DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Apresentação em tema: "DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL"— Transcrição da apresentação:

1 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Bruna B. Medeiros

2 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa Ocorrem pela interação de fatores genéticos, ambientais, microbiota intestinal e imunorregulação de mucosa

3 DOENÇA DE CROHN

4 DOENÇA DE CROHN Conceito Processo inflamatório crônico Transmural
Persistente ou recidivante Comprometendo mucosa e também parede intestinal, mesentério e os gânglios linfáticos Pode ocorrer de forma descontínua Acometendo qualquer região do TGI Acometimentos extra-intestinais Gastroenterologia essencial, Renato Dani

5 DOENÇA DE CROHN Epidemiologia Incidência está aumentando
Apresentação bimodal Maior pico dos 20 aos 40 anos Menor pico dos 60 aos 80 anos Acometimento semelhante entre os dois sexos Mais frequente em brancos FR mais importante: predisposição familiar Gastroenterologia essencial, Renato Dani

6 DOENÇA DE CROHN Fisiopatologia
Pode ser afetada qualquer área do intestino Áreas descontinuamente afetadas “lesão salteada” 1ª anormalidade é o aumento dos folículos linfóides ↓ Ulceração aftóide Progride à ulcerações profundas- pedra em calçamento Gastroenterologia essencial, Renato Dani

7 Lesões ulceradas, pseudopólipos, granulomas

8 DOENÇA DE CROHN Fisiopatologia
No início: Dor é decorrente de obstrução funcional, por espasmo e edema No decorrer: Obstrução torna-se orgânica por fibrose e estenose Comprometimento seroso pela inflamação transmural lesa terminações nervosas Gastroenterologia essencial, Renato Dani

9 DOENÇA DE CROHN Quadro Clínico Dor abdominal Sintoma mais comum
Cólica, intensa e mais presente do que na RCU Piora ao evacuar e pode acordar paciente pela noite Tendência a se localizar no quadrante inferior direito pelo maior acometimento do íleo terminal Acometimento ileocolônico tem maior risco de fistulizar Gastroenterologia essencial, Renato Dani

10 DOENÇA DE CROHN Quadro Clínico Febre 20 a 50% dos casos
Pelo processo inflamatório e pelas complicações Supuração (abscesso, fístula) Diarréia Pode acompanhar dor abdominal Moderada intensidade, geralmente intermitente Gastroenterologia essencial, Renato Dani

11 DOENÇA DE CROHN Quadro Clínico Perda de peso
Pode ser sintoma inicial da doença Várias causas Redução de alimentos, perdas proteicas para luz intestinal, aumento das necessidades alimentares não atendidas, estado de catabolismo Déficit de crescimento e retardo da maturação sexual 6 a 50% dos casos de crianças Gastroenterologia essencial, Rento dani

12 DOENÇA DE CROHN Quadro Clínico Doença perianal 15 a 40%
Pode ser a 1ª manifestação da DC Abscesso e fístula são os mais importantes Maior risco com acometimento distal da doença Chegando a 95% nos doentes com envolvimento retal Incidência aumenta com o decorrer de anos da doença

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14 DOENÇA DE CROHN Manifestações extra-intestinais
As mais frequentes correlacionam-se de com ativ. da doença Cutânea Eritema nodoso, pioderma gangrenoso Articulações Periféricas- artrites Axiais-espondilite anquilosante e sacroileíte Oculares Conjuntivite e uveíte Hepáticas Colangite esclerosante primária Doença de Crohn intestinal: manejo

15 DOENÇA DE CROHN Diagnóstico Em média 1 a 6 anos História clínica
dor abd intensa, noturna, diarréia Exame físico dor à palpação, com ou sem massas, fissura, fístula ou abscesso perianal ou lesões perianais Kotze e Kotze. Dados em curitiba

16 DOENÇA DE CROHN Diagnóstico Exames laboratoriais
Cultura e parasitológico de fezes Hemograma Fase aguda: leucocitose com desvio à esquerda, linfopenia, eosinofilia moderada ou acentuada, plaquetose. Anemia microcítica VHS/ PCR Indicativo de atividade da doença

