A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Endocardite infecciosa e infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres intravasculares Fabiano Macedo Residente do segundo ano de clínica médica.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Endocardite infecciosa e infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres intravasculares Fabiano Macedo Residente do segundo ano de clínica médica."— Transcrição da apresentação:

1 Endocardite infecciosa e infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres intravasculares Fabiano Macedo Residente do segundo ano de clínica médica

2 Endocardite infecciosa

3 Considerações gerais Conceito: processo inflamatório de etiologia infecciosa que acomete o endocárdio, particularmente valvar. Incidência: Muito variável, dependente de etiologia por ano nos EUA Fatores de risco Doença cardíaca reumática, cardiopatia congênita, cardiopatia degenerativa, prolapso de valva mitral, drogas ilícitas IV, relacionados a cuidados de saúde (cirurgia, cateteres). Agentes causadores Estreptococos, estafilococos, enterococos, BGN, outros. Endocardite infecciosa

4

5 Patogênese Lesão endotelial + hipercoagulabilidade > deposição de plaquetas e fibrina > endocardite trombótica não bacteriana > aderência bacteriana Bacteremia > aderência ao endotélio > proliferação local > disseminação hematogênica Endocardite infecciosa

6 Quadro clínico Endocardite infecciosa TABLE Clinical Features of Infective Endocarditis SymptomsPercent of PatientsSignsPercent of Patients Fever80-85Fever80-90 Chills42-75Murmur80-85 Sweats25Changing/new murmur10-40 Anorexia25-55Neurological abnormalities [] Weight loss25-35Embolic event20-40 Malaise25-40Splenomegaly15-50 Dyspnea20-40Clubbing10-20 Cough25Peripheral manifestations Stroke13-20Osler nodes7-10 Headache15-40Splinter hemorrhage (subungueal)5-15 Nausea/vomiting15-20Petechiae10-40 Myalgia/arthralgia15-30Janeway lesion6-10 Chest pain [*] 8-35Retinal lesion/Roth spots4-10 Abdominal pain5-15 Back pain7-10 Confusion10-20

7 Endocardite infecciosa

8 Diagnóstico Endocardite infecciosa

9

10 *Janela torácica ruim para ETT: DPOC, cirurgia torácica prévia, grande obeso.

11 Endocardite infecciosa

12 Estreptococos do grupo viridans S sanguis, S oralis (mitis), S salivarius, S mutans, S morbillorum (Gemella) Grupo S anginosus: S intermedius, anginosus, constellatus. Tendência a formar abscessos e causar infecções disseminadas (artrite, osteomielite). Terapia mais longa (?) Abiotrophia defectiva, Granulicatella e Gemella Crescimento lento Tratamento semelhante a Enterococcus S bovis Pesquisar lesão de mucosa colônica Endocardite infecciosa

13

14

15

16

17

18 *estreptococos do grupo viridans resistente a penicilina deve ser tratado com esquema semelhante a Enterococo. Endocardite infecciosa

19 Considerações sobre outros Streptococcus Consulta com infectologista Tratar com penicilina por 4 a 6 semanas Intervenção cirúrgica precoce (?) Endocardite infecciosa

20 Staphylococcus aureus Principal agente em paises desenvolvidos (maior contato com serviços de saúde) Mortalidade: 25%-40% Usuários de drogas IV: válvula tricúspide Endocardite infecciosa

21 Estafilococo coagulase-negativo Material protético, prolapso mitral Indolente, boa resposta ao tratamento S. lugdunensis Difícil identificação Doença perivalvar, infecção a distância Endocardite infecciosa

22 *associação com gentamicina diminui tempo de bacteremia sem diminuir mortalidade. *usar em doses divididas para tratar estafilococos. *tratar por 4 semanas, se endocardite não complicada. Endocardite infecciosa

23

24

25 Disfunção valvar, lesões perivalvares Necessidade de intervenção cirúrgica Estafilococo coagulase negativo Oxa-resistente até que se prove o contrário Gentamicina > outros aminoglicosídeos > fluorquinolona Staphylococcus aureus Condutas baseadas no tratamento para estafilococos coagulase-negativo Endocardite infecciosa Endocardite em prótese valvar

26 Endocardite infecciosa

27

28 Enterococos E faecalis e E faecium. Penicilina ou vancomicina + aminoglicosídio (gentamicina ou estreptomicina). Intervenção cirúrgica (controle de foco). Endocardite infecciosa

