Fabiano Macedo Residente do segundo ano de clínica médica

Fabiano Macedo Residente do segundo ano de clínica médica
Endocardite infecciosa e infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres intravasculares Fabiano Macedo Residente do segundo ano de clínica médica

Endocardite infecciosa

Considerações gerais Conceito: processo inflamatório de etiologia infecciosa que acomete o endocárdio, particularmente valvar. Incidência: Muito variável, dependente de etiologia. por ano nos EUA Fatores de risco Doença cardíaca reumática, cardiopatia congênita, cardiopatia degenerativa, prolapso de valva mitral, drogas ilícitas IV, relacionados a cuidados de saúde (cirurgia, cateteres). Agentes causadores Estreptococos, estafilococos, enterococos, BGN, outros.

Patogênese Lesão endotelial + hipercoagulabilidade > deposição de plaquetas e fibrina > endocardite trombótica não bacteriana > aderência bacteriana Bacteremia > aderência ao endotélio > proliferação local > disseminação hematogênica

Quadro clínico Endocardite infecciosa
TABLE 63-5 -- Clinical Features of Infective Endocarditis Symptoms Percent of Patients Signs Fever 80-85 80-90 Chills 42-75 Murmur Sweats 25 Changing/new murmur 10-40 Anorexia 25-55 Neurological abnormalities[†] 30-40 Weight loss 25-35 Embolic event 20-40 Malaise 25-40 Splenomegaly 15-50 Dyspnea Clubbing 10-20 Cough Peripheral manifestations Stroke 13-20 Osler nodes 7-10 Headache 15-40 Splinter hemorrhage (subungueal) 5-15 Nausea/vomiting 15-20 Petechiae Myalgia/arthralgia 15-30 Janeway lesion 6-10 Chest pain[*] 8-35 Retinal lesion/Roth spots 4-10 Abdominal pain Back pain Confusion

Diagnóstico

*Janela torácica ruim para ETT: DPOC, cirurgia torácica prévia, grande obeso.

Estreptococos do grupo viridans
Endocardite infecciosa Estreptococos do grupo viridans S sanguis, S oralis (mitis), S salivarius, S mutans, S morbillorum (Gemella)‏ Grupo S anginosus: S intermedius, anginosus, constellatus. Tendência a formar abscessos e causar infecções disseminadas (artrite, osteomielite). Terapia mais longa (?) Abiotrophia defectiva, Granulicatella e Gemella Crescimento lento Tratamento semelhante a Enterococcus S bovis Pesquisar lesão de mucosa colônica

*estreptococos do grupo viridans resistente a penicilina deve ser tratado com esquema semelhante a Enterococo.

Considerações sobre outros Streptococcus
Endocardite infecciosa Considerações sobre outros Streptococcus Consulta com infectologista Tratar com penicilina por 4 a 6 semanas Intervenção cirúrgica precoce (?)

Staphylococcus aureus
Endocardite infecciosa Staphylococcus aureus Principal agente em paises desenvolvidos (maior contato com serviços de saúde)‏ Mortalidade: 25%-40% Usuários de drogas IV: válvula tricúspide

Estafilococo coagulase-negativo
Endocardite infecciosa Estafilococo coagulase-negativo Material protético, prolapso mitral Indolente, boa resposta ao tratamento S. lugdunensis Difícil identificação Doença perivalvar, infecção a distância

*usar em doses divididas para tratar estafilococos.
Endocardite infecciosa *associação com gentamicina diminui tempo de bacteremia sem diminuir mortalidade. *usar em doses divididas para tratar estafilococos. *tratar por 4 semanas, se endocardite não complicada.

Endocardite em prótese valvar
Endocardite infecciosa Endocardite em prótese valvar Disfunção valvar, lesões perivalvares Necessidade de intervenção cirúrgica Estafilococo coagulase negativo Oxa-resistente até que se prove o contrário Gentamicina > outros aminoglicosídeos > fluorquinolona Staphylococcus aureus Condutas baseadas no tratamento para estafilococos coagulase-negativo

Enterococos E faecalis e E faecium.
Endocardite infecciosa Enterococos E faecalis e E faecium. Penicilina ou vancomicina + aminoglicosídio (gentamicina ou estreptomicina). Intervenção cirúrgica (controle de foco).

*nível sérico de estreptomicina: 20-35μg/ml, 1hora pós- infusão; <10μg/ml, no vale.