17 DOENÇA DE CROHN Diagnóstico Exames laboratoriais Frações proteicas
Avaliam prognóstico e prenúncio da recidiva Ferro, zinco, cálcio e magnésio baixos Testes sorológicos específicos ASCA Marcador altamente específico para DC Relacionado ao comprometimento do int. delgado Frequentemente expresso em DC de início precoce- até 70%

18 DOENÇA DE CROHN Diagnóstico Exames de imagem RX simples de abdome
Para suspeita de obstrução intestinal Seriografia Espessamento de mucosa, estreitamento da luz intestinal Enema opaco Não pode ser realizado na fase aguda pelo risco de perfuração TC e U.S. Podem ser usados nas crises, presença de massas ou abscesso

19 DOENÇA DE CROHN Diagnóstico Exames de imagem RM
Pode ser usada em alérgicos à contraste e gestante Pode ser usada para se conhecer o índice de ativ. da doença

20 DOENÇA DE CROHN Diagnósticos Exames endoscópicos Enteroscopia
Sangramento do delgado com falha de outros métodos Colonoscopia Confirmar suspeita clínica e coleta de biópsia Auxilio no diagnóstico diferencial Cápsula endoscópica Informa sobre tipo de lesão, extensão Realizar trânsito intestinal previamente evitando retenção da CE em áreas de estenose

21 DOENÇA DE CROHN ÍNDICE DE ATIVIDADE DA DOENÇA DE CROHN
Número de evacuações líquidas diariamente por 7 dias X 2 Dor abdominal nenhuma=0; leve=1; moderada=2; intensa= X 5 Sensação de bem-estar bem=0; desconfortavel=1; X 7 ruim=2; péssimo=3; terrível=4 Número de complicações X 20 Uso de loperamina ou difenoxilato não=0 sim= X 30 Massa abdominal não=0 questionável= 1 certeza= X 10 Hematócrito homens 47% mulheres 42% X 6 Peso 1-peso/ peso padrão x X 1

22 DOENÇA DE CROHN Índice de atividade da doença de crohn
Remissão quando inferior à 150 Leve a moderada 150 a 219 Moderada à grave 220 a 450 Grave ou fulminante valores maiores que 450

23 DOENÇA DE CROHN Tratamento Parar de fumar Dieta
Retirada de lactose, sacarose Hipoalergênica Reduzida em fibra vegetal Casos graves: nutrição parenteral total Medicamentoso Quando iniciar?

24 DOENÇA DE CROHN Tratamento medicamentoso Corticosteróides
Induzem remissão de grade maioria dos pacientes Ineficazes na terapia de manutenção da remissão Reservado para formas moderadas à graves Particularmente envolvimento do delgado Prednisona ou Prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia Máximo 40 a 60 mg/dia Quando alcança remissão: retirada gradual Ideal é cessar seu uso

25 DOENÇA DE CROHN Tratamento medicamentoso Corticosteróides Deflazacort
Glicocorticóide: ativ antiinflamatória e imunossupressora Reduzidos efeitos diabetogênicos 6 a 7 mg equivalem à 5 mg de prednisona Na fase aguda não é tão boa quanto a prednisona Budesonida 100 vezes mais potente que cortisona 9 mg é tão eficiente quanto 40 mg de prednisona Não é indicada para manutenção

26 DOENÇA DE CROHN Tratamento medicamentoso Aminossalicilatos
Sulfasalazina Terapia de escolha para formas leves envolvendo o colon 2 a 4 g/dia até remissão a 2 g/dia para manutenção Imunomoduladores 6- mercaptopurina e Azatioprina Opções para tratamento prolongado Para dependentes de corticosteroides, refratarios à este composto ou aminossalicilatos Supressão de MO, neutropenia, plaquetopenia, pancreatite aguda Metotrexate

27 DOENÇA DE CROHN Tratamento medicamentoso Antimicrobianos
Efetivos na doença perianal Uso principal na doença dos cólons Metronidazol Efetivo na doença fistulosa perianal Ciprofloxacino Opção para adultos intolerantes ao metronidazol

