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ENDOCARDITE INFECCIOSA Helio Marzo Zanela-R2 Serviço Cardiologia Santa Casa Ribeirão Preto.

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Apresentação em tema: "ENDOCARDITE INFECCIOSA Helio Marzo Zanela-R2 Serviço Cardiologia Santa Casa Ribeirão Preto."— Transcrição da apresentação:

1 ENDOCARDITE INFECCIOSA Helio Marzo Zanela-R2 Serviço Cardiologia Santa Casa Ribeirão Preto

2 DEFINIÇÃO A endocardite Infecciosa é uma infecção microbiana do endotélio cardíaco. As valvas cardíacas são comumente envolvidas, porém a infecção pode ocorrer em qualquer estrutura cardíaca, defeitos nos septos, corda tendínea ou até no endocárdio mural e nos shunts arteriovenosos e artério-arteriais

3 EPIDEMIOLOGIA Em torno de pacientes, só nos EUA, terão EI com índices de mortalidade em torno de 40%. Em torno de pacientes, só nos EUA, terão EI com índices de mortalidade em torno de 40%. Em torno de 4,2/ pacientes- ano. Em torno de 4,2/ pacientes- ano. É mais comum em homens, com 1,6 a 2,5 mais casos do que em mulheres. É mais comum em homens, com 1,6 a 2,5 mais casos do que em mulheres.

4 FISIOPATOLOGIA Lesão endotelial Defeito cardiaco Turbilhonamento sangue Deposito plaquetas e fibrinas Bacteremia Formação trombo Colonização bacteriana Vegetação

5 Cardiopatias de Risco para EI ALTO RISCO Cardiopatias Congênitas Cianogênicas Valvulopatia Reumática Valvopatias aórticas P.C.A. e C.I.V. Coarctação da aorta Próteses valvares MÉDIO RISCO Prolapso valva mitral Valvopatia tricúspide Estenose mitral Cardiomiopatia hipertrófica Valvopatia pulmonar

6 Prevalência MICROORGANISMOS Valva Nativa Valva Protética Precoce < 2 m Valva Protética Tardia > 2 m Usuários Drogas EV Estreptococos Viridans, Alfa hemolitico 35<5255 S. Bovis 15<5<5<5 Outros Strptococos <5<5<5<5 Estafilococos Coagulase Coagulase - <53020<5 Enterococos10<5<58 Bacilos aeróbios Gram Negativos < Fungos<51055 Outros microorganismos <1<5<10<20 Infecção Polimicrobiana <1555 Endocardite com cultura negativa 5<5<5<5

7 Sinais e Sintomas Endocardites subagudas que se manifestam por febre mais baixa, fraqueza, emagrecimento, mialgias, artralgias, artrites e dores lombares; Endocardites subagudas que se manifestam por febre mais baixa, fraqueza, emagrecimento, mialgias, artralgias, artrites e dores lombares; Os sopros cardíacos estão presentes em mais de 85% dos casos; Os sopros cardíacos estão presentes em mais de 85% dos casos; A esplenomegalia é frequentemente encontrada nas endocardites subagudas de longa duração; A esplenomegalia é frequentemente encontrada nas endocardites subagudas de longa duração; A insuficiência cardíaca complicação comum; A insuficiência cardíaca complicação comum; Os fenômenos embólicos acometem diversos orgãos, mas apresentam especial predileção pelo cérebro, pulmões e coronárias; Os fenômenos embólicos acometem diversos orgãos, mas apresentam especial predileção pelo cérebro, pulmões e coronárias; O envolvimento do sistema nervoso manifesta-se através de síndromes variadas desde acidentes vasculares cerebrais até sintomas psiquiátricos, estados confusionais tóxicos e meningoencefalites; O envolvimento do sistema nervoso manifesta-se através de síndromes variadas desde acidentes vasculares cerebrais até sintomas psiquiátricos, estados confusionais tóxicos e meningoencefalites; Nas paredes arteriais podem surgir processos inflamatórios decorrentes da resposta orgânica à presença de microêmbolos bacterianos que evoluem para a formação de aneurismas micóticos; Nas paredes arteriais podem surgir processos inflamatórios decorrentes da resposta orgânica à presença de microêmbolos bacterianos que evoluem para a formação de aneurismas micóticos;