*dose da ceftriaxona: 4g/24h, divididas em duas doses.
Endocardite infecciosa *dose da ceftriaxona: 4g/24h, divididas em duas doses.

Bacilos gram-negativos
Endocardite infecciosa Bacilos gram-negativos Grupo HACEK Bacilos gram-negativos Crescimento lento (2 semanas) Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella. 5-10% das endocardites comunitárias de válvula nativa em não usuários de drogas IV. Ampicilina-sulbactam ou cefalosporina de 3a ou 4a geração

Outros BGN Endocardite infecciosa
Usuários de drogas IV, prótese valvar, cirróticos. IC é comum. Mortalidade: 60-80% Enterobactérias Salmonella (maioria), Serratia, E coli. Perfuração valvar, trombo atrial, miocardite. Alta mortalidade ATB + cirurgia Penicilina ou ampicilina ou cefalosporina 3ª geração + aminoglicosídio (gentamicina 5mg/Kg/dia) por tempo prolongado. Pseudomonas Drogas IV, fenômenos embólicos, IC, alta mortalidade (válvulas esquerdas, evolução aguda), intervenção cirúrgica Tobramicina 8mg/Kg + penicilina anti-pseudomonas (piperacilina, ticarcilina, ceftazidima, cefepime) por 6 semanas. Quinolona ? Carbapenêmico ?

Endocardite com hemoculturas negativas
Endocardite infecciosa Endocardite com hemoculturas negativas Técnica de coleta e semeio, microorganismo de crescimento lento ou não bacteriano, uso prévio de antibiótico. Tratar microorganismos prováveis X toxicidade de ATB Consultar especialista

Endocardite infecciosa Endocardite com hemoculturas negativas HMC negativa com uso prévio de ATB – valvula nativa Aguda: estafilococo Subaguda: estafilococo, estreptococo e enterococo. HMC negativa com uso prévio de ATB – prótese valvar Menos de 1 ano: vancomicina Associar cefepime se menos de 2 meses. Mais de 1 ano: semelhante a valva nativa adicionado de rifampicina

Endocardite infecciosa Endocardite com hemoculturas negativas HMC negativa sem uso prévio de ATB Bartonella sp, Chlamydia sp, Coxiella burnetti, Brucella sp, Legionella sp, Tropheryma whippleii, e fungos (Aspergillus). Vegetações não-infecciosas: SAF, mixoma atrial, endocardite marântica, trombo, secundárias a doenças do colágeno, outras.

Endocardite fúngica Candida e Aspergillus
Endocardite infecciosa Endocardite fúngica Candida e Aspergillus Prótese valvar e cateteres intravasculares Alta mortalidade TTT: fungicida + cirurgia Antifúngico oral após tratamento inicial

Endocardite em usuários de drogas injetavéis
Endocardite infecciosa Endocardite em usuários de drogas injetavéis Endocardite recorrente de valva nativa (tricúspide) Infecção por HIV Estafilococo, Pseudomonas, fungos, polimicrobina.

Tratamento cirúrgico IC e endocardite
Endocardite infecciosa Tratamento cirúrgico IC e endocardite Corrigir disfunção valvar TTT cirúrgico X TTT clínico 2-3% das valvas trocadas em vigência de EI infectam IC + EI > mortalidade de até 50% EI fúngica, microorganismos resistentes a antimicrobiano, gram- negativos em “coração esquerdo”, fenômenos embólicos nas primeiras 2 semanas de TTT. Lesão valvar grave: perfuração, deiscência, abscesso, outros. Relacionados a vegetação maior que 10mm no folheto anterior da mitral (I,B); vegetação persistente após evento embólico (IIa,B); aumento de vegetação durante tratamento (IIb,C).

Endocardite e IC Maior preditor de mortalidade
Endocardite infecciosa Endocardite e IC Maior preditor de mortalidade Incidência: aórtica > mitral > tricúspide IC aguda: perfuração, ruptura de cordoalha, deiscência, obstrução.

Embolização Incidência: 22-50% Primeiras 2 semanas de tratamento.
Endocardite infecciosa Embolização Incidência: 22-50% Primeiras 2 semanas de tratamento. Válvulas mitral (25%) e aórtica (10%). SNC (65%), pulmão, baço, extremidades, intestinos, coronárias. Estafilococos, Candida, HACEK, Abiotrophia.