28 DOENÇA DE CROHN Tratamento medicamentoso: novos agentes TNF alfa
Infliximabe 5 mg/kg IV em 2 horas Indução: 3 doses (0,2 e 6 semanas) Possibilidade de suspender corticosteroides Ação favorável no fechamento de fístulas de difícil tto Protelar ou abolir tratamento cirúrgico

29 DOENÇA DE CROHN Remissão 5 ASA Imunossupressores
Azatioprina e 6-mercaptopurina Únicas drogas que induzem remissão clínica Uso mínimo de 6 meses Imunomoduladores Infliximabe: benefício alcançado por até um ano

30 DOENÇA DE CROHN Cirurgia Evolução
70% serão submetidos a uma cirurgia no decorrer da vida Emergenciais Oclusão intestinal, perfuração com peritonite, abscessos abd Ocorrem em 20% dos casos Pacientes crônicos Instabilidade clínica, manifestações extra-intestinais de difícil controle, distúrbio de crescimento, córtico- dependência Abscessos perianais multiplos devem ser drenados Evolução

31 RETOCOLITE ULCERATIVA

32 RETOCOLITE ULCERATIVA
Conceito Doença inflamatória Etiologia desconhecida, provavelmente multifatorial Acomete preferencialmente mucosa do reto e cólon E Eventualmente acomete todo cólon 27% dos casos há superposição entre DC e RCU

33 RETOCOLITE ULCERATIVA
Epidemiologia Ocorrência mundial Incidência de 3 a 20 casos/ano para habitantes Acomete ambos sexos na mesma proporção Tendência de ocorrer mais em mulheres Distribuição Para homens pico entre anos e anos Para mulheres anos Tendência a equiparar incidência de brancos e negros

34 RETOCOLITE ULCERATIVA
Patogênese Apendicectomia Reduz possibilidade de desenvolver a doença Associada a forma clínica menos severa da doença Fator protetor ainda maior nos fumantes Fumo 2 a 6 vezes mais frequente em não-fumantes 65% desenvolvem doença ao parar de fumar Tendência a reativar doença quando não esta fumando

35 RETOCOLITE ULCERATIVA
Patogênese Fatores genéticos Fatores imunológicos Dieta Infecções

36 RETOCOLITE ULCERATIVA
Classificação Forma leve Sem alteração do estado geral, diarréia discreta, máx. 5 evacuações ao dia, períodos de acalmia Resposta favorável ao tratamento clínico Forma moderada Alterações discretas do estado geral, evacuações líquidas com sangue e pus, 5 a 10 episódios/dia, raros períodos de acalmia Capacidade laborativa geralmente diminuida

37 RETOCOLITE ULCERATIVA
Classificação Forma grave Grave comprometimento do estado geral, evacuações líquidas ou pastosas com sangue, pus, incontáveis exonerações diárias, sem períodos de acalmia Febre, dor abdominal, tenesmo acentuado, astenia, anorexia, emagrecimento, anemia, proteinopenia, desidratação Lesões endoscópicas e radiológicas são intensas e extensas Baixa resposta ao tratamento clínico Incapazes para o trabalho de maneira geral Podem surgir complicações sérias

38 RETOCOLITE ULCERATIVA
Quadro clínico Sintomas variáveis Dependem da intensidade e extensão da doença QC pode ser insidioso ou abrupto Evolução com surtos de remissão e períodos de acalmia Diarréia Inúmeras evacuações ao dia Fezes líquidas misturadas com sangue, muco e pus

39 RETOCOLITE ULCERATIVA
Quadro clínico Fase aguda Dor em cólica, febre, perda de peso, mal-estar 75% apresentam remissão completa do quadro 5 a 15% apresentarão sintomas contínuos 5 a 10% apresentarão um surto, sem sintomas nos próximos 15 anos

40 RETOCOLITE ULCERATIVA
Manifestações extra-intestinais 20% Artrite ou artralgia 10 a 20% Não produz deformidades, migratória, assimétrica Sacroileite ou espondilite anquilosante Primeira manifestação da doença Pele e mucosa 4 a 20% Aftas: acompanham atividade da doença Eritema nodoso Pioderma gangrenoso

41 RETOCOLITE ULCERATIVA
Manifestações extra-intestinais Oculares 1 a 10% Episclerite, uveíte, irite Podem preceder início dos sintomas intestinais Não tem relação com atividade da doença Hepático 15 a 50% Colangite esclerosante