8 Sinais e Sintomas Manchas de Roth Lesão de Janeway Nódulos de Osler

9 Critérios Diagnósticos de Duke Modificados Critérios Maiores: 1. Microbiológicos: isolamento de microorganismos típicos de duas amostras isoladas de hemocultura; ou isolamento de microorganismos de hemoculturas persistentemente positivas; ou simples hemocultura positiva para Coxiella burnetti (ou títulos de IgG > 1:800) 2. Evidência de envolvimento endocárdico: piora ou novo sopro de regurgitação, ecocardiograma positivo (massa intracardíaca, abscesso perianular ou nova deiscência de valva protética) Critérios Menores: 1. Predisposição para EI: EI prévia; uso de drogas injetáveis; valva prostética; prolapso de valva mitral; cardiopatia congênita cianogênica; outras lesões cardíacas que geram fluxo turbulento dentro das câmaras 2. Febre: temperatura > 38°C 3. Fenômeno vascular: evento embólico arterial maior, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia subconjuntival e lesões de Janeway 4. Fenômeno imunológico: presença de marcadores sorológicos ( Fator Reumatóide), glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth 5. Achados microbiológicos que não se enquadram nos critérios maiores

10 Laboratório Anemia normocítca normocrômica caracaterística de doença crônica. O exame da urina pode mostrar hematúria microscópica, proteinúria, cilindros hemáticos, piúria, cilindros leucocitários e bacteriúria. Em 50% dos casos de endocardite subaguda identifica-se a presença do fator reumatóide. Em 50% dos casos de endocardite subaguda identifica-se a presença do fator reumatóide. VHS e PCR com valores elevados, hipergamaglobulinemia (23 a 30% dos casos), a hipocomplementemia (5 a 10% dos casos). A comprovação da bacteremia através de hemocultura constitui o principal exame diagnóstico quando se suspeita de endocardite bacteriana. Recomenda-se a coleta de 3 a 6 amostras de sangue venoso com intervalo mínimo de 30 minutos entre as coletas. A comprovação da bacteremia através de hemocultura constitui o principal exame diagnóstico quando se suspeita de endocardite bacteriana. Recomenda-se a coleta de 3 a 6 amostras de sangue venoso com intervalo mínimo de 30 minutos entre as coletas. Nos pacientes que não usaram antibióticos previamente isolam-se bactérias em 90 a 95% dos casos.

11 Critérios Ecocardiográficos - EI LesãoDescrição Vegetação Formato irregular, massa com discreta ecogenicidade Aderente à superfície cardíaca. Pode haver oscilação da massa (não mandatório) Abscesso Área espessa, ou massa na região anular do miocárdio. Aparência não homogênea com ecogenicidade e ecoluscência Aneurisma Espaço de ecoluscência limitado por tecido fino Fístula Trajeto entre dois distintos espaços cardíacos por um canal não- anatômico Perfuração de cúspide Defeito no corpo da cúspide da valva miocárdica com evidência de fluxo pelo defeito Deiscência valvar Movimento da valva protética com extrusão > 15° em pelo menos uma direção

12 Tratamento Patógeno Valva Nativa Prótese Valvar Streptococos viridans, bovis e outros estreptococos sensíveis a Penicilina Penicilina G ou Ceftriaxona Penicilina G + Gentamicina Streptococos com sensibilidade intermediária Penicilina G + Gentamicina Streptococos resistentes a Penicilinas Penicilina Cristalina ou Ampicilina ou Vancomicina + Gentamicina Penicilina G ou Ampicilina + Gentamicina Stafilococus sensível a Oxacilina Oxacilina + Gentamicina Oxacilina + Gentamicina + Rifampicina Stafilococus resistentes a Oxacilina Vancomicina + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina Grupo HACEK Ceftriaxona ou Ciprofloxacino

