças com FC 92/120 – colonizadas por pseudomonas 65/92 – resistentes à cefatazidime 55/65 – mesma cepa (análise genômica das cepas isoladas) Cheng K et al, The Lancet,Vol 348: , :

32 Changing Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa Infection in Danish Cystic Fibrosis Patients (1974– 1995) Culturas de escarro mensais ( ) Prevalência mensal de PA aumentou de 80% em 1980 Infecção cruzada? 1981 – Isolamento/separação de pacientes colonizados – queda progressiva até 1989 Incidência anual também caiu de 16 para 2% após introdução da separação dos pacientes e tratamento intensivo da primeira colonização Tempo de aquisição da primeira Pseudomonas: 1 para 4 anos após introdução dos procedimentos de separação (isolamento) Frederiksen B, Pediatr Pulmonol. 1999; 28:159–

33 Como o nebulizador deve ser limpo e mantido? Nebulizadores podem ser origem de contaminação bacteriana O método ideal para limpar nebulizadores ainda não está bem estabelecido Pacientes devem seguir as recomendações técnicas O equipamento deve ser lavado e seco totalmente após cada utilização Lavagem de mãos Esterilização uma vez/semana (fluido esterilizante ou fervura) Secagem total é essencial Troca do filtro (cada 3 meses?) Nebulizadores e sistemas de compressão hospitalares – procedimentos periódicos

34 Antibióticos inalados causam algum risco para os profissionais de saúde ou cuidadores? Ocasionalmente, já foi descrito rash cutâneo ou bronconstricção em cuidadores É recomendada a colocação de um filtro na porta expiratória do nebulizador para evitar a contaminação ambiental

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37 Pacientes acompanhados atualmente no ambulatório da Unicamp (N=157) Fibrose Cística (N=44) Não Fibrose Císitica (N=113) CVF % Média ± dp57 ± 15, ± 19,1 VEF1 % Média ± dp1.38 ± 0, ± 0,5 Sat O2 aa Média± dp93.05 ± 4, ± 3,26 Idade Média Média± dp57.1 ± ± 17,8 Sexo Feminino 63% 60% Masculino 37% 40% Idade no início Sintomas < = 18 26% 35% > 18 61% 39% Informação não disponível 13% 26% Trat. Anterior Tb Não 59% 48% Sim 19% 14% Informação não disponível22% 38% Pseudomonas Positivo 2 exames11%8% Negativo16%13% Não consta esta informação 59% 67% Positivo 1 exame14% 12%

38 Sugestões Equipe multidisciplinar Enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista Investigação diagnóstica de maneira sistemática Parceria com laboratório de microbiologia, coletas frequentes de amostras para cultura Cuidados com doentes colonizados cronicamente Separar pacientes? (dia de atendimento?) Fazer intervenções terapêuticas Monitorizar com cuidado a evolução funcional dos pacientes

39 Obrigada pela atenção!


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