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43 A: sinovite B: entesite C: episclerite
D: pioderma gangrenoso E: eritema nodoso

44 RETOCOLITE ULCERATIVA
Diagnóstico Exames laboratoriais Avaliação global do paciente Avaliar grau de atividade da doença Alterações mais frequentes Anemia ferropriva, leucocitose, plaquetose, hipoalbuminemia, aumento da VHS e PCR Hipopotassemia, hipocloremia, hiponatremia

45 RETOCOLITE ULCERATIVA
Diagnóstico Exames laboratoriais- anticorpos p- ANCA 23 a 89% positividade (47 a 66%) 4% nos indivíduos normais ASCA Uso limitado pela positividade em várias outras doenças 6 a 14%

46 RETOCOLITE ULCERATIVA
Diagnóstico Exames de imagem RX simples de abdome Deve ser sempre realizada, principalmente nas formas graves Enema opaco Permite diagnóstico e avaliar extensão da doença Não realizar nos casos graves: risco de perfuração Aspecto granuloso da mucosa, consequente ao edema

47 RETOCOLITE ULCERATIVA
Diagnóstico Exames endoscópico Retossigmoidoscopia Fundamental, pois o reto esta quase sempre acometido Realizar na primeira consulta, mesmo sem preparo Colonoscopia Geralmente não é necessária para o diagnóstico Útil para estabelecer extensão da doença, para diagnóstico diferencial e nos programas de prevenção de câncer

48 RETOCOLITE ULCERATIVA
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA VARIÁVEIS DÇA MODERADA DÇA GRAVE DÇA FULMINANTE EVACUAÇÕES/DIA < 4 >6 >10 SANGUE NAS FEZES INTERMITENTE FREQUENTE CONTÍNUO TEMPERATURA NORMAL >37,5ºC > 37,5ºC FC >90 VHS <30 >30 RX SIMPLES AR E EDEMA DILATAÇÃO HEMOGLOBINA 75% VALOR NORMAL NECESSITA TRANSFUSÃO SINAIS CLÍNICOS - SENSIBILIDADE ABD DISTENSÃO E SENSIBILIDADE

49 RETOCOLITE ULCERATIVA
Tratamento Dieta Deve ser obstipante, evitando alimentos irritativos, apimentados, frutas laxativas, carboidratos produtores de gás AINE Contra- indicados, pois pioram doença e nos pacientes em remissão induzem recidiva Antidepressivos

50 RETOCOLITE ULCERATIVA
Tratamento medicamentoso Corticosteróides Substâncias mais efetivas na fase aguda Não podem ser usados na remissão Doses equivalentes a mg de prednisona/dia Na melhora, deve ser trocada por salicilato para manutenção

51 RETOCOLITE ULCERATIVA
Tratamento medicamentoso Salicilatos Sulfasalazina Aceita no tratamento de casos leves e moderados, independente da extensão da doença 2 a 4 g em 4 tomadas para tratamento 1 a 2 g/ dia para manutenção

52 RETOCOLITE ULCERATIVA
Tratamento medicamentoso Imunomoduladores Azatioprina, 6 mercaptopurina Pode considerar sucesso ou falência da droga em 3 meses Possibilidade de recidiva após parar droga é muito grande Ciclosporina Casos fulminantes Tentar evitar evolução para tratamento cirúrgico

53 RETOCOLITE ULCERATIVA
Complicações Megacólon tóxico Exige colectomia de emergência Mortalidade alta Carcinoma de cólon Após 15 anos de doença: 5 a 8% Após 20 anos de doença: 12% Após 25 anos de doença: 25 a 30% Tumor geralmente é agressivo, com metástases na laparotomia Colonoscopia com biópsia a cada 2 anos Colectomia profilática : dça universal com + de 10 anos de duração

54 REFERÊNCIAS GASTROENTEROLOGIA ESSENCIAL,
RENATO DANI, 2006 DOENÇA DE CROHN INTESTINAL : MANEJO SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA, 2008 CONSENSO SOBRE TRATAMENTO DE DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL GRUPO DE ESTUDOS DA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL DO BRASIL, 2009