Doença perivalvar Incidência aórtica > mitral > tricúspide
Endocardite infecciosa Doença perivalvar Incidência 10-40% em valvas nativas; % em próteses valvares aórtica > mitral > tricúspide Comunicação entre câmaras, lesão muscular e nervosa Quadro clínico: persistência de febre ou bacteremia, agravamento de IC, bloqueio AV (aórtica), piora de sopro cardíaco, embolia recorrente. *novo BAV: vpp de 88% para abscesso perivalvar, sens:45%. ETE: sens:76-100%, espec:95% Avaliação cirúrgica em todos os casos. Controle hemodinâmico e infeccioso.

Abscesso esplênico Complicação rara.
Endocardite infecciosa Abscesso esplênico Complicação rara. Infarto esplênico: 40% das EI “esquerdas” > 5% geram abscessos. Estreptococos e estafilococos. Dor em HCE, flanco E ou dorso. Febre persistente. TC e RMN. Tratamento Esplenectomia Drenagem pode ser utilizada

Aneurisma micótico Complicação embólica Bifurcação de vasos
Endocardite infecciosa Aneurisma micótico Complicação embólica Bifurcação de vasos Estreptococos (50%) e estafilococos (10%) Intracraniano Mortalidade: 60% ACM Cefaléia, deficit neurológico, irritação meníngea. Angiorressonancia e angiotomografia; angiografia (<5mm). TTT: cirúrgico X clínico (80% diminuem ou somem com ATB). Extracraniano TTT: excisão e revascularização, enxerto (autólogo, sintético) ATB por longo período

Seguimento

Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular

Considerações gerais Conceito: infecção de corrente sanguínea possivelmente atribuível a cateter intravascular, sem evidência de outro foco infeccioso. Cateter intravascular: mais de 150 milhões usados por ano, nos EUA. Incidência de ICSRCI: 80 a 250 mil por ano, nos EUA; em UTI; mortes. Medidas de prevenção Lavar as mãos, precaução de barreira durante inserção de cateteres, limpeza de pele com clorexidine, evitar sítio femoral para inserção e retirar cateteres desnecessários.

Quadro clínico Totalmente inespecífico
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Quadro clínico Totalmente inespecífico Febre, presença de secreção purulenta em sítio de inserção de cateter, instabilidade hemodinâmica, alteração de leucograma. S aureus, estafilococo coagulase-negativo, BGN, Candida.

Diagnóstico Mesmo agente identificado em amostras de corrente sanguínea e de cateter Corrente sanguínea + ponta de cateter, ou Corrente sanguínea + lúmen do cateter, associado a critério quantitativo ou diferencial de tempo de crescimento critério quantitativo: cultura quantitativa cateter/sangue periférico (UFC/ml) maior que 3, OU Diferencial de tempo de crescimento: amostra do cateter com crescimento pelo menos 2 horas antes da amostra de sangue periférico, detectado por sistema automático. * Amostras devem ter sido colhida ao mesmo tempo e conter a mesma quantidade de sangue. Relação quantitativa entre amostras de diferentes lumens do cateter (maior que 3X): possível ICSRCI. Em casos de impossibilidade de coleta de amostra venosa perférica. PCR para patógenos principais(?)

Hemocultura Coletar antes de iniciar antimicrobiano
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Hemocultura Coletar antes de iniciar antimicrobiano Equipe especializada para coleta Cuidados com a pele e lúmen do cateter VPP e especificidade são altos em amostras de veia periférica VPN é alto em amostras de veia periférica ou de cateter

Manejo – terapia empírica inicial
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – terapia empírica inicial Usar vancomicina em esquema inicial (A-II) Cobertura para gram-negativo baseada na susceptibilidade dos microorganismos locais (A-II) Cefalosporina de 4ª geração, carbapenêmico, betalactâmico/inibidor de betalactamase associado ou não a aminoglicosídio. Cobertura para BGN multi-resistente (A-II) Neutropênico, paciente muito grave, sabidamente colonizado. Cateter femoral (A-II) BGN e Candida

Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – terapia empírica inicial Cobertura para candidemia Nutrição parenteral total, uso prolongado de antibiótico de amplo espectro, neoplasia hematológica, transplantado de medula óssea ou órgão sólido, cateter femoral, colonização por Candida em múltiplos sítios (B-II). Equinocandina Fluconazol Em pacientes sem uso de azólicos nos últimos 3 meses e em lugares onde a incidência de C glabrata e C krusei seja muito baixa.

Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – terapia empírica inicial Antibioticoterapia estendida 4-6 semanas: pacientes com bacteremia/fungemia persistente por mais de 72 horas após retirada do cateter e terapia adequada. Endocardite, tromboflebite supurativa. 6-8 semanas: osteomielite

Manejo – cateter Cateter central de longa permanência deve ser removido se: Sepse grave, tromboflebite supurativa, endocardite, osteomielite. Persistência de infecção de corrente sanguínea após 72h de ATB adequada. Infecção comprovada por S. aureus, P. aeruginosa, fungo ou micobactéria. Infecção de túnel ou “porta” do cateter sem ICSRCI Remoção do cateter + drenagem se necessário + ATB. ATB tópico em casos leves: mupirocina, cetoconazol.

Manejo – cateter Cateter central de curta permanência deve ser removido se: S. aureus, BGN, enteococo, fungo e micobactéria. Eritema e purulência em local de inserção Na tentativa de salvar o cateter, as culturas permanecem positivas após 72 horas de ATB. ICSRCI por germes de difícil tratamento Bacillus, Micrococcus, Propionibacterium. Afastada a hipótese de contaminação (várias culturas positivas) Cateter venoso periférico Raramente relacionados a ICSRCI Removidos se sinais de flebite Imunocomprometido: gram e cultura (bactéria aeróbias, fungo, micobactéria)

Manejo – cateter Cateter trocado por fio guia
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – cateter Cateter trocado por fio guia Cateter retirado é possivelmente infectado. Paciente com risco aumentado de complicação mecânica durante passagem de novo cateter. Cultura de ponta de cateter retirado positiva: retirar cateter implantado por fio guia e inserir novo cateter em outro local.

Manejo – cateter para HD
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – cateter para HD Se apenas uma cultura do cateter é disponível e há suspeita clínica de ICSRCI, deve-se estabelecer tratamento para o microorganismo identificado. ATB empírico Vancomicina + cobertura para BGN Cefazolina se S. aureus OXA-S Enterococo vanco-R: daptomicina ou linezolida Remover cateter se: S. aureus, Pseudomonas sp, Candida sp. Trocar por fio guia (?) Se a ICSRCI foi adequadamente tratada sem retirada do cateter, este: deve ser trocado, mesmo que por fio guia, ou; deve receber terapia local por dias.

Manejo – cateter para HD
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – cateter para HD

Manejo – antibioticoterapia local em cateter
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – antibioticoterapia local em cateter Objetivo ICSRCI em cateteres de longa permanência sem sinais de infecção do túnel ou do sítio de saída. Sempre associada a terapia sistêmica (7-14d) Trocar solução no máximo a cada 48 horas (24h, se cateter femoral). S. aureus (50%), Candida: não respondedores. Cultura do cateter positiva + cultura periférica negativa. Pode ser oferecida apenas terapia local (10-14d). Vancomicina Solução com concentração pelo menos 1000 vezes maior que o MIC.

Manejo – antibioticoterapia local em cateter
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – antibioticoterapia local em cateter

Manejo – uso de cateter impregnado
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – uso de cateter impregnado Antimicrobiano Minociclina, rifampicina. Antissépticos Clorexidina, sulfadiazina de prata. Favorável Diminui colonização, bacteremia, infecções relacionadas a cateter (?). Desfavorável Reações alérgicas, resistência bacteriana.

Particularidades dos patógenos
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Particularidades dos patógenos S. lugdunensis deve ser tratado com S. aureus. Coagulase-negativo; endocardite. S. aureus Tratar por 4-6 semanas Terapia por curto período para cateter de longa permanência: Não diabético, não imunossuprimido, cateter retirado, sem dispositivos intravasculares protéticos, sem evidência de infecção a distância (30%), ETE sem endocardite, melhora nas 72h iniciais (importante preditor de complicações). ETE após 5-7 dias de inicio da bacteremia. Se manter cateter: TTT local e sistêmico por 4 semanas. Se trocar por guia, usar cateter impregnado. Se apenas a cultura da ponta de cateter for positiva: tratar por 5-7 dias.

Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Particularidades dos patógenos Enterococo ETE se: sinais de endocardite, bacteremia ou febre prolongada, sinais de embolia pulmonar séptica, prótese valvar ou outro dispositivo intravascular.

Enterococo ETE se: sinais de endocardite, bacteremia ou febre prolongada, sinais de embolia pulmonar séptica, prótese valvar ou outro dispositivo intravascular.

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