29

30

31

32 *nível sérico de estreptomicina: 20-35μg/ml, 1hora pós- infusão; <10μg/ml, no vale. Endocardite infecciosa

33

34

35

36 *dose da ceftriaxona: 4g/24h, divididas em duas doses. Endocardite infecciosa

37 Bacilos gram-negativos Grupo HACEK Bacilos gram-negativos Crescimento lento (2 semanas) Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella. 5-10% das endocardites comunitárias de válvula nativa em não usuários de drogas IV. Ampicilina-sulbactam ou cefalosporina de 3 a ou 4 a geração Endocardite infecciosa

38

39 Outros BGN Usuários de drogas IV, prótese valvar, cirróticos. IC é comum. Mortalidade: 60-80% Enterobactérias Salmonella (maioria), Serratia, E coli. Perfuração valvar, trombo atrial, miocardite. Alta mortalidade ATB + cirurgia Penicilina ou ampicilina ou cefalosporina 3 ª geração + aminoglicosídio (gentamicina 5mg/Kg/dia) por tempo prolongado. Pseudomonas Drogas IV, fenômenos embólicos, IC, alta mortalidade (válvulas esquerdas, evolução aguda), intervenção cirúrgica Tobramicina 8mg/Kg + penicilina anti-pseudomonas (piperacilina, ticarcilina, ceftazidima, cefepime) por 6 semanas. Quinolona ? Carbapenêmico ? Endocardite infecciosa

40 Endocardite com hemoculturas negativas Técnica de coleta e semeio, microorganismo de crescimento lento ou não bacteriano, uso prévio de antibiótico. Tratar microorganismos prováveis X toxicidade de ATB Consultar especialista Endocardite infecciosa

41 HMC negativa com uso prévio de ATB – valvula nativa Aguda: estafilococo Subaguda: estafilococo, estreptococo e enterococo. HMC negativa com uso prévio de ATB – prótese valvar Menos de 1 ano: vancomicina Associar cefepime se menos de 2 meses. Mais de 1 ano: semelhante a valva nativa adicionado de rifampicina Endocardite infecciosa Endocardite com hemoculturas negativas

42 HMC negativa sem uso prévio de ATB Bartonella sp, Chlamydia sp, Coxiella burnetti, Brucella sp, Legionella sp, Tropheryma whippleii, e fungos (Aspergillus). Vegetações não-infecciosas: SAF, mixoma atrial, endocardite marântica, trombo, secundárias a doenças do colágeno, outras. Endocardite infecciosa Endocardite com hemoculturas negativas

43 Endocardite infecciosa

44

45

46

47

48 Endocardite fúngica Candida e Aspergillus Prótese valvar e cateteres intravasculares Alta mortalidade TTT: fungicida + cirurgia Antifúngico oral após tratamento inicial Endocardite infecciosa

49 Endocardite recorrente de valva nativa (tricúspide) Infecção por HIV Estafilococo, Pseudomonas, fungos, polimicrobina. Endocardite infecciosa Endocardite em usuários de drogas injetavéis

50 Tratamento cirúrgico IC e endocardite Corrigir disfunção valvar TTT cirúrgico X TTT clínico 2-3% das valvas trocadas em vigência de EI infectam IC + EI > mortalidade de até 50% EI fúngica, microorganismos resistentes a antimicrobiano, gram- negativos em coração esquerdo, fenômenos embólicos nas primeiras 2 semanas de TTT. Lesão valvar grave: perfuração, deiscência, abscesso, outros. Relacionados a vegetação maior que 10mm no folheto anterior da mitral (I,B); vegetação persistente após evento embólico (IIa,B); aumento de vegetação durante tratamento (IIb,C). Endocardite infecciosa

51 Endocardite e IC Maior preditor de mortalidade Incidência: aórtica > mitral > tricúspide IC aguda: perfuração, ruptura de cordoalha, deiscência, obstrução. Endocardite infecciosa

52 Embolização Incidência: 22-50% Primeiras 2 semanas de tratamento. Válvulas mitral (25%) e aórtica (10%). SNC (65%), pulmão, baço, extremidades, intestinos, coronárias. Estafilococos, Candida, HACEK, Abiotrophia. Endocardite infecciosa

53 Doença perivalvar Incidência 10-40% em valvas nativas; % em próteses valvares aórtica > mitral > tricúspide Comunicação entre câmaras, lesão muscular e nervosa Quadro clínico: persistência de febre ou bacteremia, agravamento de IC, bloqueio AV (aórtica), piora de sopro cardíaco, embolia recorrente. *novo BAV: vpp de 88% para abscesso perivalvar, sens:45%. ETE: sens:76-100%, espec:95% Avaliação cirúrgica em todos os casos. Controle hemodinâmico e infeccioso. Endocardite infecciosa