13 Tratamento Cirúrgico EI Complicações hemodinâmicas que podem se beneficiar do tratamento cirúrgico: disfunção valvar aguda acentuada com congestão pulmonar e as fístulas intercavitárias, que são mais raras. Complicações hemodinâmicas que podem se beneficiar do tratamento cirúrgico: disfunção valvar aguda acentuada com congestão pulmonar e as fístulas intercavitárias, que são mais raras. Complicações não-hemodinâmicas que podem se beneficiar com tratamento cirúrgico extracardíaco: embolia arterial com isquemia de membros e abscessos esplênicos. Complicações não-hemodinâmicas que podem se beneficiar com tratamento cirúrgico extracardíaco: embolia arterial com isquemia de membros e abscessos esplênicos. Complicações não-hemodinâmicas que podem se beneficiar de tratamento cirúrgico cardíaco: ocorre por falha do tratamento etiológico, sendo mais comum nas infecções de próteses valvares e na valva aórtica nativa. Pode haver extensão do processo infeccioso para os tecidos adjacentes com posterior formação de abscessos e fístulas. São sinais de alerta a presença de febre persistente, anormalidades eletrocardiográficas persistentes da condução elétrica. Complicações não-hemodinâmicas que podem se beneficiar de tratamento cirúrgico cardíaco: ocorre por falha do tratamento etiológico, sendo mais comum nas infecções de próteses valvares e na valva aórtica nativa. Pode haver extensão do processo infeccioso para os tecidos adjacentes com posterior formação de abscessos e fístulas. São sinais de alerta a presença de febre persistente, anormalidades eletrocardiográficas persistentes da condução elétrica. Complicações não-hemodinâmicas para as quais o tratamento cirúrgico tem eficácia discutida: complicações neurológicas como embolia cerebral, aneurismas micóticos, arterite séptica. Os sintomas podem incluir febre persistente, cefaléia, déficits neurológicos focais, sinais de irritação meníngea e confusão mental. Tais complicações podem ter resolução com a continuidade do tratamento clínico, podendo haver indicação cirúrgica caso haja aumento da lesão ou presença de sangramento. Complicações não-hemodinâmicas para as quais o tratamento cirúrgico tem eficácia discutida: complicações neurológicas como embolia cerebral, aneurismas micóticos, arterite séptica. Os sintomas podem incluir febre persistente, cefaléia, déficits neurológicos focais, sinais de irritação meníngea e confusão mental. Tais complicações podem ter resolução com a continuidade do tratamento clínico, podendo haver indicação cirúrgica caso haja aumento da lesão ou presença de sangramento. Complicações não-hemodinâmicas que não necessitam ou não se beneficiam de tratamento cirúrgico cardíaco: reação ao tratamento medicamentoso como febre, granulocitopenia, erupção cutânea relacionada ao tratamento prolongado com antibióticos betalactâmicos, glomerulonefrite e falência múltipla de órgãos. Complicações não-hemodinâmicas que não necessitam ou não se beneficiam de tratamento cirúrgico cardíaco: reação ao tratamento medicamentoso como febre, granulocitopenia, erupção cutânea relacionada ao tratamento prolongado com antibióticos betalactâmicos, glomerulonefrite e falência múltipla de órgãos.

14 Recomendações para Tratamento Cirúrgico da EI em Valva Nativa IndicaçãoClasse Insuficiência aórtica aguda ou insuficiência mitral aguda, associadas à insuficiência cardíaca I Insuficiência aórtica aguda, com taquicardia e fechamento prematuro da valva mitral I Endocardite fúngica I Evidência de abscesso anular ou aórtico, aneurisma do seio de valsalva verdadeiro ou pseudo-aneurisma I Evidência de disfunção da valva e infecção persistente, após período prolongado (7 a 10 dias) de terapia antibiótica apropriada, indicada devido a presença de febre, leucocitose e bacteremia, desde que não haja causas não-cardíacas para a infecção I Êmbolos recorrentes após terapia antibiótica apropriada IIa Infecção com organismos Gram-negativos ou organismos com baixa resposta a antibióticos, em pacientes com disfunção valvar IIa Vegetações móveis > 10 mm IIb Infecções na valva mitral em fase inicial, que podem, provavelmente, ser corrigidas por cirurgias conservadoras III Febre persistente e leucocitose com culturas sanguíneas negativas III

15 Profilaxia para EI Procedimentos dentários, trato respiratório e esôfago: Geral: Amoxicilina 2g ou 50mg/Kg VO/1 hora antes do procedimento ou Ampicilina 2g (IM/EV) ou 50mg/kg 30 minutos antes do procedimento. Alérgicos: Clindamicina 600 mg ou 20mg/kg VO 1h AP ou IM 30 min AP, Cefalexina 2g ou 50mg/Kg 1h AP, Azitromicina ou Claritromicina 500 mg 1 h AP Procedimentos gastrointestinais (exceto esôfago) e genitourinários: Alto Risco: Ampicilina ( 30 min AP e 6h após) + Gentamicina (30 min AP) Alto Risco e Alérgico: Vancomicina ( 30 min AP infundir em 1 h) + Gentamicina ( 30 min AP) Risco Moderado: Amoxicilina ( 1h AP ) ou Ampicilina ( 30 min AP ) Risco Moderado e Alérgico: Vancomicina ( 30 min AP infundir em 1 hora) Classificação de Risco: Alto risco - Próteses valvares, endocardite infecciosa prévia, cardiopatias congênitas cianóticas, shunts arteriovenosos produzidos cirurgicamente. Risco moderado - outras cardiopatias congênitas, disfunções valvares reumáticas ou de outras etiologias, cardiomiopatias hipertróficas, prolapso de valva mitral com insuficiência.

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