54 Abscesso esplênico Complicação rara. Infarto esplênico: 40% das EI esquerdas > 5% geram abscessos. Estreptococos e estafilococos. Dor em HCE, flanco E ou dorso. Febre persistente. TC e RMN. Tratamento Esplenectomia Drenagem pode ser utilizada Endocardite infecciosa

55 Aneurisma micótico Complicação embólica Bifurcação de vasos Estreptococos (50%) e estafilococos (10%) Intracraniano Mortalidade: 60% ACM Cefaléia, deficit neurológico, irritação meníngea. Angiorressonancia e angiotomografia; angiografia (<5mm). TTT: cirúrgico X clínico (80% diminuem ou somem com ATB). Extracraniano TTT: excisão e revascularização, enxerto (autólogo, sintético) ATB por longo período Endocardite infecciosa

56 Seguimento Endocardite infecciosa

57 Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular

58 Considerações gerais Conceito: infecção de corrente sanguínea possivelmente atribuível a cateter intravascular, sem evidência de outro foco infeccioso. Cateter intravascular: mais de 150 milhões usados por ano, nos EUA. Incidência de ICSRCI: 80 a 250 mil por ano, nos EUA; em UTI; mortes. Medidas de prevenção Lavar as mãos, precaução de barreira durante inserção de cateteres, limpeza de pele com clorexidine, evitar sítio femoral para inserção e retirar cateteres desnecessários. Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular

59 Quadro clínico Totalmente inespecífico Febre, presença de secreção purulenta em sítio de inserção de cateter, instabilidade hemodinâmica, alteração de leucograma. S aureus, estafilococo coagulase-negativo, BGN, Candida. Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular

60 Diagnóstico Mesmo agente identificado em amostras de corrente sanguínea e de cateter Corrente sanguínea + ponta de cateter, ou Corrente sanguínea + lúmen do cateter, associado a critério quantitativo ou diferencial de tempo de crescimento critério quantitativo: cultura quantitativa cateter/sangue periférico (UFC/ml) maior que 3, OU Diferencial de tempo de crescimento: amostra do cateter com crescimento pelo menos 2 horas antes da amostra de sangue periférico, detectado por sistema automático. * Amostras devem ter sido colhida ao mesmo tempo e conter a mesma quantidade de sangue. Relação quantitativa entre amostras de diferentes lumens do cateter (maior que 3X): possível ICSRCI. Em casos de impossibilidade de coleta de amostra venosa perférica. PCR para patógenos principais(?) Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular

61 Hemocultura Coletar antes de iniciar antimicrobiano Equipe especializada para coleta Cuidados com a pele e lúmen do cateter VPP e especificidade são altos em amostras de veia periférica VPN é alto em amostras de veia periférica ou de cateter Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular

62 Manejo – terapia empírica inicial Usar vancomicina em esquema inicial (A-II) Cobertura para gram-negativo baseada na susceptibilidade dos microorganismos locais (A-II) Cefalosporina de 4 ª geração, carbapenêmico, betalactâmico/inibidor de betalactamase associado ou não a aminoglicosídio. Cobertura para BGN multi-resistente (A-II) Neutropênico, paciente muito grave, sabidamente colonizado. Cateter femoral (A-II) BGN e Candida Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular

63 Cobertura para candidemia Nutrição parenteral total, uso prolongado de antibiótico de amplo espectro, neoplasia hematológica, transplantado de medula óssea ou órgão sólido, cateter femoral, colonização por Candida em múltiplos sítios (B-II). Equinocandina Fluconazol Em pacientes sem uso de azólicos nos últimos 3 meses e em lugares onde a incidência de C glabrata e C krusei seja muito baixa. Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – terapia empírica inicial

64 Antibioticoterapia estendida 4-6 semanas: pacientes com bacteremia/fungemia persistente por mais de 72 horas após retirada do cateter e terapia adequada. Endocardite, tromboflebite supurativa. 6-8 semanas: osteomielite Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – terapia empírica inicial

65 Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular

66

67

68 Cateter central de longa permanência deve ser removido se: Sepse grave, tromboflebite supurativa, endocardite, osteomielite. Persistência de infecção de corrente sanguínea após 72h de ATB adequada. Infecção comprovada por S. aureus, P. aeruginosa, fungo ou micobactéria. Infecção de túnel ou porta do cateter sem ICSRCI Remoção do cateter + drenagem se necessário + ATB. ATB tópico em casos leves: mupirocina, cetoconazol. Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – cateter

69 Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular

70

71 Cateter central de curta permanência deve ser removido se: S. aureus, BGN, enteococo, fungo e micobactéria. Eritema e purulência em local de inserção Na tentativa de salvar o cateter, as culturas permanecem positivas após 72 horas de ATB. ICSRCI por germes de difícil tratamento Bacillus, Micrococcus, Propionibacterium. Afastada a hipótese de contaminação (várias culturas positivas) Cateter venoso periférico Raramente relacionados a ICSRCI Removidos se sinais de flebite Imunocomprometido: gram e cultura (bactéria aeróbias, fungo, micobactéria) Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – cateter

72 Cateter trocado por fio guia Cateter retirado é possivelmente infectado. Paciente com risco aumentado de complicação mecânica durante passagem de novo cateter. Cultura de ponta de cateter retirado positiva: retirar cateter implantado por fio guia e inserir novo cateter em outro local. Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – cateter

73 Se apenas uma cultura do cateter é disponível e há suspeita clínica de ICSRCI, deve-se estabelecer tratamento para o microorganismo identificado. ATB empírico Vancomicina + cobertura para BGN Cefazolina se S. aureus OXA-S Enterococo vanco-R: daptomicina ou linezolida Remover cateter se: S. aureus, Pseudomonas sp, Candida sp. Trocar por fio guia (?) Se a ICSRCI foi adequadamente tratada sem retirada do cateter, este: deve ser trocado, mesmo que por fio guia, ou; deve receber terapia local por dias. Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – cateter para HD

74 Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – cateter para HD

75 Objetivo ICSRCI em cateteres de longa permanência sem sinais de infecção do túnel ou do sítio de saída. Sempre associada a terapia sistêmica (7-14d) Trocar solução no máximo a cada 48 horas (24h, se cateter femoral). S. aureus (50%), Candida: não respondedores. Cultura do cateter positiva + cultura periférica negativa. Pode ser oferecida apenas terapia local (10-14d). Vancomicina Solução com concentração pelo menos 1000 vezes maior que o MIC. Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – antibioticoterapia local em cateter

76 Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – antibioticoterapia local em cateter

77 Antimicrobiano Minociclina, rifampicina. Antissépticos Clorexidina, sulfadiazina de prata. Favorável Diminui colonização, bacteremia, infecções relacionadas a cateter (?). Desfavorável Reações alérgicas, resistência bacteriana. Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Manejo – uso de cateter impregnado

78 Particularidades dos patógenos S. lugdunensis deve ser tratado com S. aureus. Coagulase-negativo; endocardite. S. aureus Tratar por 4-6 semanas Terapia por curto período para cateter de longa permanência: Não diabético, não imunossuprimido, cateter retirado, sem dispositivos intravasculares protéticos, sem evidência de infecção a distância (30%), ETE sem endocardite, melhora nas 72h iniciais (importante preditor de complicações). ETE após 5-7 dias de inicio da bacteremia. Se manter cateter: TTT local e sistêmico por 4 semanas. Se trocar por guia, usar cateter impregnado. Se apenas a cultura da ponta de cateter for positiva: tratar por 5-7 dias. Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular

79 Enterococo ETE se: sinais de endocardite, bacteremia ou febre prolongada, sinais de embolia pulmonar séptica, prótese valvar ou outro dispositivo intravascular. Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular Particularidades dos patógenos

80 Enterococo ETE se: sinais de endocardite, bacteremia ou febre prolongada, sinais de embolia pulmonar séptica, prótese valvar ou outro dispositivo intravascular. Particularidades dos patógenos

81 Enterococo ETE se: sinais de endocardite, bacteremia ou febre prolongada, sinais de embolia pulmonar séptica, prótese valvar ou outro dispositivo intravascular. Particularidades dos patógenos

82 Enterococo ETE se: sinais de endocardite, bacteremia ou febre prolongada, sinais de embolia pulmonar séptica, prótese valvar ou outro dispositivo intravascular. Particularidades dos patógenos

83 Enterococo ETE se: sinais de endocardite, bacteremia ou febre prolongada, sinais de embolia pulmonar séptica, prótese valvar ou outro dispositivo intravascular. Particularidades dos patógenos


Carregar ppt "Endocardite infecciosa e infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres intravasculares Fabiano Macedo Residente do segundo ano de clínica médica."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google